瓣膜手术的体外循环ppt课件

心脏瓣膜手术 的体外循环（ CPB） 管理 1 概 述 心脏瓣膜病占心血管手术的 30-40%； 病理改变 （狭窄或关闭不全）； 最常受累于二尖瓣 ；其次为主动脉瓣； 三尖瓣、肺动脉瓣 多为继发性改变，或先天性畸型；联合瓣膜病占 50%左右。 导致血流动力学异常； 导致心脏功能与循环功能障碍； 通过手术修复或替换病变的瓣膜， 改善心脏功能； 2 病 因 最多见于慢性风湿热所致的瓣膜病； 其次为细菌性心内膜炎、退形性变、缺血 性损伤、主动脉根部扩张、外伤、梅毒等 ； 先天性瓣膜发育畸形； 3 病理生理 -瓣膜解剖改变 l瓣膜解剖改变可导致狭窄和（或）关闭不 全。这些瓣膜结构的改变使得心脏瓣膜更 容易受到感染侵袭，并且随着病程进展进 一步加重结构损害，可能导致全身性血栓 形成及栓塞。 4 病理生理 -循环灌注不足 l 急性瓣膜病变及心脏功能不全交感神经兴奋。而长期代 偿是通过激活 RAAS和 ADH释放导致体液潴留和周围血 管收缩，同时释放的内皮素，血管收缩。 ANF可对抗上 述效应 l 慢性瓣膜病变常导致慢性交感神经系统兴奋性增高。 受 体下调节和与其激动剂结合能力下降；而 受体不受影响 。压力反射敏感性下降，释放 ANF能力降低，内皮素水 平逐渐升高。其最终结果就是外周血管收缩，血液重新 分布。外周血管阻力升高进一步加重心功能不全。 5 病理生理 -血流阻塞 l 二尖瓣病变，无论是狭窄还是返流都可导致 LAP增高， 使左心房扩大，最终导致房颤发生。 l 当 PCWP超过 18mmHg时，出现反应反应性 PHT引起 右心室后负荷增加。右心室充盈压增高或三尖瓣返流 都可引起 CVP升高，影响全身静脉系统，导致颈静脉 压力升高，肝淤血肿大，下肢水肿与肝功能不全。 l PCWP超过 1825mmHg，体液开始漏出。水肿局限于 组织间隙表现为限制性通气障碍。压力接近 25mmHg 时，开始出现肺泡水肿。 6 病理生理 -心肌张力改变 l 通常阻塞性瓣膜病变引起压力超负荷，而返流性病变引 起容量超负荷。主动脉瓣关闭不全引起两种超负荷同时 发生 l 压力超负荷使心肌细胞增粗，肌小节变长， 形成 “向心性 ”肥厚，但同时刺激心肌纤维化，最终导致舒张功能受损 。 l 容量超负荷，肌小节数量增多而心肌细胞变长，常表现 为心腔扩大。主动脉瓣关闭不全导致的心室扩大常伴有 心肌肥厚以维持心室壁张力。 l 心肌肥厚的结果是部分心肌细胞死亡并为纤维组织替代 。 7 二 尖 瓣 狭 窄 几乎是慢性风湿病的后遗症 正常二尖瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄：瓣孔直经在 50岁 者，术前做冠状动脉造影； 45 8、 风湿活动控制在 3个月以上，细菌性心内膜炎 控制在 6周以上，心衰难控制者 ,可急诊手术； 9、 发烧、女性月经期应延期手术； 10、了解各项化验指标，注意有无传染性疾病等； 11、高龄、重症心衰、再次换瓣、严重心律失常 , 合并其它重要器官功能不全等高危因素患者， 应引起充分的重视； 46 CPB 物品准备 1、根据病情、体重选择适宜的氧合器 2、主动脉瓣手术，备冠状动脉直视灌注管 3、单纯主动脉瓣手术 ,备单根右房插管 4、再次手术者，可备带气囊静脉插管 5、严重水肿、贫血病人应备用超滤装置 6、重度二尖瓣狭窄、肝大、淤血，备放血装置 8、再次手术者，备血液回收装置 47 预充与血液稀释 1、晶体液： 血液稀释 ,维持红细胞压积 24% 常选用 :乳酸钠林格氏液、林格氏液 2、胶体液： 稀释后维持胶体渗透压 15mmHg左右 常选用 : 血定安、羟乙基淀粉，血浆、白蛋白 3、库血预充： 贫血病人可适量预充库血 ,维持适当的红细胞 压积 48 4、酸碱平衡：根据术中血气，补充碳酸氢钠， 维持酸 碱平衡 5、电解质：适当补充钾、 镁、钙离子， 维 持电解质 平 衡 6、纤溶酶抑制剂： 保护血小板，抑制纤溶酶，减少渗 血 7、抗菌素： 选广谱、大剂量，预防感染 8、利尿药： 根据 CPB中尿量情况酌情处理 49 监 测 1、灌注压 2、 中心静脉压 3、泵压 4、 ACT 5、 温度监测 6、血其电解质监测 7、动、静脉血氧饱和度监测 8、心电监测 9、食道超声 50 插 管 1、选择升主动脉 上下腔静脉插管； 2、单纯主动脉瓣手术 静脉可行单根右房插管； 3、再次手术者，可行股动脉插管， 腔静脉，可用带气囊静脉插管； 4、主动脉瓣关闭不全 ,应在停跳前放好左心引 流管 ,防止心脏过度膨胀； 51 组 织 灌 注 1、并行开始应逐渐过渡到体外循环， 维持出入量平衡，避免血压大波动。 2、动脉灌注流量维持在 1.8-2.8L/m2/min， 平均动脉压维持在 50-80mmHg。 3、 持续监测静脉血氧饱和度，维持在 65以上。 52 术中低 血压的处理 l CPB早期易出现低血压过程，首先应加大灌 注 流量，查找原因，不急于使用 收缩血管药物， 避免增加外周血管阻力，影响微循环灌注。 l 若低血压持续时间较长，可适当小量使用 血管 活性药物。 53 术中 高血压的处理 l CPB的中后期，随着麻醉的变浅，体 内儿茶酚胺分泌增加，动脉压逐渐升高 90 mmHg， 应适当加深麻醉。 l 配合血管扩张药物，保障良好的组织 灌注，维持静脉血氧饱合度 65%以上。 54 1、 一般采取中度低温 ,鼻温 30-32 , 肛温 32-34 ； 2、复苏前鼻温达 32 以上 ,血温 37 有利心脏复苏； 3、 停机时鼻温达 37 ,肛温达 35 以上； 温 度 55 心 肌 保 护 1、维持良好血压 2、注意左心减压、排气 3、避免或缩短心室纤颤时间 4、良好的心脏停跳，维持心肌温度 6、防止冠状动脉气栓及异微栓塞 7、尽量缩短心肌阻断时间 8、多种灌注方法的联合使用 56 停跳液灌注 灌注途径 主动脉根部灌注 冠状动脉直接灌注 冠状静脉窦逆行灌注 57 停 跳 液 种 类 冷晶体停跳液 ( 4： 1) 氧合血冷停跳液 (35 ) 温血停跳液 58 灌 注 方 法 冷停跳液间断灌注 温冷间断灌注 温冷温间断灌注 59 心 脏 复 苏 1、鼻温达 32 、血温达 37 ； 2、血气、电解质 、 酸碱度在正常范围； 3、充分排净心腔内的气体； 4、开放后注意左心减压； 5、维持动脉灌注压在 50mmHg以上； 60 6、未自动复跳，应及时低功率电击除颤； 7、复苏后维持一段时间高灌注低负荷跳动； 8、适当使用正性肌力药物辅助心功能的恢复； 9、复苏后 10min， 补钙 1-2g， 加强心肌收缩力； 61 辅 助 循 环 1、一般为阻断的 1 4时间，心功能较差者应适当延长 2、适当使用正性 肌力药物及血管扩张药物，辅助心功能恢复； 3、心 率 缓慢，用药效果不佳，应安装心表起搏器 4、当减低流量或停机后出现左房压升高 , 血压下降、心脏胀满， 应立即恢复全流量辅助循环，查找原因，调整药物，待平稳后 ，逐渐停机； 5、若脱机困难，应及时建立长时间左心辅助； (主动脉内球囊饭 搏或离心泵左心辅助 ) 62 停止 CPB指标 1、停机前鼻温 37 ，肛温 35 以上； 2、血球压 积 24以上，高龄危重病人 应达 30左右 ; 3、心肌收缩有力，血压平稳； 4、心电图基本正常； 5、 血气、电介质、酸碱平衡； 6、调整容量逐渐停机； 63 鱼精蛋白与肝素拮抗 1、鱼精蛋白 与肝素拮抗 1 : 11.3 2、注意过敏反应 3、动脉插管在给完鱼精蛋白后再拔 4、小流量缓慢输血预防动脉插管部位血栓 5、给完鱼精蛋白后应早拔动脉管，预防血栓 64 重症瓣膜病 有以下高危因素者作为重症瓣膜病： l 1.左心室扩大（ ESD 6.0cm或 EDD 7.5cm）； l 2.严重的左心室功能不全（ EF 0.40或 FS0.25 ）； l 3. 伴有肝、肾功能不全； l 4.伴有严重的呼吸功能不全； l 5.合并心源性恶液质者。 65 术前各系统的准备 -心血管系统 1.注意休息 2.强心剂的使用 地高辛 3.利尿剂的使用 4.血管活性药物的使用 5.心律失常的治疗 66 呼 吸 系 统 l 术前进行腹式呼吸锻炼和咳嗽、咳痰训练。用呼吸训练仪或吹气球 训练多次，以提高肺活量 l 加强强心、利尿治疗 l 有慢性阻塞性疾病导致呼吸功能重度不全者，给予间断吸氧、应用 血管扩张剂和一氧化碳治疗 l 有哮喘病的患者可应用少量激素和解痉药物治疗 l 心源性的胸腔积液，少量时不予处理，中到大量时可行胸腔穿插抽 液，少量多次输血浆和蛋白。 67 其 他 系 统 1：泌尿系统 l 术前 Bun和 Cr轻度增高的患者 ( 超过正常值 50%)，手术 对肾功能不会有太多影响，注意避免应用损伤肾功能的 药物即可 l 肾功能不全的患者，术前应查明原因并对症治疗，术中 提高灌注压 ,注意肾保护 l 术后可能行腹膜或血液透析或血液过滤 68 2.消化系统 l 严重的胃肠道淤血和肝淤血而影响胃肠道功能和肝功能 ，术前注意有无消化道出血和肝功能异常。 l 有消化道出血或溃疡的患者必须控制好后才能手术。 l 肝功能轻度异常可不影响手术，而中度以上则应进行保 肝治疗，待好转后再行手术。 69 体 外 循 环 管 理 一、体外循环建好前预防严重心律失常 l 心功能较差、心脏明显增大，易产生严重的心律失常， 特别是在麻醉诱导时。 l 开胸、开心包及建立常规体外循环时尽量避免刺激心脏 。 l 当常规体外循环未建立前出现严重心率失常如室颤时， 应立即开胸心脏按摩，同时尽快建立体外循环。 70 二、常规体外循环建立时 l 重度主动脉瓣病变 ,主动脉扩张，主动脉壁较薄，在缝主 动脉插管荷包时注意不要缝穿主动脉 l 万一缝穿出血较多时，将该缝线打结止血，在其外面再 缝荷包或在其他地方缝 l 心脏太大，分离下腔时有困难，可先暂不分离下腔静脉 ，待体外循环转机心脏减压后后再分离 l 有左房血栓 ,一定要在升主动脉阻断后再插左心吸引。 71 三、心肌保护 l 重症心脏瓣膜病患者的心肌保护尤为重要 l 主动脉瓣狭窄造成左室严重肥厚，在顺行灌注后 可以采用逆行灌注的方法保证心脏得到充分保护 l 在心脏手术完成后开放升主动脉前，可采用温血 灌注的方法以避免再灌注损伤。 72 四、左房血栓的处理及左房折叠 l 对于左房血栓的处理有以下几个方面需要注意 ： 1）在建立体外循环时不要过多搬动心脏。 2）升主动脉阻断后再插左心吸引。 3）清除左房血栓时如血栓机化与左心房壁粘连 很紧，可只清除疏松的部分 4）清除左房血栓后用小纱布反复擦拭，同时用 生理盐水反复冲洗。 l 巨大左房可行左房折叠。 73 五、五、 行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣行二尖瓣置换术时，有可能应尽量保留后瓣 。这样可以保证瓣膜和左室的连接，对防止左室破。这样可以保证瓣膜和左室的连接，对防止左室破 裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。裂及术后左室功能的恢复有很重要的作用。 六、主动脉瓣置换六、主动脉瓣置换 当升主动脉狭窄后扩张当升主动脉狭窄后扩张 5厘米厘米 时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。时，应行升主动脉成形或升主动脉替换。 74 七、三尖瓣成形或置换 l 绝大多数重症心脏瓣膜病患者为三尖瓣关闭不全 ，采用成形的方法即可。 l 重度肺动脉高压、三尖瓣重度关闭不全时，应用 三尖瓣成形环。 l 三尖瓣置换术，注意在隔瓣处避免损伤传导束。 75 八 、主动脉损伤 l 当主动脉有以下情况时建议用股动脉插管 1）动脉壁囊性中层坏死。 2）升主动脉明显狭窄后扩张或有动脉瘤形成。 3）动脉壁严重钙化。 4）动脉壁有炎性反应 76 九、左室破裂 l 是二尖瓣置换术患者特有的危重并发症，一旦发生 75% 的患者死亡，而如果发生在 ICU， 那基本上是 100%死亡 。 l 左室破裂的原因大概为： l 1）小左室显露二尖瓣时过度牵拉造成二尖瓣环撕裂。 l 2）瓣膜切除过多造成瓣环损伤。 l 3）将过大的人工瓣强行放入而造成瓣环损伤。 l 4）过度牵拉和切除瓣下结构时造成左室面损伤。 l 5）手术器械的损伤。 77 l一旦出现左室破裂，必须在体外循环下进 行修补 l拆除人工瓣后，经腔内修补 l平行冠状动脉方向全层缝合 l修补时尽可能注意避免损伤冠状动脉。 78 十、难以脱离体外循环机 l 再次阻断升主动脉行停跳液灌注，或用温血停跳 液灌注一次。 l 适当延长辅助时间和加大正性肌力药物的使用。 l 主动脉内球囊反博。 l 心脏辅助。 79 十二、其他方面 l 重症心脏瓣膜病患者由于有巨大心脏，因此排气时一定 要仔细而耐心，要充分排除。 l 在心脏内的所有线头要剪短，防止溶血发生。 l 缝合房间隔切口时注意避免损伤左房及主动脉。 l 术后一定要安装临时起搏器。 l 关胸仔细避免二次开胸等。 80 伴发感染性心内膜炎 l 代偿机制来不及发挥，往往出现急性重症心功能不全， 储备功能耗竭 l 术前大剂量抗生素的使用往往造成骨髓抑制 l 交感神经系统极度兴奋，长期处于应激状态 l 术前急性反应蛋白很高，患者极度虚弱，内环境紊乱 l 长时间感染，许多患者对肝素耐药 l 伴随多脏器功能不全 81 伴发感染性心内膜