艾滋病中枢神经系统并发症ppt课件

艾滋病中枢神经系统并发症 1 概况 n 艾滋病引起神经系统病变的发生率很高， 在尸检中发现 7590的患者有神经系统损 害，临床上 60的患者有神经系统症状， 且 1020的患者为首发临床表现。 这一情 况提示，除淋巴细胞、巨噬细胞外，神经 系统也是 HIV感染的靶组织。 2 发病机理 n HIV属于逆转录病毒科慢病毒属中的人类慢 病毒组，它进入人体后，选择性的侵犯 CD4 -T淋巴细胞，导致机体细胞免疫的严重受损 ，使机体肿瘤的易感性和机会感染的发生 率也因而增加。感染 HIV的单核细胞可通过 血脑屏障进入中枢神经系统，直接损害大 脑、脊髓和周围神经。 3 HIV感染 CD4+T细胞 n 1.当 HIV进人人体后，嵌于病毒包膜上的 gp120与 CD4+T 细胞膜上 CD4受体结合， n 2. HIV又以趋化因子受体 CXCR4和 CCR5作为共受体（ coreceptor）进行识别， n 3.进人细胞后，病毒 RNA链经逆转录酶的作用在细胞内合 成反义链 DNA，然后被运送至细胞核，在核内经多聚酶作 用复制为双股 DNA，经整合酶的作用。宿主基因组整合。 整合后的环状病毒 DNA称前病毒（ provirus），此时病毒 处于潜伏状态。 n 4.经数月至数年的临床潜伏期，前病毒可被某些因子所激 活（如肿瘤坏死因子、 IL-6等）而开始不断复制，在细胞 膜上装配成新病毒并以芽生方式释放人血，释出后的病毒 再侵犯其他靶细胞病毒复制的同时可直接导致受感染 CD4+T细胞破坏、溶解。 4 HIV感染 CD4+T细胞 CD4+T细胞的消减可导致 n 淋巴因子产生减少； n CD8+T细胞的细胞毒活性下降； n 巨噬细胞溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、原虫的功能 减弱； n NK细胞功能降低； n B细胞在特异性抗原刺激下不产生正常的抗体反应，而 原因不明的激活和分化引起高丙种球蛋白血症； n 作用于骨髓中造血干细胞，影响造血细胞的分化。 5 HIV感染组织中单核巨噬细胞 n 1.存在于脑、淋巴结和肺等器官组织中的单核巨 噬细胞可有 10 -50被感染， 2.其感染过程与 CD4+T细胞存在不同之处，具体表现在： n 因巨噬细胞表达低水平 CD4,所以 IIIV一方面可 通过 gp120与 CD4结合的方式感染巨噬细胞； 可通过细胞的吞噬作用进入细胞或经 Fc受体介导 的胞饮作用而使由抗体包被的 HIV进入细胞； 6 HIV感染组织中单核巨噬细胞 n 病毒可在巨噬细胞内大量复制， n 但通常储存于胞质内，不像 D4+T细胞那样在胞 膜上大幼出芽。 n 单核巨噬细胞能抵抗 HIV的致细胞病变作用， 因而不会迅速死亡，反可成为 HIV的储存场所， 并在病毒扩散中起重要作用。 n 可携带病毒通过血脑屏障，从而引起中枢神经 系统感染。 7 神经系统并发症类型 n 一、 HIV直接引起的神经系统损害 二、 中枢神经系统的机会性感染 n n 三、 中枢神经系统肿瘤 四、 脑卒中 8 HIV直接引起的神经系统损害 n 急性脑病、脑膜脑炎。 n 亚急性脑炎，又称亚急性 HIV脑病和艾 滋病痴呆征，最常见。 n 脊髓病。 n 周围神经病。 9 中枢神经系统的机会性感染 n 中枢神经系统病毒感染。如巨细胞病毒亚急性 脑炎，单纯疱疹病毒脑炎，进行性多灶性脑白质 病变（ PML）系感染 JC病毒引起。 n 中枢神经系统霉菌感染。约占艾滋病患者的 10 。 n 中枢神经系统结核及非典型鸟分支杆菌感染。 n （四）此外，临床上弓形虫脑病也比较常见 , 多数 患者发生弓形体性脑炎。 10 中枢神经系统肿瘤 n 常见的为淋巴瘤， n 分为原发性中枢神经系统淋巴瘤 n 及全身淋巴瘤的脑转移两种。 11 脑卒中 n 较少见。缺血性卒中为脑栓塞及脑肉芽肿 性血管炎引起的血管闭塞；脑出血一般仅 见于尸检时。 12 临床表现 n 急性脑病、脑膜脑炎 n 临床上较少见， n 主要表现为发热、肌肉与关节疼痛、咽痛、纳差、全身淋 巴结肿大，即早期的非特异性病毒血症。 n 与此同时或稍后，有的患者可以出现失眠、焦虑、抑郁、 妄想等精神障碍，常有癫痫发作，还可出现嗜睡和一过性 昏迷。 n 脑脊液呈非特异性炎改变， CT扫描正常。 n 可在数周内恢复，但脑组织感染仍持续进展。 13 临床表现 n 亚急性脑炎 n 亚急性脑炎是 AIDS的主要中枢神经系统病变 n 约有 30的 AIDS尸检病例可检出此病变。 n 病变主要累及大脑和小脑的白质，以及深部皮质 。 n 在程度不等的脱髓鞘病灶中可见巨噬细胞浸润， 多核巨细胞形成 n 在某些多核巨细胞胞浆中可检出 HIV病毒颗粒或病 毒蛋白（如 P24）。 14 AIDS亚 急性 脑 炎 图示病灶内形成的不 典型多核巨细胞 15 临床表现 n 淋巴细胞浸润程度较轻，主要在血管周围 ，且多为 CD8+T细胞。 n 此外还可有反应性星形胶质细胞增生，神 经元也有一定程度的缺失。 n 临床上可出现进行性精神和行为异常，精 神淡漠，共济失调，震颤，终致出现 AIDS 痴呆综合征。 16 临床表现 n 主要症状为倦怠、精神活动减退、意识模糊、大 小便失禁，最终发展成为严重痴呆，然而痴呆的 确切发病机制尚待阐明。 n 神经系统局灶体征较少见， n CT扫描见脑室扩大、脑沟增宽、脑白质低密影 n 脑脊液正常或淋巴细胞、蛋白稍高。 17 临床表现 n 空泡性脊髓病（ vacuolar myelopathy）可与亚急 性脑炎同时存在 n 病变主要累及脊髓后索和侧索。 n 可见局部髓鞘肿胀，出现空泡、脱髓鞘伴巨噬细 胞浸润和反应性星形胶质细胞增生。偶见多核巨 细胞。 n 患者可呈现进行性下肢瘫痪，感觉性共济失调和 大小便失禁。 n 约有 20 30的 AIDS尸检病例可检出此病变。 18 临床表现 n 周围神经病 多与艾滋病的中枢神经系统损害合 并存在。 n 周围神经病变病变主要表现为脱髓鞘，严重时可 伴有轴索的破坏，导致感觉和（或）运动障碍。 n 临床表现可为自限性 Guillian-Barre综合征，颅神 经或周围神经炎；如累及背根神经节，可引起共 济失调。 n 约有 90处于潜伏期的 HIV感染者可以周围神经 损害为其唯一表现。 19 中枢神经系统的常见机会感染 n 巨细胞病毒亚急性脑炎较常见， n 可因视网膜炎导致失明， n 临床表现其次为倦怠、退缩、大小便失禁、意识 模糊和痴呆等。 n 单纯疱疹病毒脑炎的主要临床表现为发热、头痛 、失语、瘫痪、癫痫发作及精神障碍等。 n 以上两种脑炎均需要脑活检、电镜检查及病毒分 离确诊。 20 治疗 n （ 1）更昔洛韦 5mg/kg/日，分为 2次静滴， 2-3 周后改为 5mg/kg/日，每日 1次，静滴，终身维持 。可引起白细胞减少，血小板减少和肾功能不全 。病情危重或单一药物治疗无效时可联用膦甲酸 钠 90mg/kg 静滴，每日 2次。若为视网膜炎亦可 球后注射更昔洛韦。 （ 2）膦甲酸钠 90mg/kg 静滴，每日 2次 ，应用 2 -3周后改为长期 90mg/kg 静滴，每日 1次，可导 致肾功能不全，恶心及电解质紊乱，若肌酐清除 率异常，则需调整剂量。 21 n 3预防 n 对于 CD4+T淋巴细胞计数 100/mm3且持续 6月以上时可以考虑停止预防给 药。 22 中枢神经系统的常见机会感染 n 进行性多灶性脑白质病变（ PML）系感染 JC病毒 引起。 n 大约的晚期患者罹患此病。 n 临床表现为识别障碍、偏瘫、偏盲、失语、运动 性共济失调等，最后严重精神衰退。 n 如果患者定位体征不明显，临床上很难与痴呆病 相鉴别。 n 脑活检在少突胶质细胞中可见核内包涵体。脑脊 液中 PCR方法检测 JC病毒的 DNA有助于该病的诊 断。 23 中枢神经系统的常见机会感染 n 中枢神经系统霉菌感染。 n 约占艾滋病患者的 10。 n 病原以新型隐球菌多见，其次为白色念珠菌。 n 临床主要表现为发热、头痛、 呕吐、 视 力模糊、 癫痫发作及意识障碍 和 脑 膜刺激症 等。 n 隐 球菌 脑 膜炎的 诊 断通 过脑 脊液涂片墨汁染色 检 出 隐 球菌或培养 发现隐 球菌生 长 确 诊 。 n 24 治疗 n 1）降颅压治疗：首选甘露醇，重症者可行侧脑室外引流 。 n 2）抗真菌治疗： n 首选两性霉素 B，先从每天 1mg，加入 5%的葡萄糖水中 500ml缓慢静点（不宜用生理盐水，需避光），滴注时间 不少于 6-8小时。 n 第二天和第三天各为 2 mg和 5 mg， n 若无反应第四天可以增量至 10mg。 n 若无严重反应，则以后按 5mg/日增加，一般达 30-40 mg （最高剂量 50mg/日）。 n 疗程需要 3个月以上，两性霉素 B的总剂量为 2-4g。两性霉 素 B不良反应较大，需严密观察 。 25 治疗 n 二性霉素 B与 5-氟胞嘧啶（ 5FC）合用具有协同作 用。 n 5FC为 100mg/kg/日（ 1.5g-2.0g， 3/日）， n 二者共同使用至少 8-12周。 n 二性霉素 B也可与氟康唑联合使用，用法为氟康唑 200mg/日，口服或静滴，疗程 8-12周。 n 3）必要时可由脑室引流管注射两性霉素 B 0.5- 1mg/次，隔日一次。 n 4）病情稳定后可改用氟康唑维持， 200mg/次， 1 次 /日，长期维持，以预防复发。 26 中枢神经系统的常见机会感染 n 弓形体病是由细小的