癌痛急性疼痛和慢性非癌痛的治疗ppt课件

癌痛、急性疼痛和重度慢性 疼痛的规范化治疗 1 疼痛的定义 WHO(1979)和 IASP(国际疼痛研究协会 )(1986)定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和 情感体验 l James Campbell(美国疼痛学会主席 )(1995)列为： 第五大生命体征 l 亚太地区疼痛论坛 (2001)提出： 消除疼痛是患者的基本权利 l 10届 IASP(2002)专家达成共识： 慢性疼痛是一种疾病2 生命体征 l 血压 l 体温 l 呼吸 l 脉搏 l疼痛 3 定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快 感觉和情感体验。 疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地 根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论 断。 对患者而言，疼痛一方面是机体面临刺激或疾病， 另一方面是影响生活质量的重要因素之一。 对医生而言，疼痛既是机体对创伤、疾病的反应， 也是疾病的症状。 4 慢性疼痛是一种疾病 l 疼痛感 （痛苦的感觉体验） l 疼痛的慢性化发展过程 （长期的疼痛刺激） 可以形成疼 痛记忆 （引起中枢神经系统发生病理性重构） ，造成对患 者的伤害 （疼痛的进展和愈加难以控制） l 常伴有生理 （影响睡眠、减少躯体活动） 、心理 （焦虑、 抑郁） 和社会功能改变 （无法工作和参加社交活动） l 需要及早给予治疗 （至少可以延缓疼痛的发展过程） l 尊重人权，体现医者仁心 急性疼痛常伴有代谢 （消化不良） 、内分泌 （血糖升高） 甚 至免疫改变 （易患感冒，口腔溃疡） 5 疼痛的分类（一） 依病理学特征 l 伤害感受性疼痛 l 神经病理性疼痛 l 混合性 6 疼痛的分类（一） l 伤害感受性疼痛 完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应， 疼痛的感知与组织损伤有关。如外伤等。 l 神经病理性疼痛 指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生 异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射 到神经起源部位。如带状疱疹、反射性交感神经营 养不良等。 l 混合性疼痛：截肢后的幻肢痛。 7 疼痛的分类（二） 依持续时间、性质 l 急性疼痛 短期存在（少于 2个月），通常 发生于伤害性刺激之后的疼痛。 l 慢性疼痛 无明显组织损伤，但持续 3个月 的疼痛。 医学界定义 ： 导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害 (丧失社会交往和工作能力 )， 并严重影响其生活质量 ，可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持 续存在 。 8 疼痛的分类（二） 9 疼痛的分类（二） 慢性非癌痛与慢性癌痛 慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀 灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间 有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长 期毒性。 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降 低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的 生活质量。 10 疼痛的分类（三） 其他疼痛分类 l 反射性疼痛 反射性交感神经营养不良 l 心因性疼痛 头痛 l 躯体性疼痛 腰腿痛、关节痛 l 内脏疼痛 胆绞痛 l 传入神经阻滞痛 幻肢痛 l 特发性疼痛 中年女性，抑郁失眠，过度劳累 。 11 疼痛的诊断 主要是病史 疼痛部位及范围： 可以在人体解剖示意图上标明。有无放射性 疼痛。躯体疼痛容易定位，内脏器官疼痛不易定位。 疼痛发作时间及频率： 白天或夜间；持续性或间歇性；波动 性或静止性； 疼痛性质： 仔细询问疼痛的性质特征很重要。可区分神经病理 性疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛。 疼痛程度： 准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。推荐使用数 字分级法（ NRS）。 疼痛病程： 长与短。 12 疼痛的诊断 l 疼痛发作相关因素： 评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关 因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素， 如全身不适，失眠，焦虑，抑郁等。使疼痛减轻的因素：睡眠 改善，精神放松，改善情绪等。 l 疼痛对生活质量的影响： 包括对生理、心理、精神、社会 活动和交往等方面的影响。疼痛对生活质量最常见的影响是睡 眠异常和抑郁。睡眠异常可以表现为睡眠时间缩短、入睡困难 、易醒、早醒等一种或多种情况。抑郁患者一般不愿意报告自 己的抑郁症状。如果出现严重抑郁时，应该接受抗抑郁药和心 理学专科治疗。 l 疼痛的治疗史： 详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛 用药的种类，剂型，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及 不良反应等。13 疼痛的诊断 l 体检 颅神经，植物神经，躯体神经 l 实验室检查 血常规，电解质，血沉 l 影像学检查 X线， CT， MRI， 超声波 14 临床常用疼痛评估方法 疼痛是患者的一种主观感受，主要依靠患者的 主观描述。没有客观的医疗仪器评估。 目前临床常用的评估方法： l 数字分级法（ NRS） （ 国际上比较通用） l 程度分级法（ VRS） l 视觉模拟法（ VAS） 但仍然含有主观的成分，或者说不准确。 15 数字分级法 0：无痛 1-3：轻度疼痛 4-6：中度疼痛 7-10：重度疼痛 16 程度分级法 l 0级 ： 无疼痛 l I 级 ( 轻度 ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰 l II 级 ( 中度 ) ： 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 l III 级 ( 重度 ) ： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴 自主神经紊乱或被动体位 17 视觉模拟法 (VAS划线法 ) 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端 代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上 最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评 估者根据患者划 的位置估计患者的疼痛程 度 18 疼痛强度评分 (Wong-Baker脸 ) 适用于 3岁及以上人群 19 疼痛治疗的基本原则和常用方法 20 规范化疼痛处理 （ good pain management, GPM） 近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强 调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减 少疼痛处理过程中可能出现的并发症。 21 疼痛的规范化处理原则 l 明确治疗目的 l 疼痛的诊断和评估 l 制定治疗计划和目标 l 采取有效的治疗 l 药物治疗的基本原则 22 疼痛的规范化处理原则 （一）明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。 其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会 关系等的维护和改善 。 （比如，一个骨关节病的病人，通过治疗，疼痛减轻。可以活动肢体 ，可以散步，可以参加社交娱乐活动，精神状态改善。可以工作，有 收入，经济上独立，有尊严。家庭地位提高。） 23 疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估 掌握正确的评估方法 ： 科学的评估是规范化处理的第一步 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影 响 ： 睡眠异常，焦虑抑郁，无法工作和参加社交活动 既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结 论以及手术和药物治疗史 药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他 情 况 ： 详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛用药的种类，剂型 ，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不良反应等。 有目的地进行体格检查 ： 如癌症发生骨转移时对骨骼系统进行影 像学检查，如 X线， MRI， 放射性核素扫描等。 疼痛程度评估 ： 准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。让患者 自我评估疼痛程度。24 疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估 定期再评价 再评价的时间间隔依不同诊断，不同疼痛强度 、不同治疗计划而不同。 一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进 行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如 主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、 情绪的改善 ) ，患者的依从性 。 25 疼痛的规范化处理原则 （三） 制定治疗计划和目标 规范化疼痛处理的 目标 ： 有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反 应 ，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 ，全面提高患者的生活质量 26 疼痛的规范化处理原则 （三） 制定治疗计划和目标 l 规范化治疗的关键 ： 遵循用药和治疗原则。 控制疼痛的标准： 数字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 24 小时内突发性疼痛次数 3 次 24 小时内需要解救药的次数 3 次 l 国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活 动时无痛作为疼痛控制标准。 27 疼痛的规范化处理原则 （三） 制定治疗计划和目标 l 治疗计划的制定需要考虑疼痛强度 、 疼痛类 型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患 者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 l 要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控 制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。 决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外 ，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精 神问题的识别与处理。 28 疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗 包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛 l 一般应以药物治疗为主 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚（扑热 息痛、泰诺）、非甾体类抗炎药（美洛昔康、西乐 保）和阿片类药物（可待因、吗啡） l 非药物治疗 神经阻滞疗法、物理疗法、外科手术疗法、神经 刺激疗法 29 疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗 l 对于中、重度慢性非癌痛患者，可以采用常用镇痛 方法（药物治疗和非药物治疗）。无效时可采用阿 片类药物。 l 对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可 以参考 强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南 。 l 辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨 基酸受体的药物、作用于 2 肾上腺素能受体的 药物以及作用于 NMDA 受体的药物。 l 对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。 30 WTO癌痛三阶梯止痛治疗原则 l 第一阶梯：轻度疼痛 非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） l 第二阶梯：中度疼痛 弱阿片类药物（以可待因为代表），可合用非甾体 类抗炎药 l 第三阶梯：重度疼痛 强阿片类药物（以吗啡为代表），可合用非甾体类 抗炎药 31 疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗 l 非药物疗法 可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用 。神经阻滞疗法 包括化学性阻滞和物理性阻滞。 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经、交感神经等的传导功能 ，达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。 特点： 效果可靠； 可以帮助诊断； 治疗范围及时效 可选择性强； 简单 不良反应少 操作技巧重要。 适应症：非常广泛。治疗各种急慢性疼痛。 禁忌症：阻滞部位有感染、炎症，全身重症感染；有出血 倾向；局麻药过敏。 32 疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗 l 非药物疗法 物理疗法： 日光疗法，微波电疗法。 射频微创疗法： 是一种物理性神经阻滞疗法。可以高选择 性破坏神经干、神经节、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性 ，阻断神经的传导。 外科手术疗法： 外周神经切断术、交感神经切断术。 神经刺激疗法： 经皮神经电刺激疗法（针刺麻醉）等 。 l 药物疗法与非药物疗法宜结合使用 33 疼痛的规范化处理原则 （五 ） 药物治疗的基本原则 1、 选择适当的镇痛药物和剂量 ： 基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相 互作用而定。对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。轻度疼 痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。 2、 选择给药途径 ： 首选口服给药或芬太尼透皮贴剂 舌下含化或经直肠给药 肌肉或静脉注射 椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3、 制定适当的给药间期 ： 不仅可以提高药物的阵痛效果，还可以减少不良反应。治 疗持续性疼痛，定时给药非常重要。各种控释片给药后 1小时 起作用， 2-3小时达高峰，持续 12小时。静脉给药 5分钟内起效 ，持续 1-2小时。芬太尼透皮贴剂给药后 6-12小时出现，持续 72小时。34 疼痛的规范化处理原则 （五） 药物治疗的基本原则 4、 调整药物剂量 ： 在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。药物剂量不足 时，可适当增加剂量。增加幅度为原用药剂量的 25%-50%。疼 痛减轻时，进行渐进性药物剂量下调，一般每天可以减少 25%- 50%。出现严重不良反应时，应首先停药 1-2次，再将剂量减少 50%-70%，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。 5、 镇痛药物的不良反应及处理 ： 长期使用阿片类药物可出现不良反应。便秘可选用麻仁丸 等中药软化和促进排便。呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐。 呼吸抑制可用拮抗剂纳洛酮，同时给与生命支持。 35 疼痛的规范化处理原则 （五） 药物治疗的基本原则 l 6、 辅助治疗 ： 可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻 镇痛药的不良反应。 NSAIDs 骨转移，软组织浸润，关节炎，筋膜炎，术后痛等 。 糖皮质激素 急性神经压迫，颅内压增高。 三环类抗抑郁药 治疗神经痛，改善抑郁和失眠 降钙素 骨转移疼痛。 36 疼痛治疗的常用方法 l 药物治疗 l 平衡镇痛与多模式互补镇痛 l 神经阻滞疗法 l 患者自控镇痛 l 其它 37 疼痛治疗的常用方法 （一）药物治疗 l 药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也 是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛 的治疗方法 l 根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、 肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给 药途径 38 疼痛治疗的常用方法 （一）药物治疗 常用药物 l 麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药） ：是治疗疼痛的主要药物； 常用药有吗啡、芬太尼等 l 非甾体类抗炎药（ NSAIDs） ： 具有解热镇痛和抗炎作用 ；中 等程度镇痛作用 ；长期应用无耐受性和成瘾性 l 抗抑郁药： 除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各种 慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化 酶抑制药 l 镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 l 糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 l 其他药物（曲马多、氯氨酮、可乐定等） 39 疼痛治疗的常用方法 （二）平衡镇痛与多模式互补镇痛 l 通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到 充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不 良反应减少 l 可以在外周水平、脊髓水平和大脑皮质水平 用药 l 联合镇痛方法 ：联用针对病因的药物 40 疼痛治疗的常用方法 （三）神经阻滞疗法 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经 节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼 痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的 41 疼痛治疗的常用方法 （三）神经阻滞疗法 神经阻滞疗法的特点 l 镇痛效果确实可靠 l 对疾病的诊断具有重要的意义 l 治疗范围及时效可选择性强 l 不需要特殊的器材、装置 l 不良反应小 l 疗效和操作技巧关系密切 42 疼痛治疗的常用方法 （四） 患者自控镇痛（ PCA） l 患者自控镇痛 （ Patient-controlled analgesia,PCA） 是一种全新的治疗方法。 l 患者感觉疼痛时可以通过计算机控制的微量泵主动 向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则 的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担 。 l PCA 改变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛 药物，顺利地解除疼痛，有利于消除患者的焦虑与 抑郁心情，改善患者的抗病情绪，减轻其痛苦感觉 。 l 应用 PCA可以维持血药浓度持续接近最低有效血药浓 度，在临床上表现为满意的镇痛而不会出现过量 中毒。 43 疼痛治疗的常用方法 （四） 患者自控镇痛（ PCA） PCA 的临床分类 l 静脉 PCA(PCIA) l 硬膜外 PCA(PCEA) l 皮下 PCA(PCSA) l 外周神经阻滞 PCA(PCNA) 其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用 44 疼痛治疗的常用方法 （四） 患者自控镇痛（ PCA） 临床应用范围 l 各种术后疼痛 l 各种癌痛患者 l 分娩痛和产后痛 ( 包括正常分娩和剖宫产 ) l 某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病 及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等 l 某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋 关节病变的疼痛等 l 某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等 l 某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭 窄等 l 某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 l 某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等 l 小儿疼痛 45 疼痛治疗的常用方法 （四） 患者自控镇痛（ PCA） 主要优点： l 给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效 镇痛浓度 l 真正做到及时、迅速 l 基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异，有利于 患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效 果 l 降低了术后镇痛并发症的发生率 l 有利于维持机体生理功能稳定 l 有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进 早日康复 l 能显著减少护士的工作量46 疼痛治疗的常用方法 （五）其他 l 物理疗法 日光疗法、气候疗法、海水浴疗法、电疗法、电离空 气疗法、微波电疗法 l 射频微创疗法 利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根， 使其蛋白凝固变性，阻断神经冲动传导 l 手术疗法 主要用于顽固性癌痛和非手术治疗无效的疼痛。要求 只切断痛觉纤维，不损伤运动纤维，对周围正常组织无侵袭，术后疼 痛不复发 l 中药及针灸 中药内服和中药外治。针灸可以治疗各种的疼 痛 l 电刺激疗法 经皮神经电刺激疗法、经皮穴位电刺激疗法、 硬膜外间隙电刺激疗法 47 癌 痛 治 疗 48 癌痛治疗 l 癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、 癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常 为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状 l 晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 80 ，其中 1 3 的患者为重度疼 痛 49 癌痛药物治疗的基本原则 1986年 WHO 癌症疼痛治疗 提出癌症疼痛药物治疗的 5项 基本原则： l 无创途径给药 口服用药：具有无创、方便、安全、经济的优点 ；芬太尼透皮贴剂；直肠栓剂 l 按时给药 应有规律地按规定间隔给予 l 按阶梯给药 三阶梯给药 l 个体化给药 找出能使疼痛得到缓解并无明显不良反应的用药剂 量。应从小剂量开始 l 注意个体细节 要注意监护，密切观察疼痛缓解程度，提高 止痛治疗效果 50 癌症三阶梯止痛治疗原则 一、轻度 非甾体类抗炎药，如阿司匹林 二、中度 弱阿片类，如可待因。可合用非甾体类 抗炎药 三、重度 强阿片类，如吗啡。可合用非甾体类抗 炎药 51 癌痛的分类及处理 52 影响癌痛治疗的障碍因素 l 医务人员方面： 对癌症疼痛及镇痛治疗工作不够重视；对癌 症疼痛评估不足；相关药物知识不足，如认为非阿片类药物更 安全、阿片类药物仅限制性用于癌痛难忍的终末期癌症患者； 对阿片类药物的不良反应过度恐惧；担心成瘾和滥用等。 l 药品的供应和管理： 品种还不能充分满足临床需要；获取 不够方便；费用较高，不能承受；部分药物为非医保范围；管 理部门人员担心滥用等。 l 患者及家属因素： 如担心过早使用阿片类药物，今后疼痛 加重可能无法控制。 53 癌痛的评估原则 l 相信患者的主诉： 主要依靠患者的主诉；鼓励患 者讲述疼痛的感受和相关病史；鼓励患者参与疼痛 的评估。 l 全面评估疼痛： 了解癌症疼痛病史、疼痛性质、 疼痛程度、疼痛对生活质量的影响、镇痛治疗史、 体检及相关检查。 l 动态评估疼痛： 评估疼痛的发作、治疗效果及转 归。有利于监测疼痛病情变化、镇痛治疗效果、不 良反应，有利于调整镇痛药的用药剂量，以获得理 想镇痛效果。 54 癌痛的评估方法 l 疼痛病史要全面： 疼痛部位及范围 ； 疼痛性 质 ； 疼痛程度 ； 疼痛发作时间及频率 ； 疼痛发作相关因素 ； 疼痛对生活质量的影 响 ； 疼痛治疗史 l 肿瘤病史 l 既往史及个人史 l 必要的体检 l 影像学检查包括 X 线、放射性核素骨扫描、核磁共 振骨扫描等 l 诊断性治疗 55 癌痛治疗的目的 l 持续、有效地消除或减轻疼痛 l 降低药物的不良反应 l 将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 l 最大限度地提高生活质量 56 癌痛的治疗方法 l 病因治疗： 针对引起癌痛的病因（即癌症本身、合并症）进行治 疗，如手术治疗（根治性手术或姑息性手术）、放射治疗（姑息性放 疗）、化疗等。对于其他病因如合并感染进行控制也可以缓解疼痛。 l 镇痛药物治疗 主要治疗方法 l 非药物治疗： 心理治疗包括心理情感支持、认知治疗、行为治疗 、暗示、催眠疗法等。物理治疗包括按摩、热夫、冷敷、针灸等。 l 神经阻滞疗法和神经外科治疗： 用于镇痛药难以奏效或 无法耐受不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者 ，可考虑选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神 经阻断术。 57 癌痛的药物镇痛治疗 主要方法 58 癌痛的药物镇痛治疗 5项基本原则 l 首选无创途径给药：口服用药、透皮贴剂、直肠栓 剂，皮下或静脉输注； l 按时给药：有规律地按规定间隔给予 l 按阶梯给药：三阶梯镇痛用药 l 个体化给药：从小剂量开始，逐步增加，无明显不 良反应 l 注意个体细节：密切监护、观察，及时采取必要措 施 59 药物选择和用药方法 l NSAIDs ： 基础药物；对轻度疼痛尤其是骨及软组织 疼痛效果肯定；合并用药增加阿片类药物作用；无 耐药性及依赖性，但有封顶效应 l 阿片类镇痛药 ：药物种类、可选剂型多 ；根据患 者疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂 量滴定，尽快达到无痛 l 辅助用药 ：指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可 用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止 痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改 善临床症状 60 药物选择和用药方法 （一） NSAIDs 61 药物选择和用药方法 （二）阿片类镇痛药 l 给药途径： 无创为主，口服、透皮贴剂等，也可 采用皮下注射， PCA l 初始剂量滴定 ： 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 l 吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) l 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定 62 药物选择和用药方法 （二）阿片类镇痛药 应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时， 使用解救剂量的短效阿片类药物 解救剂量：每小时可使用 10 20 的 24 小时口服量 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮 0.4mg溶于生理盐水 10ml中，每 2分 钟静脉推注 0.5ml， 或将纳洛酮 0.8mg加入生 理盐水 250ml中静脉点滴 63 药物选择和用药方法 （二）阿片类镇痛药 阿片类药物临床应用注意事项： 中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量 应用时重视对药物不良反应的预防 疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数 接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍 控释片不可碾碎应用 有疼痛强度及剂量滴定的记录 64 药物选择和用药方法 (三 )辅助用药 l 皮质类固醇 症状改善后即用最低有效剂 量 l 抗惊厥药 卡马西平、苯妥英、丙戊酸、 氯硝安定、加巴喷丁 l 抗抑郁药 三环类（阿米替林） l NMDA受体拮抗剂（ N-甲基 -D-天门冬氨酸） 氯胺酮 l 可乐定（ 2 肾上腺素激动剂） 尤其适用 于神经病理性疼痛 65 骨转移疼痛的治疗 l 骨骼是癌症转移常见部位 :乳腺癌、肺癌、肾癌等 l 癌症疼痛的最常见原因： 可以存在于较长的自然生存时间内 l 阿片类镇痛药物配合放射治疗及其他药物治疗有可 能获得较好的止痛效果，还可能降低病理性骨折等 并发症的危险。 阿片类 +放疗 +非甾体类 +双磷酸盐类（减少 骨吸收） l 姑息性放射治疗可有效控制疼痛，并可降低病理性 骨折发生，显效需要一定时间。 大多数骨转移患者都可 以耐受局部姑息性放疗 l 固定术用于已经发生病理性骨折 66 癌症患者急性疼痛处理 l 并非都是癌症恶化导致：骨折、便秘、治疗 不良反应、深静脉血栓、感染等 l 分清原因，针对性处理 l 如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选 l 反复评估，调整止痛方案 l 理疗和心理治疗 l 必要时有创止痛 67 治疗伴随或突发性疼痛的处理 全身用镇痛药是主要方法 l 使用速效阿片类 l 需要频繁单次给吗啡治疗突发疼痛者提示需要增加 基础阿片量 l 快速滴定时可以皮下注射 l 极度疼痛可以用 PCA l 非甾体类抗炎药可以减少阿片类用量 l 三环类抗抑郁药可治疗神经病理性疼痛，有较好利 用价值 68 急性疼痛的治疗 69 急性疼痛治疗的意义 急性疼痛不仅造成患者痛苦，而且可以 带来严重的心理生理损害，增加并发症的发 生率，延长恢复时间，增加致残率和死亡率 ，间接导致增加医疗费用 70 急性疼痛的类型 l 根据疼痛类型可分为：躯体痛，内脏痛，神 经病理性疼痛。 l 临床上常见：手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛 、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞 痛、肾绞痛等 71 急性疼痛的治疗原则 l 对患者的教育和心理指导 l 个体化镇痛 l 加强随访和评估 l 宜尽早进行 l 提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛 l 及时发现和区分神经病理性疼痛 l 了解疼痛治疗的目标 l 规范记录 72 患者自控镇痛（ PCA） 给药途径： 皮下、静脉、神经丛给药、椎管内给药（硬膜 外腔患者自控镇痛简称 PCEA） 等 73 患者自控镇痛（ PCA） 优点： l 自己可以控制疼痛，减少恐惧和焦虑 l 容易适应个体差异 l 不良反应小 l 镇痛效果好 l 药物总量较少 74 多模式镇痛 l 多模式镇痛是采用多种药物，不同给药途径 给药镇痛 l 多模式镇痛的优点：不良反应小，镇痛效果 好，减少单种药物总量，可促进术后恢复等 75 急性疼痛的治疗药物 l 对乙酰氨基酚 l 非甾体类抗炎药 l 局部麻醉药 l NMDA受体拮抗剂 l 阿片类药物 76 慢性非癌痛的治疗 77 慢性非癌痛的治疗 l 慢性非癌痛通常是指非恶性肿瘤引起的、持 续超过 3个月的疼痛 l 尚未有一致公认可行的疼痛治疗指南 l 阿片类药物治疗非癌性疼痛存在误区 78 慢性非癌痛的治疗 慢性非癌痛的治疗目的： l 缓解疼痛 l 改善生理功能 l 提高生活质量 79 慢性非癌痛的治疗 基本原则 癌痛治疗三阶梯治疗方法是镇痛药物种类和剂量选择的规范 ，是慢性非癌痛治疗的重要参考 常用方法： 药物治疗： 第一步 非阿片类药物 第二步 弱阿片类药物 第三步 强阿片类药物 辅助用药 三环类抗抑郁药、抗惊厥药、局麻药 非药物性治疗 理疗 针灸、热疗； 精神治疗 精神放松、认知行为治疗、催眠。 80 腰背痛的治疗 l 腰背痛是除头痛外最常见的疼痛问题 l 腰背痛是指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下 肢痛的总称 l 70%80%的人一生中经历一次以上的腰背痛 的困扰， 30%患有腰背痛 l 腰背痛导致运动受限 加重疼痛，恶性循 环 81 腰背痛的治疗 腰背痛的分类： 病因复杂、表现多样、无统一分类 l 原因：与肌肉、韧带、骨关节病变有关，如 退行性改变、外伤、炎症、肿瘤等 l 类型： 非根性疼痛 非特异性 根性疼痛 周围神经受压 牵涉痛 内脏疾病 82 腰背痛的治疗 l 诊断 病史 疼痛特征分析：包括疼痛部位、疼痛放射 性、疼痛强度、疼痛时间特点、疼痛相关影 响因素等 l 临床检查：脊柱望诊、触诊、叩诊和按压、 脊柱功能检查、神经检查等 l 影像学检查： X线、 CT、 MRI和骨密度检查 83 腰背痛的治疗 非药物治疗 l 热疗 l 冷敷 l 超声波治疗 l 电刺激 药物治疗 神经阻滞： 椎旁、骶管、硬 膜外、关节腔、痛点 手术治疗 l 针灸 l 按摩 l 腰背肌锻炼 84 腰背痛的治疗 药物治疗原则 l 镇痛药的使用指征是疼痛的强度 l 根据三阶梯选择药物 l 复合用药，辅助用药 l 同时使用非药物疗法 85 腰背痛的治疗 药物治疗建议 疼痛 1周 非甾体类抗炎药（ 美洛昔康、塞来昔布 ）、 氟西汀、局麻药、可的松类 疼痛 1周 3个月 氟西汀、非甾体类抗炎药、阿片类 、局麻药 疼痛 3个月 氟西汀、阿片类、抗抑郁药、局麻药 、非甾体类抗炎药 86 骨关节痛的治疗 三大原因： l 骨关节炎 l 类风湿性关节炎 l 痛风 87 骨关节痛的治疗 关节炎全身治疗的目的： l 减轻疼痛和关节僵硬 l 增加关节活动范围 l 控制炎症 l 尽可能恢复关节功能 l 预防和纠正畸形 l 减缓疾病进展 l 提高生活质量 88 骨关节痛的治疗 l 对乙酰氨基酚 中至重度关节炎疼痛 l COX-2非甾体类抗炎药 骨关节炎、类风湿关 节炎 l 阿片类 上述药物疗效 较差时使用 l