HELLP综合征ppt课件VIP

HELLP综合征 1 患者万小莉，女， 34岁，诊断： HELLP综合征 剖宫产术后 因 “剖腹产术后 1天，出血肉眼血尿半天。 ”于 2012年 5月 13日，急诊拟 “HELLP”，收入院。 产妇为剖宫产术后起病；孕妇第二胎。末次月经 2011年 8月，预产期 2012 年 5月 17日。停经 40天查尿 HCG( )。孕 40多天出现恶心、呕吐和食欲不振 等早孕反应，持续 1个月自消。孕早期无发热、腹痛、阴道流血和服药史。孕 4+个月自觉胎动至今。具体产检不详， 1月前出现双下肢浮肿，当时血压稍高 。诊断轻度子痫前期。其余检查未发现明显异常。 5月 12日因孕 39+3周，胎 儿窘迫，轻度子痫，在 12日上午在当时医院行剖宫产术，术中出血 200ml， 术后宫缩好，出血少，血压 130160/90120mmHg。术后继续按子痫处理， 当晚出现血尿，呈淡红色，经处理无好转，查血小板较术前明显下降， PLT 18 109/L；肝肾功能异常： ALB 30 g/L TBIL 78.7umol/L DBIL 46 umol/L IBIL 32.7 umol/L AST 674 U/L ALT 342 U/L， Cr117.9umol/L。遂转我院医 治。 产妇神清，自动体位，查体合作，对答切题。巩膜轻度黄染，腹部隆软， 宫底脐下 1指，宫缩尚可，切口少量血污，外阴血性恶露少，尿色略深。 入院后予申请新鲜血小板 1治疗量，补液，解痉，控制血压，预防抽搐，护 肝，抗炎、激素、调节酸减平衡及维持内环境稳定等治疗，患者病情稳定。 14/5肝功能转氨酶降低明显，血小板升高，考虑患者病情较前明显改善， 转产科进一步治疗。 2 基本概述 HELLP综合征 (hemolysis， elevated liver enzymes， and low platelet syndrome， HELLP syndrome)是妊娠期高血压疾病的严重并发症， 本病以 溶血、肝酶升高及血小板减少 为特点，常 危及母儿生命。国内报道重度子癎前期患者 HELLP综合征的发病率约 2 7，国外为 4 16，多见于经产妇及 25岁以上者。 一旦发生 HELLP综合征，孕产妇病死率为 3.4%- 24.2%，围生儿死亡率为 7.7%-60.0%。 3 对母儿的影响 1孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、 产后出血、弥散性血管内凝血 (DIC)、肾功能衰竭 、肝破裂等，剖宫产率高死亡率明显增高。 2对胎儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功 能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产 。 4 发病机制 本病的主要病理改变与妊娠期高血压疾病相同， 如小血管痉挛，红细胞难以通过而变形及破碎发 生溶血；血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏 附、聚集与消耗，造成血小板数量下降；在门脉 周围和肝实质形成局灶性肝细胞坏死、出血和玻 璃样物质沉积，甚至出现包膜下或肝实质内出血 ，引起肝酶升高和肝区疼痛。 5 临床表现 一）症状 重度妊娠期高血压疾病，如重度先兆子痫或子痫 患者出现右上腹或上腹部不适、乏力，伴恶心、 呕吐及全身不适等非特异性症状。近期可有轻度 黄疸、视力减退、视物模糊。也可有血尿、上消 化道出血及（或）便血等。 6 （二）体征 大多数患者有重度先兆子痫的基本特征（高血压 、水肿、蛋白尿），也有少数患者血压并未明显 增高及尿蛋白阴性患者。 7 诊断 本病表现多为非特异性症状，诊断的关键是对有 右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐的妊娠期高血 压疾病患者保持高度警惕，通过实验室检查确诊 。 （ 1）血管内溶血：血红蛋白 60 90 g/L，外周血 涂片可见红细胞变形、破碎或见三角形、头盔形 红细胞，血清总胆红素 20.5 mol/L，以间接胆 红素为主； （ 2）肝酶升高 ALT、 AST及 LDH均升高。 （ 3）血小板减少： PLT20.5 mol/L（ 11.2mg/dl)； LDH600U/L 2、肝酶异常： ALT70U/L 3、血小板减少： 40l09 L时不易出血， 20109 L或有 出血时应输注浓缩血小板、新鲜冻干血浆，但预 防性输注血小板并不能预防产后出血的发生。 4血浆析出疗法 用新鲜冷冻血浆置换患者血浆，去除毒素、免疫 复合物、血小板聚集抑制因子的危害，降低血液 粘稠度，补充缺乏的血浆因子等。可用于产后持 续性 HELLP者。 18 产科处理 (1)终止妊娠的时机：孕龄 32周或胎肺已成熟 、胎儿宫内窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应 立即终止妊娠；病情稳定、妊娠 32周、胎肺不 成熟及胎儿情况良好者，应考虑对症处理、延长 孕周，通常在期待治疗 4日内终止妊娠。 (2)分娩方式： HELLP综合征不是剖宫产指征 ，分娩方式依产科因素而定。 (3)麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险 ，故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采 用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全 身麻醉。 19 护理 1 子痫的护理 （ 1）安置病人于小房间，保持安静，避光， 床旁设置床挡，防止抽搐而导致受伤。 （ 2）备好开口器、压舌板、舌钳、吸引器、吸痰 管、氧气等急救物品。 （ 3）密切观察 T、 P、 R、 BP、神志、尿量、尿 色等留置尿管，记录出入量。 （ 4）密切观察病情变化，早期发现心衰、肺水肿 、脑出血 DIC等严重并发症。按特级护理要求， 每 15 30min记录 1次，发现异常及时请示医师。 20 2 血小板减少的护理 卧床休息，可如厕，尽量减少活动，防止自 发性出血；产后应密切观察阴道出血情况，其他 部位皮肤黏膜有无出血；注意有无血尿；输血时 要严格核对，输注过程中要密切观察有无不良反 应；注意患者有无头痛等不适，防止颅内出血。 21 3 溶血和肝酶升高的护理 卧床休息，减少氧耗，减轻肝脏负荷，增加 肝脏血流量，有利于肝细胞恢复；给予高热量、 高蛋白、高维生素易消化饮食，注意体温变化， 防止发生感染；当皮肤出现黄染或瘙痒时，应做 好皮肤护理，忌用热水和刺激性化妆品，不要搔 抓皮肤，每日用温水擦浴。 22 案例产妇的护理措施 1 按照剖宫产术后的一般护理，但要暂时 卧床休息 2 按照妊高症的产后护理 23 3 药物护理 用硫酸镁时应关注患者的呼吸（ 16次分） ，尿量（ 600ml D),膝反射。 应用降压药，密切观察患者血压变化。 联苯双酯滴丸，注意不良反应：可出现口干、 轻度恶心，偶有皮疹发生，一般加用抗变态反应 药物后即可消失。 24 4 子痫的护理，血小板减少、溶血和肝酶升高的 护理 5心理护理 作好产妇及其家属的心理护理，取得 治疗护理中的配合 25 健康教育 指导孕妇保持良好情绪及足够的休息，选择 富含蛋白质、维生素及微量元素的食物，保持外 阴清洁，勤换会阴垫（ 2h/1次）；适时进行母乳 喂养知识技术宣教；防止擦伤、碰伤等意外伤害 ；感觉头痛或上腹部不适时及时告知，以便及时 采取有效措施，避免发生严重并发症。