FeNO临床应用ppt课件

FeNO检测在临床中的应用和地位检测在临床中的应用和地位 气道炎症 监测 呼出气一氧化氮 测 定 一氧化氮与激素反 应 性 一氧化氮在慢咳 诊 断中的 应 用 主要内容 气道炎症监测气道炎症监测 气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 inflammation 4 哮喘COPD 慢性咳 嗽 气道炎症检查 一氧化氮呼气测定试验 (FENO) 是国际上 首个 、同时也是目前 唯一 用于临床 常规 的 直接 检测气道炎症生物指标的 无创 检查技术 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 呼出气一氧化氮 (NO) 的产生 n NO 内源性调节分子 n 合成由一系列酶调节 NO 合 成酶 (NOS) n 由 iNOS产生的 NO主要由支气 管壁上皮细胞生成 n 过敏原等刺激因素诱发气道炎 症， EOS等细胞释放细胞因子 ，激活一氧化氮合成酶，气道 一氧化氮水平增高 u炎症气道内嗜酸性粒细胞大量聚集，细胞内 iNOS活性增强， 其表达被炎症活动产生的白介素、内皮素激活，使 NO合成与释 放增加 u产生的 NO反向促进嗜酸性粒细胞的趋化并抑制其凋亡，具有 促进、放大、介导嗜酸性粒细胞炎症的作用 u NO对气道上皮细胞产生细胞毒作用，造成上皮细胞脱落、功 能变性甚至死亡，从而加重炎症程度，诱发气道高反应性 呼出气一氧化氮呼出气一氧化氮 (NO) 的病理作用的病理作用 9 Guo FH, De Raeve HR, Rice TW, Stuehr DJ, Thunnissen FB, Erzurum SC. Continuous nitric oxide synthesis by inducible nitric oxide synthase in normal human airway epithelium in vivo. Proc Natl Acad Sci U S A 1995;92:7809-13. Northern Blot 人类气道中的人类气道中的 iNOS表达表达 吸入激素和 SABA治疗 3周后 激素对 iNOS的影响 Figures reproduced from Thorax, Redington et al, 56,351-357, 2001 with permission from BMJ Publishing Group Ltd. Redington et al. Thorax. 2001;56:351-357. Control Asthma (- steroid) Asthma (+ steroid) 11 FeNO 与嗜酸性粒细胞性气道炎症相关性高 Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179. 100Sputum eosinophil count (%) * Male Female 0.1 0.3 1 3 10 30 Exhaled NO concentration (ppb) 100 30 10 3 1 0.3 0.1 P4747 Peak flow (percent change) Smith et al. AJRCCM, 2005 N=52 较高 FeNO水平 病人 ICS治疗后症状、肺功能及 AHR均显著改善 FeNO预测慢咳患者激素反应性的研究 Mayo Clin Proc. 2007； 82（ 11）： 1350-1355 FeNO高的慢咳患者激素反应性好 Use of Exhaled Nitric Oxide in Predicting Response to Inhaled Corticosteroids for Chronic Cough 。 Mayo Clin Proc. 2007； 82（ 11）： 1350-1355 FeNO中、高水平的咳嗽患者，症状缓解更为明显 中、高 FeNO水平的慢性咳嗽患者在经过激素治疗后，其症状缓解 患者的数目和 FeNO水平下降明显优于低 FeNO水平患者 Koshela and Purokuvi Cough 2013,9:15 仅以 FeNO水平决定慢咳患者是否 使用激素治疗可取得良好效果 . J Chin Med Assoc, 2013. 76(1): p. 15-9. FeNO=30 FeNO=38.8 ppb Oh等 , 2008 =31.7 ppb Hahn等 , 2007 =38 ppb 张永明，林江涛 2011 =40 ppb =31 ppb =36 ppb 万玉峰等 ,2012 34.1 ppb Jeng-Yuan Hsu等 , 2013 =33.9 ppb 哮喘患者 FeNO水平与进一步激素治疗小气道 功能改善的研究 . Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336 哮喘管理目标：达到并维持哮喘控制 Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336 6周后观察结果 临床控制好的病人 （但 FeNO还处与中、高水平） 是否 还能从加大激素治疗中获益？ 结果：小气道功能改善 , FeNO进一步 下降 Fractional exhaled nitric oxide and forced expiratory flow between 25% and 75% of vital capacity in children with controlled asthma. JY. Yoon, et al. Korean J Pediatr. 2012;55(9):330-336 Advances in the clinical applications of exhaled nitric oxide measurements. FeNO水平判断激素治疗获益的荟萃分析 Journal of Breath Research, 2012, 6(4):047102-047102 Taylor J Breath Res 2012 低 FeNO值的患者，对激素治疗有反应的可能性低 FeNO水平判断激素治疗获益的荟萃分析 - 很高的阴性排除价值 2011年 ATS:FeNO临床指南 在 慢性气道炎症疾病 中， 使用 FeNO检测 n 鉴别气道炎症类型 （ 嗜酸粒细胞性气道炎症诊断 中使用 FeNO） n 确定该个体对 皮质类固醇治疗产生反应的可能性 (可能因气道炎症而出现慢性呼吸道症状的个体中使用 FeNO检测 确定其对皮质类胆 固醇治疗反应的可能性 ） 小结 - FeNO水平作为患者激素治疗获益的敏感指标 - FeNO值低 对于初诊病人： 排除嗜酸性气道炎症，提示患者从 ICS治疗中获益可能性低 经过 ICS治疗的病人： 如果病人 FeNO值处于低水平，病人从增加激素剂量的治疗中获益可能性低 - FeNO值高 对于初诊病人： 极可能是嗜酸性气道炎症，提示患者从 ICS治疗中获益可能性大 经过 ICS治疗的病人： 如果病人依然处于高水平，提示患者继续增加激素剂量的治疗中获益可能性大 *排除长期 ICS治疗， FeNO处于中高水平，但稳定的病人 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的 80 以上 1.邓伟吾 .国外医学呼吸系统分册 .2005;25(1):70-2. 2.Pratter MR, et al. Ann Internal Med.1993;119:977-83. 3.Schroeder K, et al. Br Med J.2002;324(7333):329-31. 咳嗽的病理生理基础 各类刺激 物 咳嗽清除 传入 传出 相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌感受器 咳嗽中枢 （延髓） 任 慈芳 中国实用儿科杂志 2004； 19（ 12）： 717-719 慢性咳嗽各种症状和病因重叠使诊断困难 CE G A B 慢性咳嗽病因复杂、鉴别诊断困难 Eur Respir J 2004; 24: 481-492 嗜酸性粒细胞 支气管炎 胃食管反流性咳嗽咳嗽变异性哮喘 上气道咳嗽综合征 过敏性咳嗽 原因不明 Chest. 2013 Mar;143(3):613-20. 我院 5年来 940例慢性咳嗽病因分布 咳嗽病因 病因分布（ %） 咳嗽变异性哮喘 46%（ 437例） 上气道咳嗽综合征 32%（ 304例） 嗜酸细胞性支气管炎 9%（ 87例） 胃食管反流性咳嗽 9%（ 83例） 感染后咳嗽 6%（ 60例） ACEI相关 5%（ 46例） 其他 1%（ 6例） 余莉，邱忠民等，中华结核和呼吸杂志 , 2009, 32:414-417 病因分布 痰 中 嗜 酸 粒 细 胞 (%) CVA/EB患者 痰嗜酸粒细胞水平 高于其他慢性咳嗽及 正常人群 Birring SS et al. Am J Reapir Crit Care Med, 2004; 169: 15-19 0.3 4.2 0.3 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 2.8 3.2 3.6 4.0 CVA/EB 非哮喘性慢性咳嗽 不明原因慢性咳嗽 慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高 分布 4.4 正常 0.3 p0.001 气道炎症是多种呼吸道疾病的核心 哮喘COPD 慢性咳嗽 气道炎症 类 型 A. 嗜中性粒细胞型 B. 嗜酸粒细胞型 C. 混合细胞型 D. 寡细胞型 A B 炎症鉴别手段：诱导痰、 FeNO、气管镜活检、呼出冷凝液等 Simpson et al Respirology 2006; 11: 54-61 C D FeNO 和嗜酸粒细胞性气道炎症高相关 Male Female 0.1 0.3 1 3 10 30 Exhaled NO concentration (ppb) 100 30 10 3 1 0.3 0.1 P.001 R = 0.52 气道内嗜酸性细胞炎症是 FeNO增高的主要原因 Berry MA et al. Clin Exp Allergy. 2005;35(9):1175-1179. 年月日 周 肺功能异常 (气道阻塞 ) 出现症状 气道高反应阳性 (支气管激发试验 ) (Piacentini et. al. JACI 1999) FeNO FeNO是最早出现 异常的气道炎症标志物 FeNO升高 症状 肺功能异常 气道高反应阳性 气道炎症标志物出现顺序 FeNO和慢性咳嗽疾病的相关性 CVA患者有着相对最高的 FeNO水平，而 EB患者的 FeNO水平则高于其他病因慢性咳嗽患者 LOGO 40 纳入慢性咳嗽患者 116例，其中 Eos炎症相关性慢咳患者 38例（哮喘 33例， EB5例） 非 Eos炎症相关性慢咳患者 78例（ GERC、 ACEI致慢咳等）。 Eos炎症相关性慢咳患者 FeNO水平显著高于非 Eos炎症相关性慢咳患者（ 45.1ppb vs 24.8 ppb， P 0.01）。 诊断 Eos炎症相关性慢咳患者的 FeNO临界值为 33 ppb，敏感性及特异性分别为 60.5% ， 84.6%。 Pacheco, et al. Respirology. 2011;16(6):994-9. FeNO在慢性咳嗽诊断中的应用 l 244慢性咳嗽患者和 59例健康对照组入选研究 l 139例 (57%) 激素敏感患者（ CRC）， 105(43%) 不敏感 （ NCRC） FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 CRC 组 FeNO水平 显著高于 NCRC组 CRC 组 FeNO水平与诱导痰 EOS 成正相关 FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 31.5 ppb 作为判断激素有效性的敏感度特异度分别 54.0% 和 91.4% ， 阳、阴性预测值分别为 89.3% 、 60.0% 同时具备 FeNO 31.5 ppb和诱导痰 EOS 2.5% ， NCRC可能性大 FeNO对慢性咳嗽的诊断价值 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 52例慢性咳嗽患者，分为组 CVA、 EB、 UACS、 GERC 与 UACS和 GERC相比， CVA、 EB的支气管 NO水平偏高 肺泡 NO和鼻 NO的水平，四组之间无显著差异 FeNO对慢性咳嗽诊断有一定意义 FeNO诊断慢性咳嗽的价值 慢咳病因 FeNO临界值 敏感度 (%) 特异度 (%) 阳性预测值 (%) 阴性预测值 (%) Chatkin, 1999 哮喘咳嗽 30.0 ppb 75.0 87.0 60.0 93.0 Mi-Jung, 2008 NAEB 31.7 ppb 86.0 76.0 47.0 95.0 Sato, 2008 CVA+BA 38.8 ppb 79.2 91.3 Pacheco, 2011 Eos咳嗽 33.0 ppb 60.5 84.6 65.7 81.4 林江涛， 2011 CVA 40.0 ppb 75.0 86.0 77.0 86