从慢阻肺评估看不同患者未来风险和急性发作治疗ppt课件

1 从从 GOLD 2018慢阻肺的评估慢阻肺的评估 看看 不同患者未来不同患者未来 风险与急性加重治疗风险与急性加重治疗 Part one Part three Part two 稳定期慢阻肺严重程度评估演变 慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索 为慢阻肺高危人群申辩目录目录 3 急性加重在慢阻肺严重程度评估中的重要性日益凸显 美国国家心肺血液研究所（ NHLBI）和 WHO首次发表 GOLD 2006年 肺功能分级 进行了一次较大规模的修改。提出慢阻肺 是一个可预防、可治疗的疾病。 稳定期慢阻肺的严重程度根据 肺功能划 分为 - 期 ，取消 GOLD 0期 GOLD提出全新的慢阻肺评估理念。 对 稳定期慢阻肺的评估分别从症状、气流 受限程度、急性加重风险 3个方面进行分 级（ Grade），分为 ABCD四级 。 首次 将 “ 急性加重和合并症 ” 写入定义 2011年 加入症状 和急性加 重风险的 综合评估 2001年 GOLD指南关于慢阻肺严重程度评估更新 评估发作风险时除了既往的 2次急性 加重外，新加入 “ 1需要住院治疗的 急性加重 ” 归为高危组 2013年 1住院的急性加重即为高危 2017年 评估中剥离肺功能 进一步强调症状和急性加重史的重要性 由于 GOLD2011 ABCD评价工具不能比肺 功能更好地预测死亡率或其他重要临床结 局， GOLD2017指南 将肺功能分级从旧 版 ABCD分组中分离出来，只根据患 者的症状水平和急性加重史进行 ABCD 分组而判断严重程度。 2018年 GOLD 仍然沿用 2017ABCD评估工具 ，但 对于急性加重史判断修改 为中度 /重度急性加重。 急性加重在慢阻肺严重程度评估中的重要性日益凸显 GOLD2017关于慢阻肺综合评估的更新 GOLD 2016 GOLD 2017 GOLD 2017将肺功能分级从旧版 ABCD分组中分离出来， 只根据患者的症状 水平和急性加重史进行 ABCD分组 ，进而指导稳定期治疗 6 GOLD2018 延续 GOLD2017 中 /重度 急性加重史 GOLD 仍然沿用 2017ABCD评估工具，但对于急性加重史判断修改为 中度 /重度急性加重。 中重度急性加重相对较好判断，可操作性强。 7 评估预测慢阻肺急性加重风险的模型 通过 Logistic回归分析， 模型中的四个变量分别为 前一年的急性加重 FEV1%预测值 吸烟 血管疾病史 模型中 既往慢阻肺急性加重史在未来急性加重风险预测模型中的权 重最大，风险最高（ OR 5.07） ！ 慢阻肺患者的管理中，还需要考虑心血管疾病，对血管疾病的规范 治疗可能有助于降低未来急性加重风险。 International Journal of COPD 2013:8 493499 8 临床中，怎样及时识别慢阻肺急性加重的患者 ？ Part one Part three Part two 稳定期慢阻肺严重程度评估演变 慢阻肺急性加重期的评估与初始治疗探索 目录目录 为慢阻肺高危人群申辩 GOLD “ 0” 不再被列入慢阻肺严重程度分级，因为没有确切的证据表明 “ GOLD 0” 患者一定会进展到 “ GOLD 1” 1。 无法帮助识别慢阻肺高危人群 2？ 需要强烈关注？ 与男性吸烟者死亡风险增加相关？ 关注慢阻肺高危人群 “ GOLD 0“ 概念在 2006年被摒弃，但争论仍在继续 2 1 GOLD 2001-2006 2 Mannino DM. GOLD stage 0 COPD: is it real? Does it matter?J. Chest. 2006, 130(2):309-310. GOLD分期 肺功能 2001 2003 FEV1/FVC FEV1（ %预计值 ） 0 ： 有危 险 因素 0 正常 正常 I： 轻 度 I 80% II：中度 IIA 30 次 / 分；动 用辅助呼吸肌；无精神状态 改变；低氧可以通过文丘里 面罩 25-30% 吸氧浓度而改 善；高碳酸血症即 PaCO2 较基础值升高或升高至 50- 60mmHg 呼吸频率： 30 次 / 分；动 用辅助呼吸肌；精神状态急 性改变；低氧不可以通过文 丘里面罩吸氧或 40% 吸 氧浓度而改善；高碳酸血症 即 PaCO2 较基础值升高或 60mmHg 或存在酸中毒 （ PH 7.25）。 27 我国慢阻肺患者每年中位急性加重达 2-3次 全国慢阻肺患者治疗状况与自我认知的多中心调查显示 1 中国慢阻肺患者过去 1年平均急性加重次数 2次 （ 13次） 亚太地区慢阻肺影响调查研究显示 2 中国慢阻肺患者过去 1年平均急性加重次数 3次 1陈亚红 , 姚婉贞 , 康健等 . 慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究 J. 中华结核和呼吸杂志 , 2010,33(10): 750-753. 2 Lim S, Lam CL, Muttalif AR, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease (慢阻肺 ) in the Asia-Pacific region: the EPIC Asia population- based surveyJ. Asia Pacific Family Medicine, 2015,14(1): 4. 对全国 11家医院门诊或住院的慢阻肺患者进行多中心问卷调查，共回收问卷 2072份 对亚太地区 9个国家 112330个家庭进行随机电话访问及面对面访问，最终纳入 1841名确诊慢阻肺患者 28 GOLD 2018 反复急性加重患者 健康情况更差，死亡率更高 反复因急性加重入院患者，治疗需求可能有所不同 抗炎剂量加大？治疗时间延长？局部更高剂量给药？早期强化治疗 快速控制症状？ 29 多种因素导致慢阻肺急性加重 病毒感染 (23%) 病毒 /细 菌共同感染 (25%)细 菌感染 (29.7%) 不确定 感染性病因占慢阻肺急性加重的 50-75% Papi A, Bellettato C M, Braccioni F, et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations.J. American Journal of Respiratory 67(3):238-43. 慢阻肺急性加重时症状持续时间 长达 2周 p慢阻肺急性加重症状初步恢复的中位时间均至少 11-13天。 p 部分患者急性加重出院时症状评分尚未恢复至日常基线水平。 天数 天数 速发型 : 占 56%，突然发生 ；通常症状峰值来的更 快、更高，恢复中位时间 为 11天 缓发型： 占 44%，发作是逐渐 产生的，症状峰值出现相对较 晚，严重程度也不及速发型， 但恢复时间更长，中位时间为 13天 一项队列研究纳入了 101例中到重度 COPD患者，随访 2.5年，其中有 91例患者共经历 504次急性 加重。在急性加重期，每天监测呼吸峰流速并在日记卡记录呼吸症状改变，包括呼吸困难、咳 嗽、感冒、痰量增多等症状。 中重度慢阻肺急性加重患者 肺功能 PEF恢复需要至少 2周左右 Seemungal T A, Donaldson G C, Bhowmik A, et al. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease.J. American Journal of Respiratory 20:311-20. 反复急性加重，急性期症状和气道炎症恢复更慢 北医三院 前瞻性研究，连续收集慢阻肺急性加重入院患者 135例，根据患者既往急性加重史分为频繁急性加重组（过去一年 2次 AECOPD） 57例和非频繁急性加重组 78例，两组患者均按照 GOLD指南给予标准治疗，包括：雾化吸入支气管扩张剂、 布地奈德和全身激素、抗生素等，记录入院时、第七天、出院时（第 10-14天）和出院后 8周的症状评分、全身和气道炎症 水平 。 10 反复急性加重的住院患者症状和气道炎症的持续时间更长 * p0.05 W.R. Perera, et.al Eur Respir J 2007; 29: 527534 气道炎症水平高会导致患者短期再入院 p 国外研究显示： 第 14天时 C-反应 蛋白 (CRP) 代表的严重水平可以 预测 50天内急性加重发生的再 发生率。 急性加重第 14 天血清 CRP 浓度 (mg/L) 50天后急性加重复发 无复发 复发 P=0.007 35 缩短住院 时间 呼吸困难 咳嗽、咳痰症状改善 纠正酸潴留 低氧血症 控制感染 降低再加 重风险 早期治疗的多个临床指标改善均与慢阻肺急性加重预后密切相关 1-3 将急性加重的不良影响最小化，预防再次急性加重 是 AECOPD治疗管理的目标 减少治疗失败 与插管需求 1 GOLD 2018 2 Chandra D, Stamm J A, Taylor B, et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States, 1998-2008.J. American Journal of Respiratory 26:160073 47 白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的证据 Lee JH, et al.Lung. 2015 Aug;193(4)477-86. 白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者未得到充分的验证 1。 一篇系统综述和 Meta分析 2，纳入 7个研究，共 342例慢阻肺患者，分析抗白 三烯药物在慢阻肺患者中的治疗作用。 分析显示，与对照组相比，抗白三烯药物治疗慢阻肺患者 不能降低过氧化 物酶的浓度（ p=0.57） ， 亦未能降低 LTB4的浓度（ p=0.14 ） 。 抗白三烯药物治疗慢阻肺患者， 未显示出抗炎作用 。 48 急性加重出院后应早期随访，定期随访 出院标准和随访推荐 l全面回顾患者的临床和实验室检查结果 l 检查稳定期治疗方案和患者对治疗的理解状况 l再次评估吸入技术掌握情况 l确保理解急性期药物（糖皮质激素和 /或抗生素）的疗程 l评估持续氧疗的必要性 l提供合并症的管理计划并且随访 l确保随访安排妥当： 4周内的早期随访， 12周内的晚期随访 l明确所有的临床异常 l评估患者在平常环境下应付的能力 l回顾并且确保患者明白治疗方案 l再次评估吸入技术掌握情况 l再次评估长期氧疗的必要性 l记录患者体力活动和日常活动能力 l 评估患者肺功能： FEV1 l记录患者症状情况： CAT或 mMRC l 判断合并症的病情状况 l评估患者在平常环境下应付的能力 l回顾并且确保患者明白治疗方案 l再次评估吸入技术掌握情况 l再次评估长期氧疗的必要性 l记录患者体力活动和日常活动能力 l 评估患者肺功能： FEV1 l记录患者症状情况： CAT或 mMRC l 判断合并症的病情状况 1-4周 随访 12-16周 随访 49 小结 稳定期慢阻肺的评估与治疗 从 GOLD多年对于慢阻肺评估标准的修订看，急性加重病史对于慢阻肺患 者预后评估的价值越来越重要，临床中需要重视，及时甄别。 慢阻肺高危人