dewinter综合征ppt课件

1 + 1、患者，邓 *，男性， 59岁。 + 2、主诉：突发胸痛 1小时。 2 +3、 现病史：患者于 2017年 11月 20日 18点 05分在健身房健身时突发胸 痛，压榨感，位于心前区，范围约巴掌大小，不向左肩左背放射，疼 痛呈持续性，休息无缓解，伴心慌、出汗，起病后急呼 120出诊， 18 点 37分我院急诊科医生到达现场首次医疗接触， 18点 40分到达本院大 门， 18点 47分完成首份心电图，并急查心梗三项，同时请心内科急会 诊，考虑诊断 “急性心肌梗死 ”， 19点 10分口服一包药抗血小板聚集（ 阿司匹林片 300mg，替格瑞洛片 180mg）。 19点 30分签署手术知情同 意书，患者进入导管室。 19点 47分开始开始冠脉造影， 19点 52分造影 结束。造影示 “前降支中段大量血栓形成，狭窄程度约 70-90%”。 3 + 4、既往史：既往体质尚可，否认有 “高血压病、 糖尿病 ”等病史存在，否认其他慢性病传染病史， 有长期吸烟史，每天一包，约 30年。否认有药物 过敏史。 + 5、入院体检： T： 36.2 ； P： 74次 /分，脉搏规 则； R： 18次 /分，呼吸规则； BP： 150/80mmHg 。神志清楚，自动体位。两肺呼吸音清 ,未闻及干 湿性啰音。心界不大，心率 74次 /分，心率规则， 心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4 5 6 7 + 1、 de winter综合征怎么来的？ + 2008年荷兰鹿特丹心内科医生 de Winter等 人通过回顾其心脏中心 1532例左前降支（ LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发 现，其中有 30例并未出现典型 ST段抬高的 心肌梗死 （ STEMI）超急性期 ECG表现模式 。 8 9 + 与 de winter综合征相关的心电图特点为： 胸前 V1-6导联 J点压低 1-3mm， ST段呈上 斜型下移，随后 T波对称高尖； + QRS波通常不宽或轻度增宽； + 部分患者胸前导联 R波上升不良； + 多数患者 aVR导联 ST段轻度上抬。 10 + 平均心电图记录时间为症状发作后 1.5小时 。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变 ，约 2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变 均在前降支近段， 86%患者术前 LAD血流为 TIMI 0-1级，急诊 PCI术后该 ECG现象消失。 11 + 与 ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此 ECG表现的患者更年轻、多为男性及患有高 胆固醇 血症。由于临床医师对此 ECG往往认 识不足，导致诊治时间延误。 12 13 14 15 + 3、 de winter综合征心电图一定不动态演变吗 ？ + de winter综合征心电图改变被认为是一种 “超 急性期 ”改变，但超急性期这一说法往往对应 于 STEMI患者早期的 T波高尖。同样为左前降支 完全闭塞， de Winter综合征不但有 T波高尖改 变，还伴有 ST段上斜型压低，早期观点认为， 这种改变是静态的，可直接进展为透壁 心肌梗 死 ，基本不会动态演变为 STEMI。 + 16 + 随着病例报道的增多， de winter综合征其实 也可以演变为 STEMI，究竟这类患者应该视 为 STEMI的早期改变，亦或是一种特殊类型 的急性冠脉综合征，很难给出确切定义， 但无论 de winter综合征与 STEMI的关系如何 ，临床都应将其视为 STEMI的 “等危心电图 （ STEMI equivalent） ”。 17 + 与急性心肌梗死的超急期 ST-T改变相鉴别：超急期的心 电图特征性改变为胸前导联 T波高大，可以不对称，基底 部宽。它是冠状动脉闭塞时的早期改变，随着心肌缺血损 伤的加重，最终演变为 STEMI。 + 与心率增快时的 ST段上斜型压低相鉴别：心率增快（ 如平板运动试验时）常常出现 ST段上斜型压低，目前认为 与心房复极有关，且并不存在心肌缺血。心电图上两者最 简单、重要的鉴别点就是 de Winter ST-T改变是在心率并不 增快的时候出现。 + 与高钾血症相鉴别：高钾血症患者主要表现为基底窄 且对称、高尖的 T波，但不伴有 ST段上斜型压低的表现， 结合患者胸痛症状、心肌损伤标志物检查，鉴别不难。 18 19 + 关于 de Winter ST-T改变的确切机制目前尚 没有一种令人满意的解释；推测 ST段改变与 T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离 子水平变化、缺血心肌顿抑有关。 20 + 1、 de winter综合征按照非 ST段抬高型心肌 梗死处理吗？ + 由于 de winter综合征的 ST段是压低为主，但 造影结果多提示为前降支单一血管病变， 且为近端完全或次全闭塞，与非 ST段抬高型 心肌梗死的血管病变特点不相符，所以也 不能归为非 ST段抬高型 ACS。这种心电图表 现是由于左前降支完全闭塞或者次全闭塞 所致，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗 死相关血管，挽救存活心肌。 21 + 前面提到了 de winter综合征不能按照非 ST段抬高型心肌梗 死进行单纯抗栓治疗，而应该效仿 STEMI进行积极的介入 治疗以挽救坏死心肌。既然此类患者是 STEMI的 “等危心电 图 ”，那么是否可以溶栓呢？ + 目前心肌梗死溶栓指征主要是根据 ST段抬高幅度、是否新 发完全性左束支阻滞来定义的， de winter综合征虽然是前 将支近端完全或次全闭塞，但心电图并无符合溶栓治疗适 应症。理论上而言，溶栓治疗可能有治疗效果，但现阶段 仍为 “超适应症 ”用药。纵观近年来国内外 STEMI指南里面 ，也未提及这类患者，因此， de winter综合征一种特殊的 心电图表现，但并非是一个特殊的疾病。 22 + 1.de Winter综合征可能是 STEMI的早期改变，也可能是一 种特殊类型的 ACS心电图表现。 + 2.de Winter综合征或 de WinterST-T改变不能归为非 ST段抬 高型 ACS，但应视为 STEMI等危急心电图。 + 3.de Winter综合征或 de Winter ST-T改变心电图必须按照 STEMI进行处理，急诊介入治疗二者均适用，溶栓治疗现 阶段没有适应症。 + 4.在介入治疗遍