慢性便秘诊治指南ppt课件

2013年慢性便秘诊治指南 1 n 2003年 南昌 全国便秘专题研讨会制定了我 国 慢性便秘的诊治指南 ，对规范临床 医师诊断和治疗慢性便秘起到了积极的作 用。 n 基于已发表的罗马 III标准， 2007年该指 南在扬州第 1次被修订。 2 慢性便秘的定义 n 便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（ 或）排便困难。 n 排便次数减少指每周排便少于 3次。 n 排便困难包括排便费力、排出困难、排便 不尽感、排便费时及需手法辅助排便。 n 慢性便秘的病程至少为 6个月。 3 流行病学 n 随着饮食结构改变、生活节奏加快和社会心 理因素影响，慢性便秘患病率有上升趋势。 n 我国成人慢性便秘的患病率为 4%-6%，并随年 龄增长而升高。 n 60岁以上人群慢性便秘的患病率可高达 22%。 n 女性患病率高于男性，男女患病之比为 1： 1.22-1:4.56。 4 慢性便秘的相关因素 n 工作压力 n 精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件 ） n 性别（女性） n 低 BMI n 文化程度低 n 生活在人口密集区 n 饮食习惯：低纤维素食物、液体摄入减少 n 滥用泻药：滥用泻药可加重便秘 5 慢性便秘的危害 n 慢性便秘与肛门直肠疾病（如痔、肛裂及直 肠脱垂等）关系密切。 n 在结直肠癌、肝性脑病、乳腺 疾病、阿尔茨 海默病等疾病的发生中可能起重要作用 n 在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过 度用力排便甚至可导致死亡 n 影响生活质量，部分患者滥用泻药或反复就 医，增加了医疗费用 6 病因及相关因素 n 慢性便秘可由多种疾病引起，包括功能性 疾病和器质性疾病，不少药物也可引起便 秘（表 1）。 7 表 1 病因 相关因素 功能性疾病 功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型 肠 易激 综 合征 器 质 性疾病 肠 道疾病（ 结肠肿 瘤、憩室、 肠 腔狭窄或梗阻、巨 结肠 、 结 直 肠 术 后、 肠 扭 转 、直 肠 膨出、直 肠 脱垂、痔、肛裂、肛周 脓肿 和瘘 管、肛提肌 综 合征、 痉挛 性肛 门 直 肠痈 ）；内分泌和代 谢 疾病（ 严 重脱水、糖尿病、甲减、甲状旁腺功能亢 进 、多 发 内分泌腺瘤 、重金属中毒、高 钙 血症、高或低 镁 血症、低 钾 血症、 卟 啉病、 慢性 肾 病、尿毒症）；神 经 系 统 疾病（自主神 经 病 变 、 脑 血管疾 病、 认 知障碍或痴呆、多 发 性硬化、帕金森病、脊髓 损伤 ）；肌 肉疾病（淀粉 样变 性、皮肌炎、硬皮病、系 统 性硬化） 药 物 抗抑郁 药 、抗 癫痫药 、抗 组 胺 药 、抗震 颤 麻痹 药 、抗精神病 药 、 解 痉药 、 钙 拮抗 剂 、利尿 剂 、 单 胺氧化 酶 抑制 剂 、阿片 类药 、 拟 交感神 经药 、含 铝 或 钙 的抗酸 药 、 钙剂 、 铁剂 、止泻 药 、非甾体 抗炎 药 8 慢性便秘的诊断 n 慢性便秘的诊断主要基于症状，可借鉴罗 III标准中功能性便秘诊断标准所述的症状 和病程（表 2）。慢性便秘患者还常表现 为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出 （空排）、排便费时、每日排便量少，可 伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。 IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后 获改善。 9 注：诊断前症状出现至少 6个月，且近 3个月症状符合以上诊断标准 表 2 罗马 标 准中功能性便秘的 诊 断 标 准 疾病名称 诊 断 标 准 功能性便秘 1.必 须 包括下列 2项 或 2项 以上：至少 25%的排便感到 费 力 ， 至少 25%的排便 为 干球 粪 或硬 粪 ，至少 25%的排便有不 尽感，至少 25%的排便有肛 门 直 肠 梗阻感和（或）堵塞感， 至少 25%的排便需手法 辅 助（如手指 协 助排便、盆底支持） ，每周排便次数少于 3次 2.不用泻 药时 很少出 现 稀便 3.不符合 肠 易激 综 合症的 诊 断 标 准 10 n 详细询问病史和进行体格检查：可为慢性便秘进一步诊 断提供重要的信息。应特别注意全面询问便秘的症状、 严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活 质量的影响。同时要注意收集患者饮食结构、对疾病的 认知程度和精神心理状态等情况。 n 对慢性便秘患者的体格检查包括全身检查、腹部检查和 肛门直肠指检。腹部检查时要特别注意有无腹部压痛、 腹部包块等。肛门直肠指检简便、易行，通过指检可了 解有无肛门直肠肿物等器质性疾病、了解肛门括约肌和 耻骨直肠肌功能。 n 粪常规和隐血试验应作为慢性便秘患者的常规检查和定 期随访项目。 11 全面询问病史 不同的症候群提示可能的 病理生理机制 伴随症状可为鉴别诊断提 供线索 慢性基础疾病和用药史可 能是导致或加重便秘的主 要原因 便秘的症状 严重程度 对便秘症状的感受 生活质量的影响 饮食结构 对疾病的认知程度 精神心理 12 肛 门 直 肠 指 捡 初步了解肛门 直肠的器质性 病变，如直肠 息肉、直肠癌 、肛瘘等 了解肛门括约 肌和耻骨直肠 肌功能 13 鉴别诊断 n 对年龄大于 40岁，有报警征象者，应进行必要时的实 验室、影像学和结肠镜检查以明确是否为器质性疾病 所致、是否伴有结直肠的形态学改变。 n 报警征象：便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、 明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肿瘤家 族史 14 功能性便秘的诊断 n 功能性便秘的诊断首先应排除器质性疾病 和药物因素导致的便秘，且符合罗马 III标 准中功能性便秘的诊断标准 (表 2)。便秘 型 n 肠易激综合征（ IBS-C）也属于功能性疾 病引起的便秘，其诊断需符合 IBS的诊断 标准和分型标准。 15 功能性便秘的分型及主要表现 l 慢传输型便秘（ STC）： 结肠传输延缓，排便次数减少、 粪便干硬、排便费力 l 排便障碍型便秘： 排便费力、排便不尽感、排便时肛门直 肠堵塞感、排便费时、需手法辅助排便等。排便障碍型便 秘的诊断应在符合功能性便秘的基础上有肛门直肠排便功 能异常的客观证据（ 表 3），分为不协调性排便和直肠推 进力不足 2个亚型 l 混合型便秘： 存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证 据 l 正常传输型便秘（ NTC）： IBS-C多属这一型，患者腹痛、 腹部不适与便秘相关 16 表 3 表 3 罗马 III标 准中功能能性排便障碍的 诊 断 标 准 疾病名称 诊 断 标 准 功能性排便障碍 1.必 须 符合功能性便秘的 诊 断 标 准 2.在反复 尝试 排便 过 程中，至少包括以下 3项 中的 2项 ： 球囊逼出 试验 或影像学 检查证实 有排除 功能减弱 压 力 测 定、影像学或肌 电图检查证实 盆底肌肉（如肛 门 括 约 肌或耻骨直 肠 肌）不 协调 性收 缩 或括 约 肌基 础 静息 压 松弛率 40岁有报警征象、 对疾病过度担心者，可进行辅助检查以明确 器质性疾病并作相应处理，否则可选择经验 治疗。强调生活方式调整、认知治疗，慎用 引起便秘的药物，根据患者便秘特点选用容 积性泻药、渗透性泻药、促动力药，疗程为 2至 4周 。若治疗无效，可考虑加大剂量或联 合用药 43 二级诊治 n 主要的对象是经验性治疗无效的患者，可 酌情选择进行结肠传输试验、肛门直肠测 压和（或）球囊逼出试验，并初步评估心 理状 况，确定便秘类型后进一步选择治 疗方案。混合型便秘患者先进行生物反馈 治疗，无效时加用泻剂。 44 三级诊治 n 主要对象是对二级诊治无效的患者。注意患者 是否已经改变不合理的生活方式和排便习惯、 有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切 相关的结肠、肛门直肠形态异常。注意患者的 依从性、治疗是否规范、有无精神心理障碍等 。进一步进行结肠和肛门直肠形态学、功能学 检查，必要时需多学科包括心理科的会诊，以 确定合理的个体化综合治疗方案。对于仍无效 的患者