跖跗关节损伤的治疗ppt课件

跖跗关节 (Lisfranc)损伤的治疗 1 跖跗关节损伤（ Lisfranc Injuries） n Named after the Napoleonic-era surgeon n Jacques Lisfranc （ 1790-1847 ） 2 Lisfranc 骨折脱位 n 涉及 跖跗关节复合体的任何骨性或 韧带损伤 3 跖 跗 关 节 的 作 用 n 内在稳定性 足负重功能 n 维持足弓 n 内侧纵弓 n 外侧纵弓 n 中间横弓 n 内高外低 4 解 剖 n Lisfranc 关节： 5 跖 跗 关 节 解 剖 n 骨结构 n 第 二跖骨基橇隼样结构 n 罗马拱门形结构 6 跖 跗 关 节 解 剖 n 韧带结构 n 骨间韧带 n 背侧韧带 n 跖侧韧带 7 跖 跗 关 节 解 剖 n Lisfranc 韧带复合体 n 组成 n 起止点 n 走向 n 8-10mm长、 5-6mm厚 de Palma L Foot Ankle Int 18:356- 364,1997 8 解 剖 n 骨间韧带 : n 2 - 5 跖骨基底 n 跖 侧 (stronger and larger) n 背 侧 n 其他： n 跖筋膜 n 腓骨长肌 n 内在肌 9 解 剖 n 三柱： 1. 内侧 柱： n 1st MT Medial Cuneiform n 6 degrees of Mobility 2. 中间 柱： n 2nd MT Middle Cuneiform n 3rd MT Lateral Cuneiform n Firmly Fixed 3. 外 侧柱： n 4th 5th MT Cuboid n Mobile跖背侧 13mm 位移 n 10-20 10 解 剖 n 其他结构： n 足背动脉 n courses between 1st and 2nd metatarsal bases n 腓深神经 n runs alongside the artery 11 发生率 n 约占所有骨折的 0.2%， 男性为主。 n 发病率低 ( 每年发病率为 1/55000人，或 骨折中 15/5500) n 发病率随疑似标准增加而增加 n 将近 20%的 Lisfrancs损伤可能被忽略（尤 其是多发创伤的患者） 12 漏诊或治疗不当 n 前足外翻畸形 n 行走疼痛 n 穿鞋困难 n 致残，无法恢复原来的工作和生活 13 Case 14 Case 15 Case 16 损伤机制 n 直接暴力 n 间接暴力 n 创伤：车祸伤占所有损伤的 1/3-2/3 n 挤压伤 n 运动损伤 17 损伤机制 -直接暴力 n 暴力直接作用于 Lisfrancs 关节处 ，暴力施加于足背缘 n 跖侧移位更常见，但亦也可发生背侧移位 n 开放性骨折、骨筋膜室综合症的软组织损伤更严重 18 损伤机制 -间接暴力 n 较直接暴力更常见，由于轴向负荷或扭伤所致。 n 跖骨基底背侧移位更常见 典型的运 动损伤 跖屈足的 轴 向 负 荷 导 致 过 度跖屈和 韧带 断裂 少 见 开放性 损伤 和血管 损伤 19 伴随骨折 n 第 2跖骨基骨折 n 足舟骨撕脱骨折 n 内侧楔骨骨折 n 骰骨骨折 20 Quenu and Kuss 分 型 n 1909年提出： Homolateral, Isolated, and Divergent n 1982年 Hardcastle Modified n 1986年 Myerson Further modified n 未包括所有损伤分型，尤其是挤压伤 n 指导治疗但未提示预后 21 Myerson MS n Foot Ankle, 1986 n 未包括所有损伤 分型，尤其是挤 压伤 n 指导治疗但未提 示预后 22 Chiodo and Myerson ( 2001 ) 三柱损伤理论： n 内侧柱：第一跖骨、内侧楔骨、舟状骨 及相应关节 n 中间柱：第二、三跖骨，中间、外侧楔 骨，舟状骨及相应关节 n 外侧柱：第四、五跖骨、骰骨及相应关 节 23 内侧柱损伤 24 中间柱损伤 25 内侧、中间柱损伤 26 中间、外侧柱损伤 27 三柱损伤 28 临床表现 n 中足疼痛、负重困难 n 足背肿胀 n 由于可能的自行复位可 致畸形多变 29 临床表现 n 跖侧瘀青可出现较晚 n 跖跗关节局部压痛 n 轻度跖、背屈和旋转 应力可显示不稳 30 临床表现 n 血管神经检查： n 足背动脉 n 腓深神经 n 预防筋膜间室高压 31 放射学评估 n X线摄片： n 前后正位片、 30斜位片和侧位 片 n 正位 ： n 第二跖骨基底 内 侧缘应 与中 间 楔骨的内 侧缘应 彼此 连 接 32 放射学评估 n 斜位片： n 第四跖骨基底 内侧缘和骰骨内侧 缘应相互连接 33 放射学评估 n 侧位片： n 第一、第二跖 骨背侧表面应该与 相应楔骨齐平 34 放射学评估 n 站立 位摄片：提供应力情况下的真实状 态，能反映轻度损伤 n 健 侧对照摄片：非常有帮助 n 伴发骨折： n 第二跖骨基 n 舟状骨撕脱骨折 n 内侧楔骨骨折 n 骰骨骨折 35 非负重位 负重位 站立负重位摄片 36 放射学评估 n 其他： 1. 应力位摄片或透视 检查 2. CT 扫描 3. 骨扫描： 放射 学无 异常， 但持续疼痛者 4. 怀疑病例：重复摄 片， 保持随访 37 应力试验 38 治 疗 n 早期诊断、早期治疗，防止晚期并发 症 n 解剖复位是功能恢复的基础： 移位 1mm或 跖跗关节、楔骨间关节及舟 楔关节的不稳定是不能接受的 n 目的： 获得及维持解剖复位 39 保 守 治 疗 n 非手术治疗指征 n 无移位损伤 n 负重位或应力位 摄片 n 短腿石膏 n 4-6 周不负重 n 肿胀消退后复查摄片 、排除再移位 n 治疗 周期需 2-3月 40 切开复位内固定 n 急诊手术指征： 开放性骨折 血管神经损 伤（足背动脉） 筋膜间室高 压症 41 内固定选择 n 克氏针：？ n 可吸收螺钉： ？ n 小螺钉系统：经典 - 3.0mm、 3.5mm、 4.0mm n 空心螺钉： 3.0mm、 4.0mm、 4.3mm 、 4.5mm n 微型钢板：跨关节固定 n 骑缝钉 42 手术切口选择 n 单一切口 n 双切口 43 双 切 口 n 1 2 足背切口： 内侧切口位于 跗跖关节中心，沿 着第二跖骨轴线， 位于拇长伸肌腱外 侧 辨别和保护血 管神经束 44 手术技巧 n 首先复位内侧柱并临 时固定 n 再复位固定中间柱 n 如外侧柱移位可能需 双切口 第 2跖骨基脱位 复位后 45 手术技巧 n 若获得解剖复位，可 持久固定 对于内侧柱，更 倾向于采用螺钉固定 埋头技术避免背 侧皮质断裂 46 手术技巧 n 螺钉用于维持位置而非拉力作用 n 从内侧楔骨沿 Lisfranc韧带方向至第二跖骨基 底部打入一枚螺钉 47 手术技巧 n 若楔间关节仍不稳， 可使用楔骨间螺钉 n 外侧柱随内侧及中间 柱的复位而在位，克 氏针弹性固定是可接 受的 48 切开复位内固定 49 50 51 52 53 闭合复位螺钉内固定 54 55 56 57 58 59 n 术后摄片 60 61 术后处理 n 石膏托固定 10-14天，避免负重 n 短腿管型石膏，避免负重 4-6周 n 短腿负重石膏或支具另行固定 4-6周 n 足弓垫支持 3-6个月 62 内固定取出时机 n 外侧柱固定的克氏针 6-12周后可取出 n 内侧及中间柱的内固定建议术后 4-6个月 取出 n 有些人主张若无症状出现，可无限期地留 置螺钉于体内 63 并 发 症 n 创伤性关节炎： 最常见，但可以无临床表现 与初始创伤和复位充分程度有关 内侧柱行关节融合术治疗 外侧柱可行关节成形术治疗 64 并发症 n 筋膜间室高压症 n 感染 n