CT增强鉴别肺结节性质ppt课件

CT增强鉴别肺结节性质 1 讨论 四个 问题 ： 第一个 问题 ： 恶 性 肿 瘤、炎性 结节 和 结 核及其 他肺良性 结节 强化的峰值（ PH）最大幅度 。 第二个 问题 ： 恶 性 肿 瘤、炎性 结节 和 结 核及 其他肺良性 结节 强化的峰值（ PH）到达的时间 。 第三个 问题 ： 恶 性 肿 瘤、炎性 结节 和 结 核及 其他肺良性 结节 强 化的 时间增强曲线 。 第四个 问题 ：肺 恶 性 肿 瘤及炎性 结节 强化程度 的模式 。 2 （ 图 示一肺腺癌 结节 ，呈 椭 圆 形，其最大 经 2.1公分， 边缘 有分叶。 左上 图 是平 扫 ， CT值 22.10HU； 右上 图 是增 强 后 35秒， CT 值 58.05HU； 左下 图 是增 强 后 75秒， CT 值 62.39HU； 右下 图为 增 强 后 135秒， CT值 28.11HU. PH： 40.29HU） 3 鳞 癌的 环 状 强 化 4 （上 图 ： 为 一炎性 结节 。增 强 前 CT值 44HU；注入造影 剂 后 19秒 CT值 55.2HU；注入造影 剂 85秒后 CT值 79.3HU. 下 图 ：也系一炎性 结节 。平 扫值 CT39.7HU； 动 脉早期增 强 值 CT118.3HU； 90秒 钟 后达峰 值 ， CT值 131HU； 强 化 值 91.7HU.） 5 （ 错 构瘤患者，女性， 51岁 。因体 检 就 诊 。整个 扫 描 过 程没有 强 化。平 扫 的周 边 可 见 弧形 钙 化 ） 6 （本例系一 39岁 女性患者 ， 轻 微咳嗽。病理 结 果 为 良性 肿 瘤。左上肺 为 平 扫 ，右上肺 为 增 强 动 脉期， 左下 为 静脉期，右下 为 延 迟 后 扫 描。此病 变 的 强 化 峰 值 始 终 小于 20HU，从 图 片上看，整个病 变过 程 仅 有 轻 微 强 化。） 7 （ 结 核瘤，平 扫 密度均匀，增 强 后呈 环 形 强 化，而且幅度不大。） 8 从上述 图 中，我 们发现 ： 肿 瘤和炎性 结节 有明 显 的 强 化；良性 结节 和 结 核 强 化不明 显 ；在肺 错 构瘤，一般无 强 化。 恶 性 肿 瘤和炎性假瘤 强 化 强 化原因是炎性假瘤使小 动 脉 扩张 、肺癌使 肿 瘤 细 胞 产 生血管生成因子 诱发 新生血管 ，所以两者均可 强 化。 这 也就是用增 强 来 鉴别 肺 结节 的一 个原因。 但是怎 样鉴别肿 瘤和炎性 结节 ，在大量的病例中，有 人做了大量 统计 ， 认为 ：炎性 肿块 重度 强 化， CT值 增高 60HU以上；在肺癌中度 强 化， CT值 增高在 2060HU之 间 ；肺 结 核 强 化程度比 较 差， CT值 增高一般小于 20HU；某些 良性 结节 如 错 构瘤不 强 化。 这 就是用增 强 来判断肺 结节 性 质 的理由。但是 这 些数据是一个 统计结 果。从上 边 的病例 中我 们 也 发现肿 瘤和炎性 结节 强 化峰 值 常常交 错 和重叠， 尤其是在形 态 上看起来像 肿 瘤，而 强 化峰 值 又和 肿 瘤交 错 或重叠的 时 侯，能不能通 过 强 化来 鉴别肿 瘤的病 变 性 质 ？ 有人 对 此 进 行研究，并得出 结论 ， 认为肿 瘤 强 化峰 值较 炎 性假瘤来得晚。 9 这 一病例，有人 这样 来分析：看到的四幅 图 象 为 增 强 前后基本位于 同 层 面的 图 象，病灶呈 轻 度不均的浅淡片状 强 化，周 围 比中央明 显 ，主 动 脉造影 剂 密度很高， 显 示 扫 描的 时 期 较 早， 结 合病 变 的形 态 考 虑 肺癌。 经 病理 证实 本例系 鳞 腺癌 10 为 什么 肿 瘤的 强 化峰 值 比炎性 结节 来得 晚呢？ 因 为 病 变 的早期改 变 与 单 位 组织 的血流 量有关，而晚期改 变则 与 组织间质 外 间 隙有 关。炎症 时 小 动 脉 扩张 ，微循 环 加速，造成 血流量增加，因此早期有明 显 的改 变 ， 强 化 明 显 ；而肺癌中有大量的病理血管形成网、 湖、池，血管的通透性增加， 导 致血粘，血 流淤滞， 细 胞 间 隙增大，明 显 强 化主要 发 生 在 强 化后期。因此， 恶 性肺 结节 和炎性假瘤 可以通 过 峰 值 到达的 时间 来 鉴别 。 11 （本 图 示 为 一炎性 结节 ， 结节 直径 1.3cm， 边缘 光滑。左上 图 是平 扫 ， CT值 3.20HU；右上 图 是增 强 后 35秒， CT值 72.16HU；左下 图 是增 强 后 75秒， CT值 126.54HU；右下 图 为 增 强 后 135秒， CT值 92.20HU. PH： 123.34HU） 12 这 个炎性假瘤的 强 化峰 值时间 延 迟 了 。急性炎症早期可出 现暂时 性血管 痉挛 ，但 持 续时间 很短，在几分 钟 之内，接着小 动 脉 和毛 细 血管 扩张 ，血流量增加， 组织 分解使 细 胞内 K离子溢出到 细 胞外， K/Ca离子比例 增高，致血管通透性增加；另外炎性 组织 水 肿 使静脉受 压 ，回流受阻，致 对 比 剂 在 细 胞 外液滞留 时间 延 长 ，因而急性炎症 时 注射 对 比 剂 后可出 现 明 显 增 强 效 应 ，持 续时间 延 长 。 13 可以影响 强 化的峰 值时间 的因素 肺 结节 血管外 间 隙的多少以及注射 对 比 剂 的流率等因素。因 为 肺 结节 血管外 间 隙 组 织 液 较 多， 对 比 剂 充分分布于血管外 间 隙的 时间 就会延 长 ，也即峰 值时间 到来的就会晚 。而注射 对 比 剂 的流率慢 时 ，不 仅 会延 长 到 达 强 化峰 值 的 时间 ， 还 会增加峰 值时 血管外 对 比 剂 的比例。当 对 比 剂 注射后 12分 钟 ， 大多数 对 比 剂 分子血管外 间 隙， 这样 血管内 的 对 比 剂 和病灶 组织对 比 剂 的 浓 度比例下降 ，不利于 对 比 剂 向病灶 组织 的 扩 散 。 14 时间 强 化曲 线 （ TDC） 时间 强 化曲 线 不 过 份 强 调 峰 值 的大小和峰 值 到达的 时间 ，它 强 调结节 在整个 强 化 过 程中的 变 化 趋势 。 恶 性 肿 物在某个 时间 到达峰 值 后，持 续 一段 时间 ，随后 缓 慢降落，称 为 台 阶 型； 炎性 结节 到达峰 值 后，随即降落，称 为 山峰型 ； 其他良性 结节 以及 结 核球 轻 度增高后，一直 变 化不明 显 ，称 为 平坦型。 15 在炎性 结节 的形成 过 程中，肺 动 脉水平上的肺 终 末小 动 脉 发 生弥漫性血栓，血供直接来源于支气管 动 脉。 对 比 剂 是通 过 相 对 直的、 结 构正常的血管 进 入血管 间质 ， 进 入 血管周 围间质 的 对 比 剂 因淋巴管的通 畅 加快了引流，所以 炎性 结节时间 密度曲 线 在达峰 值 后下降 较为 迅速。 相反，肺癌的血供丰富，来源于支气管 动 脉，不 仅 支 气管 动 脉的大小、数目增加 2030%，而且 发 生了 扩张 、扭 曲、膨 胀 等改 变 ，加上淋巴管引流减少，甚至缺失，使 对 比 剂 滞留的 时间较长 。另外， 肿 瘤新生血管分化不成熟， 分部紊乱，基底膜不完整，内皮 细 胞 间 隙 较 大，管壁通透 性 较 高，都有利于大分子 对 比 剂 漏入 细 胞 间 隙，再加上肺 癌血管呈池状 扩张 ，利于 对 比 剂 在血管内滞留。所以，周 围 型肺癌在增 强 后 较 迅速达到的峰 值 然后 缓 慢回落。 16 肺部 结节 的各种 强 化模式 即使都是 恶 性 肿 瘤，模式也可以表 现 不同。也 就是 强 化模式的多 样 性。 强 化模式比 较 复 杂 ， 约 70%的 恶 性 肿 瘤表 现为 均匀 强 化，但部分可表 现为 不均匀 强 化，随着 时间 的推移逐 渐 会 趋 于均匀 强 化。 30%为 周 围 强 化； 炎性 结节 80%表 现为 周 围 强 化，表 现为 均匀 强 化和不均匀 强 化的各 为 10%。 良性 结节 90%表 现为 无 强 化或包膜状 强 化，极 少数表 现为轻 度均匀 强 化。 这 和肺部 结节 的病理 有很大关系： 17 恶 性 肿 瘤的均匀 强 化多 见 于腺癌。腺癌瘤巢分布均匀 ，其 间 的 纤维间 隔相互 联结 成网状，其内可 见 丰富的小血 管 结 构，瘤 实质 无明 显 坏死或坏死灶极小，因此表 现为 CT 上的均匀 强 化。不均匀 强 化 见 于两种情况：一种是 强 化后 结 节 内可 见 斑片状低密度区，一种是增 强 后 结节 内出 现 点、 条状更高密度影。前者多 为鳞 癌，是 肿 瘤血管大小分布不 均匀，无血管分布的地方出 现 坏死所致；后者 则 常 见 于腺 癌、活 动 性 结 核球和炎性 结节 。 这 是由于瘤 组织 内 强 化明 显 的区域有 较 粗大迂曲的小血管 结 构。 周 围 强 化 则 主要 见 于 结 核球，也