CVVH与HD适应症优缺点ppt课件VIP

1 血液净化 CVVH 与 HD适应症、优缺点 2013.12.XX 2 主诉 ： 黄世富 ，因 “ 尿频尿急尿痛 1日 ” 入住 肾内科。 诊断 ： 1.结肠癌 2.机械性肠梗阻 3.慢 性 肾脏病 5期 4.肾性高血压 5.2型糖尿病 性肾病 6.泌尿道感染 7.前列腺增生 8.脑 梗死后遗症 9.继发 性贫血 10.股骨头内固 定术后 11.胆囊切除术后。 病史 ： 入院 后 腹胀，呕吐咖啡色 胃内容物 ， CT示结肠癌、小肠不完全性肠梗 阻。转普外二行右半结肠癌根治术，术后转入 ICU，后患者腹腔内出血， 予 2次 手术 ， 剖腹 探查止血 。术 后 规律 血液透 析 治疗 。 （ 入院 前拒绝洗 肾 ） 引入： 简要 病史 洗 肾 室的机 我 们 的金宝 有何 不一 样 ？ 3 血液净化相关 原理、 概念等的基础内容。 CVVH和 HD的适应症。 CVVH和 HD的区别、优缺点。 金宝： （ CVVH和 CVVHD管路的区分） （绿色泵和紫色泵的区分） 学习 内容 4 (一 ) 概念 原理 5 南京军区总医院将 CRRT 更名为 CBP 半个世纪前 1977年 1995年 2000年 Kramer 将血液滤过 引入血液透析领域 血液透析应用于 临床急慢性肾衰 在美国加利福尼亚圣地亚哥举 办第一届 CRRT会议，对 CRRT 定义、分类、命名达成一致 History of Continuous Blood Purification 6 CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质 的治疗方式的总称。它包含了所有连续 性地清除溶质，对脏器功能起支持作用 的各种 血液净化 技术。 CBP的 概念 7 腹膜透析 PD ： peritoneal dialysis 血液透析 HD ： hemodialysis 血液滤过 HF ： hemofiltration 连续肾脏替代治疗 CRRT： continuous renal replacement therapy 指 持续 的将血 引入一个通透性膜的滤器中，利用超滤及对 流的方式， 清除潴留 在血中过多的水分、中小分子溶质及代谢废物。 血液净化 Blood Purification 8 水的清除：渗透、超滤 溶质的清除：弥散、对流、吸附 相关 原理 9 膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这 称为 渗透 。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压 力低侧移动，这称为 超滤 。 清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜 压力差 (跨膜压 )远大于渗透压，以至于后者可忽略不计， 故认为清除的机制为超滤。 相关原理 水的清除 1 0 对流对流 ： 在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜 向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过 半透膜 驱动力是压力差。 相关原理 溶质的清除 11 血液滤过特点 模拟正常肾小球的滤过作 用 以 对流对流 为主要原理 需要在滤器后（前）补回 相应的液量和电解质（置 换液）以代替肾小管的重 吸收功能 1 2 弥散弥散 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高 浓度向低浓度 转运 驱动力是浓度差。 相关原理 溶质的清除 13 血液透析特点 空心纤维外面透析液反 向流过 以 弥散弥散 为主要原理 14 大 分 子 血脂（ LDL、 HDL） 血 液 灌 流 血 浆 置 换 血 液 吸 附 蛋白（免疫复合物、白蛋白 ） 中 分 子 内毒素、细胞因子 血 液 滤 过 化学毒物 胆红素 小 分 子 BUN、 Cr 血 液 透 析 GLU 电解质（ Na、 K、 Cl、 Ca、 HCO3) 水份 1 5 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 静脉 -静脉缓慢连续性超滤 VV SCUF 血浆灌流 HP 血浆置换 PE 我们的金宝（ CRRT）模式有 ： 看懂 鸡肠 1 6 方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流 为主 置换液 (分 小、中、大分子物质 (HF) 压力梯度 (TMP) 前、后稀 (水溶性 ) 为驱动力 释法 ) CVVHD 弥散 为主 透析液 小 分子物质 (水溶性 ) （ HD） 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分） CVVHDF 对流 +弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 (HDF) 置换液 CVVHD+CVVH 血液灌流 吸附 几种 常用方式的比较 1 7 （二） CVVH 适应症 特点 缺点 与 HD比较 1 8 1. 肾性 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗： 少尿 （ 200ml/12h ； 无尿 （ 50ml/12h ； 高钾 血症 K+ 6.5mmol/L ； 重度酸中毒 （ pH 7.1 ； 氮质血症（ BUN 30mmol/L ； 器官水肿（尤其是肺水肿）； 尿毒性脑病 ； 尿毒性心包炎； 尿毒性神经病变 /心肌病变； 重度低钠 /高钠血症（ 115mmol/L或 160mmol/L ； 高热； 药物过量（ RRT可清除的药物）。 适应症 1 9 2. 非肾性 适应症 （ 1）全身炎症反应综合症或全身性感染 ： 从循环中 清除炎性介质 ，包括 细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。炎性介 质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。 （ 2）急性呼吸窘迫综合症（ ARDS） ： CRRT除了可以 清除炎性介质 ，还可 以通过超滤作用清除体内多余的液体以 减少血管外肺水 ；同时， CRRT治疗时的低体温可以 减少二氧化碳 的产生 . （ 3）心肺转流术中与术后 ： 进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激 活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（ SCUF）或持续血液滤过（ CVVH）治疗，清除液体负荷与激 活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。 适应症 2 0 （ 4）充血性心力衰竭 ： 在充血性心力衰竭病人应用缓慢持续超滤（ SCUF）或持续血液滤过（ CVVH）可有效地 清除水、钠负荷。 （ 5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 ： 在肝功能衰竭患者，持续性 血液滤过（ CVVH）与血浆置换（ PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。 （ 6）严重的水、电解质、酸碱失衡 （ 7） 挤压综合症与横纹肌溶解综合症 ： 肌红蛋白（分子量为 17,000 Da） 大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（ CVVH）或血浆置换（ PEX）以对流方式清除循环中的 肌红蛋白。充分的液体复苏结合尿液碱化是治疗的主要方法。 （ 8）药物过量 ： CRRT对药物的清除效率与下列因素有关 , 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药 物的蛋白结合率。 （ 9）高热 ： 重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正 常体温或低温的透析液（或置换液）进行 CRRT治疗。 适应症 2 1 1、血流动力学稳定 ： CVVH与 HD相比 ，其优点为 连续 、缓慢 、等渗地清除水和溶质，容量波 动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时 调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。 HD治疗时， 短时间内清除大量液体 ，通常会引起血流动力学不稳定， 不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通 常难以在 IHD治疗中清除较多的液体。 2、溶质清除率高 ： CRRT时溶质清除率高，尿素清除率 20ml/min，而 IHD很难达到，并且 CRRT清除中 大分子溶质优于 IHD。 CRRT能 更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地 控制氮质血症 ，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症 和心力衰竭患者的治疗。 3、清除炎性介质 4、营养改善好 ： CRRT能满足大量液体的摄入， 不存在输液限 制 ，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维 持正氮平衡。 特点 2 2 需要 连续抗凝 ； 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其 剂量需要调整 ，难以建立每种药物的应用指南； 费用较高 ； 尚无确实证据说明 CRRT可以改善预后。 连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗 中要严密监测出入量。 缺点 :与 IHD相比， CRRT有诸多优势，但是也有 不足 2 3 （三）我们的金宝 绿色（第 3个泵 ） 紫色（第 4个泵 ） 管路的区分！ CVVH 、 CVVHD 、 CVVHDF 这 3种模式都使用 这 套管，只是通 过 夹 管 阀 来 实现 ，所有不能 选错 模 式， 选错 了， 绿 色和紫色就乱了。 2 4 C V V H 2 5 C V V H