ICVD缺血性脑血管病病因诊断问题ppt课件

缺血性脑血管病病因诊断问题 的商榷 1 TOAST亚型分类的标准 v TOAST （ Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment ） v Classification of subtype of acute ischemic:definitions for use in a multicenter clinical trial: TOAST: Trial of ORG 10172 in acute ischemic stroke Stroke, 1993:24:35- 41 v Low molecular weight heparinoid ORG 10172 (Danaparoid) ,and outcome after acute ischemic stroke. A randomized controlled trial. JAMA.1998;279:1265- 1272 2 TOAST卒中亚型分类方案 v 心源性卒中 （ Cardio-embolism stroke, CE） v 大动脉源性卒中 （ Large-artery atherosclerosis stroke, LA) v 小动脉闭塞性卒中 Small-artery occlusion stroke （ lacune） , SA v 其他原因的卒中 (stroke of other determined etiology) v 不明原因的卒中 (stroke of undeternined etiology) 3 LA源 性病因诊断标准 v 临床表现包括脑皮层受损的症状（失语、忽视、运动 功能受限等）或脑干或小脑功能受损。 v 病史中出现同一血管领域的多次 TIA发作（ TIAs） v 查体血管杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。 v 脑 CT或 MRI检查发现皮层或小脑损伤，或脑干、皮层 下的损伤大于 1.5cm可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起 源的卒中。 v 彩色多普勒超声、 TCD、 MRA或 DSA检查发现相关颅 内或颅外动脉 及其皮层分支 50%的狭窄或闭塞为确定 性证据。 4 LA性病因诊断 诊断应排除心源性栓塞的潜在原因。 假如血管检查发现相关颅内或颅外动脉正常或轻度改 变，不能诊断为大动脉源性的卒中。 5 6 CE性病因诊断的概念 v 定义： 由于心源性病变引起栓子脱落导致脑动脉闭 塞引起。 v 心源性病变：包括高危和中危性心脏疾病。 7 高度危险的栓子来源 v 机械心脏瓣膜 v 心房纤颤 v 二尖瓣狭窄伴心房纤颤 v 病态窦房结综合征 v 4周内的心肌梗死 v 左心房或左心耳血栓 v 左心室血栓 v 扩张性心肌病 v 左心室区段性运动功能不良 v 左心房粘液瘤 v 感染性心内膜炎 中度危险的栓子来源 v 二尖瓣脱垂 v 二尖瓣环钙化 v 二尖瓣狭窄不伴心房纤颤 v 房间隔缺损 v 卵圆孔未闭 v 心房扑动 v 单独出现的心房纤颤 v 心脏生物瓣膜 v 非细菌性心内膜炎 v 充血性心衰 v 4周至 6个月内的心肌梗死 8 CE性病因的诊断标准 v 临床及神经影像学与 LA类似。 v 既往出现多个血管领域的 TIA或卒中， v 存在系统性栓塞的佐证。 v 至少存在一种心源性疾病。 v 应除外可能的大动脉源性血栓或栓塞。 可能的心源性卒中的诊断：将有中度危险性心源性 疾病而无其他卒中病因的卒中 9 SA性病因诊断标准 定义：小动脉闭塞性卒中 包括在其他分类中经常被 提 到腔隙性卒中的病人。 v 病人至少存在一种传统意义上的腔隙性卒中，不应 存在皮层缺损的证据。 v 糖尿病或高血压病史支持临床诊断。 v 影像学上显示正常或相应的病灶直径小于 1.5cm的 脑 干或皮层下半球损伤。 v 不应存在潜在的心源性疾病。 v 不应存在同侧颅内外大动脉大于 50%的狭窄 10 腔隙性梗塞 v 纯运动性轻偏瘫（ Pure motor） v 纯感觉性卒中（ Pure sensory） v 感觉及运动性卒中（ Sensori-motor） v 共济失调性轻偏瘫（ Ataxic hemiparesis） v 构音障碍 -手笨拙综合征（ Dysarthria clumsy hand syndrome) v 偏侧舞蹈 /抖动综合征 Hemi-chorea/ballism v 基底综合征（ Basilar syndrome） 11 其他原因引起的缺血卒中 v 高凝状态 v 血液系统病变 v 感染性病变 v 免疫性病变 v 非免疫性病变 v 吸食毒品 12 原因不明的缺血性卒中 13 TOAST分类所需的检查 v 反映脑内病变的部位及程度检查 ： CT ， MRI ： T2、 DWI、 FLARE、 ADC DWI特点： 对于急性缺血性的细胞损害很敏感。 1 在动物模型中，发现缺血发生后几分钟内 DWI即 可显示出缺血的领域。临床上 3小时内可发现病灶。 2 在确定小的新的缺血性病灶及鉴别新、旧病灶方 面， DWI比常规的 MRI具有很大的优势 77-80 14 TOAST分类所需的检查 v 反映脑动脉病变的部位及程度检查 TCD、 彩色多普勒超声、 MRA、 CTA、 DSA 15 TOAST分类所需的检查 v 反映心源性病变的检查： 超声心动图 经食道超声心动图（ TEE)及经胸壁超声心动图（ TTE) 诊断一些心源性病变 : 左心室血栓、扩张性心肌病、心事区段性运动不良 、左心房血栓、心房粘液瘤、感染性心内膜炎、充血性 心衰、左室室壁瘤、二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、心房间 隔缺损、卵圆孔未闭、非感染性心内膜炎 16 v 反映心源性病变的检查 心电图 /动态心电图 心房纤颤、急性心肌梗死、心房扑动、病态窦房结 综合征。 17 其他病因及相关的血液学检查 v 感染性血管病变 ：神经梅毒、神经结核、寄生虫感染 、霉菌感染、爱滋病、疱疹性脑炎 v 免疫性血管病变 ：系统性红斑狼疮、硬皮病、结节性 多动脉炎、风湿性多动脉炎、韦格肉芽肿、 CNS肉芽肿脉 管性炎 v 非免疫性血管病 ：血管夹层、纤维肌性发育不良、烟 雾病、高半胱氨酸尿症、放射性血管病、血管淀粉样变 性、静脉窦血栓形成 v 血液病 ：重度贫血、血栓形成性血小板减少性紫癜、 抗心磷脂抗体综合征、镰状细胞贫血、红细胞增多症、 凝血因子缺乏、 DIC、 口服避孕药 v 遗传性血管病变 ： CADASIL 18 TOAST早期亚型分类的精确度 v 基于 TOAST卒中早期亚型分类的精确度仍然是 较低的，仅仅为 50-70% v TOAST调查 者报告最初的分类与最后分类相符 的比例只有 62% 19 新技术的应用 v 采用 DWI技术 ，可使早期卒中亚型与最后分类诊断的 符合率由 48%提高到 83%；与 MRA联合 应用，可使早期 亚型分类的精确度提高到 94%85。 v 多模式 DWI/MRA的应用对于诊断 LA及 SA具有特别 的价值。它可使 LA、 SA的早期诊断准确度由 56%及 35%分别提高到 89%及 100%85。 v TEE的应用 可使 CE的诊断率大大提高 20 缺血性卒中的病因分类的研究概况 ： 意大利系列研究 273例青年缺血性卒中（ 16-49岁）患者 结果： 大动脉病变（ 16%） 小血管病变（ 17%） 心源性栓塞占（ 24%） ：卵圆孔未闭 39例，心 房黏液瘤 ） 12例，心脏瓣膜脱垂 3 例。 其他原因占（ 19%） ，其中动脉夹层 35例，凝 血功能异常 5例及血管炎 6例。 未知病因为 65 例 (24%) Cerebrovasc Dis. 2004;18(2):154 -9. 21 v 台湾 1997-2001年的研究： n= 264 young stroke patients（ 15-45岁） CE:17.8% LA:7.2% SA:20.5% Other determined etilogy: 22.3% Undetermined etiology: 23.5% 22 来自印度北部的 127例青年缺血性脑血管病患者的研 究 v 心源性栓塞、动脉粥样硬化性闭塞性血管病变青年缺 血性卒中常见的原因 4 v 与西方国家相比，青年卒中主要的危险因素为高血压 、高胆固醇血症、高甘油三脂血症及吸烟等动脉硬化性 危险因素。 Med Sci Monit. 2004 Sep;10(9):CR535- 41 23 TOAST分类的意义 v 早期分类有助于早期预测预后； v 确定处于神经功能恶化的高危病人； v 预测早期复发性卒中及内科并发症； v 判断出院后是否需要长期的看护； v 预测病人长期的死亡率及致残率 v 有助于制定长期的二级