造血干细胞移植的肺部合并症ppt课件

造血干细胞移植的肺部合并症 1 引 言 v 造血干细胞移植技术日趋完善和成熟，移植病人的 移植合并症也在发生着相应的改变。晚期合并症越 来越多，逐渐成为影响移植病人生活质量及长期生 存的重要因素。 v 移植后肺脏合并症在全身移植合并症中占重要地位 。肺部合并症占全身合并症比例的， 参与的移植相关死亡。 2 感染性 合并症 肺部合并症 非感染 性合并 症 肺 部 合 并 症 3 特发性肺炎综合征 （ IPS）1 弥漫性肺泡出血 （ DAH）2 围植入期呼吸窘迫综合征 （ PERDS）3 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎 （ BOOP）4 非感染性合并症 4 非感染性合并症 5 6 7 8 闭塞性细支气管炎 （ BO） 肺细胞碎片栓 （ PCT） 药物毒性作用 （ DT） 肺水肿 （ PE） 5 9 10 11 12 肺泡蛋白沉积症 （ PAP） 淋巴增殖性疾病 （ LPD） 结节病 （ Sarcoidosis） 肺静脉闭塞病 （ PVOD） 13 纵隔气肿或气胸 （ ME/Pneumothorax） 非感染性合并症 6 v IPS是指病人出现类似肺炎表现的一组临床征 象，但排除感染性因素所致。 v 年联合工作组对 IPS定义：广泛的肺泡损伤， 但不存在下呼吸道感染及心衰的诱因。 v 病因尚不明确，促发危险因素包括：高龄、除白血病 外的其他恶性基础疾病，移植前的化疗， ，供者血清学阳性等。 特发性肺炎综合征（ IPS） 7 v 发病率新近报道为，中位起病时间介于 移植后 天，临床表现为呼吸困难、干咳、 低氧血症和影像学检查的渗出改变。 v 有报道激素对有效，但大样本研究显示不改善 患者预后。公认的方法包括支持治疗及防治感染， 拮抗剂显示了治疗潜能。 v 患者可得到缓解，病死率大约为。 特发性肺炎综合征（ IPS） 8 特发性肺炎综合征（ IPS） 9 弥漫性肺泡出血（） v 发病率约。 v 并发的高危因素包括：高龄、清髓 性预处理方案，异基因，重度急性 。 v 发病机制尚未完全阐明，多数认为与移植后造血重 建期中性粒细胞进入肺组织进而引发的炎症反应有 关 v 常发生于造血干细胞移植后天内。 10 v 临床表现：突然发生的进行性呼吸困难，干咳，发热 和低氧血症。咳血发生率不足。检查显示 双肺的毛玻璃样改变。 v 对疑诊病例进行支气管肺泡灌洗，回收的灌洗液呈进 行性的血样改变或有超过的含血铁黄素的巨噬 细胞，并排除感染可确诊。 v 肺组织病理学显示弥漫性肺泡损伤。 弥漫性肺泡出血（） 11 v 既往的研究认为高剂量糖皮质激素可提高存活率， 但新近的研究未证实这一观点。 v 有应用 因子成功治疗的案例报道。 v 合并的移植病人死亡率为， 最常见的是呼吸衰竭，接下来是多脏器衰竭和败血 症，若能度过的危险期，预后一般良好。 弥漫性肺泡出血（） 12 弥漫性肺泡出血（） 13 围植入期呼吸窘迫综合征（） v 植入综合征是指发生在围植入期，临床上表现为 皮疹、非感染性肺部渗出、发热、腹泻和毛细血 管渗漏的一组综合征。 v 则是植入综合征中的肺部表现症候群 ，具有对治疗较好及病死率低的特点。 v 系预处理所致的内皮损伤和细胞重建细胞因子分 泌增多及他们之间复杂作用的结果。 14 v 的诊断标准包括发热（ .度）； 肺部损伤，表现为低氧血症和 /或肺部渗出；且排除 心功能不全和感染存在。 v 多发生于中性粒细胞植入的天内，发病中位时间是 移植后天。 v 应用糖皮质激素治疗能迅速缓解症状，短程应用可有 效治疗植入综合征。死亡率大约。 围植入期呼吸窘迫综合征（） 15 围植入期呼吸窘迫综合征（） 16 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（） v 的病理学特点是肺泡管和肺泡中出现肉芽 组织。 v 其出现与相关，系异源免疫损伤，其他因 素如感染、药物亦可参与发病。位 点可能是危险因素。 v 多于移植后个月至年内发病，临床表现为干咳 、呼吸困难和发热。肺功能检查显示限制性通气功 能障碍，弥散功能障碍，气流量无变化的情况下出 现低氧血症。 17 v 胸片显示单或双肺野有斑片状阴影，或密度增高 呈毛玻璃样或结节样阴影。 v 确诊需经支气管肺活检、开胸活检。典型表现为呼 吸管腔内的斑片状纤维化生成，并由不成熟的纤维 母细胞组成的肉芽组织像塞子样堵塞远端呼吸道， 肺泡管和支气管旁的肺泡。 v 对激素反应良好，可联合红霉素治疗。 v 死亡率大约，治疗后影像学异常改 变消失。 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（） 18 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（） 19 v 是病人常见的非感染性肺部合并症之一。 v 常发生于移植后内。 v 患者间临床表现差异可较大。 v 发病率介于。 v 组织病理学特点：细小支气管及周围有大量的淋巴细胞侵 润，以及中心细小支气管存在纤维化现象。 闭塞性细支气管炎（） 20 v 发生的最常见危险因素是 cGVHD，还包括配 型不合或无关供体移植，应用马利兰或，高龄 ，男性，吸烟史及移植前存在通气限制现象。 v 确诊依赖于肺组织病理学检查。 v 临床上，如果病人移植天后出现气喘 、对支气管扩张剂无反应的通气限制，且伴中至严重 程度的 cGVHD，胸片正常，显示小气道增厚或扩张 伴局灶性密度增高，高度怀疑可能。 闭塞性细支气管炎（） 21 闭塞性细支气管炎（） 22 肺细胞碎片栓（） v 仅发生于异基因病人中，并常伴有 表现。提示可能为损伤肺脏内皮层所 致。 v 绝大多数为青少年患者发病（岁）。 v 起病的中位时间为移植后天，所有患者均有发热 ，部分伴咳嗽，无呼吸困难。 v 患者胸片正常，异常表现包括结节、肺间质突 出、肺不张。检查示肺野外围多发结节。 23 v活检显示栓子为无定形物质，来源于内皮细胞 碎片，组成栓子的细胞均为单个核细胞。 v大多数患者在周后临床症状改善 ，而胸部影像学好转则需数周至数月时间，多 数预后良好，无致死的报道。 肺细胞碎片栓（） 24 肺细胞碎片栓（） 25 药物毒性作用（） v 常与化疗药物的应用有关。当与所致的 肺损伤叠加在一起时效果更明显。 v 发生率可高达。 v 在肺部表现可分为两种模式：药物的超敏反应，非 心源性肺水肿。以前者常见，常表现为呼吸困难、 干咳和低热。 v 症状出现后的几天内，胸部影像学示肺野有模糊的 斑片影或弥漫分布的毛玻璃不透明状。若继续化疗 药，则进一步致密或呈网格状。 26 v支气管肺泡灌洗液无感染病原体，高剂量激素 可改善肺部状况。 v若化疗药物被持续长期应用，肺部将出现非特 异性间质肺炎样表现。 v开胸活检行组织病理学检查可确诊。 药物毒性作用（） 27 肺水肿（） v 是移植早期的一种常见并发症，发生原因有两点 ： .预处理过程中水化导致肺毛细血管静水压增大 。 .放、化疗及败血症致肺毛细血管渗透性增强。 v 临床表现为突发的呼吸困难，干咳，低氧血症，体重 增加，双肺底湿罗音。 v 胸部影像学表现为各种肺水肿的共有表现。 v 根据临床症状和影像学改变，结合特定的发病时期可 作出诊断。利尿对症处理可改善。 28 肺水肿（） 29 肺泡蛋白沉积症（） v 是后的一种少见合并症，病理表现 为肺泡内过度沉积膜磷脂蛋白，有潜在致呼衰可能 。 v 胸部摄片显示肺部弥漫渗出改变。 v 支气管肺泡灌洗方法、注射治疗有报 道，但例数少，无法评价疗效。 30 肺泡蛋白沉积症（） 31 淋巴增殖性疾病（） v 是造血干细胞移植后的一种少见合并症。发生 率。 v 可能与移植预处理阶段清除了过多淋巴细胞有关。 v 移植后淋巴细胞在的刺激下增殖，发生克隆 性增殖。 v 疾病谱较广，从良性、多克隆的淋巴细胞增殖到恶 性、单克隆的均可发生。 v 表达的恶性美罗华治疗有效。 32 结节病（ ） v 结节病在移植后病人的发病率为正常人群的倍。 v 自体或异体病人均可发生，且全部在造血重 建之后发生。 v 胸部影像学发现异常后，开胸活检确诊。 33 结节病（ ） 34 肺静脉闭塞病（） v是病人罕见的一种血管并发 症。 v通常发生于移植后周 v临床表现为进行性呼吸困难伴肺动脉高压和低 氧血症。 v高剂量化疗和多次移植可能是高危因素，文献 认为早期给予激素有助于改善病情。 35 感染性肺部合并症 v 感染性肺部合并症是合并症中的重要组成部分，是移植病人 发病、死亡的重要原因。 36 感染性肺部合并症 感染性 肺部合并症 非结核分支杆菌感染 细菌性肺炎 真菌感染 病毒感染 原虫感染 37 细菌性肺炎（） v 的发生率在感染性肺部合并症中排名前 列。在移植病人免疫力重建后的时段是最常见的 感染性肺部合并症。 v 临床表现上，初始表现可不明显，但由于病人免 疫力存在缺陷疾病进展迅速。 v 影像学表现上，与普通人无异。 v 支气管肺部灌洗液镜检、培养及药敏试验、经支气管 活检病理组织学检查，痰培养可明确菌种指导治疗。 38 2005ATS/IDSA 治疗院内肺炎指南 经验性治疗 : 晚期发病或存在 MDR病原菌感染 可能的病原菌 联合抗菌治疗 病原菌及 MDR病原菌 (包括 肺炎链球菌 、流感 嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、 对抗生素敏感的 肠道 革兰阴性杆菌 ) 有抗假单胞菌活性的头孢菌素 (头孢吡肟 ，头孢他定 ) 铜绿假单胞菌 或 肺炎克雷伯菌 (ESBL阳性 ) 有抗假单胞菌活性的碳青霉烯类 (亚胺培南或美罗培南 ) 不动杆菌 或 - 内酰胺 /- 内酰胺酶抑制剂 (哌拉西林 -他唑巴坦 ) 有抗绿脓杆菌活性的 氟喹诺酮类 (环丙沙星或左氧氟沙星 ) 或 氨基糖苷类 (阿米卡星，庆大霉素或妥布霉素 ) 甲氧西林耐药金葡菌 (MRSA) 利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌 ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 39 斯沃在肺组织中具有足够高的浓度 Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480. 一项由一项由 25名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃名健康志愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃 600mg， po， q12h, 给药给药 5次后测定受试者次后测定受试者 血浆及肺上皮衬液中药物浓度血浆及肺上皮衬液中药物浓度 给药后时间 (小时 ) 肺上皮细胞衬液浓度肺上皮细胞衬液浓度 血浆浓度血浆浓度 平均浓度平均浓度 (ug/mL ) 金葡菌金葡菌 MIC90 4ug/mL 在 12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌 MIC90 40 治疗 2周内斯沃 与对照组血小板数量减少发生率相当 Nasraway SA et al. Clin Infect Dis 2003; 11:1609-16. 异常值定义：基线值正常患者：血红蛋白和血小板计数异常值定义：基线值正常患者：血红蛋白和血小板计数 75正常值下限；绝对中性粒细胞计数正常值下限；绝对中性粒细胞计数 50正常值正常值 下限基线值异常患者：血红蛋白下限基线值异常患者：血红蛋白 75基线值；血小板计数基线值；血小板计数 75基线值；绝对中性粒细胞计数基线值；绝对中性粒细胞计数 50基线值。基线值。 (天天 ) 血液学指标降低血液学指标降低 的患者的患者 (%) * *对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林对照组：万古霉素、头孢曲松、头孢泊肟、克拉霉素、苯唑西林 /双氯西林。双氯西林。 95%CI(-0.25 1.04) P值无意义值无意义 41 真菌感染（） v 是肺部感染病变的常见原因，发病率 高达。 v 的发病时间介于移植后天。 v 致死率达。 v 目前该状况由于新型抗真菌药物的涌现、对认 识的提高及对制定的周密防治策略的实施， 治疗的成功率正在逐步提高。 42 曲霉菌感染（） v 是移植后肺部真菌感染的最常见致病菌。 v 常发生在免疫力恢复前（移植后第时段）。 v 有很强的侵蚀性，侵蚀血管，造成出血性梗死，发生 率；也可以侵蚀气道，造成气管、支气管扩张 和肺炎，发生率 。 v 胸片上表现为边界不清的结节或团块影，伴或不伴空 腔形成及局灶性密度增强。 43 v 胸部：晕征或征 v 患者中性粒计数上升，曲霉菌感染灶好转吸收是， 可显示结节状病灶内新月形空洞形成。 v 临床表现为发热、呼吸困难、干咳、胸痛，有时伴有咯 血。 v 可参照宿主因素、结合临床症状、影像学检查，实验室 检查（ /试验）作出临床诊断。 曲霉菌感染（） 44 念珠菌感染（） v 在病人中较常见，特别是移植后的第时 段中性粒细胞减低期。 v 高危因素包括长时间粒缺、高龄、 aGVHD、 TBI等。 v 单独的念珠菌肺炎较曲霉菌肺炎少见。 v 念珠菌肺炎的薄层影像学表现不具备非常特异的变 化，主要表现为双肺的多发结节影，可伴多处实变。 v 可参照宿主因素、结合临床症状、影像学检查，实验室 检查作出临床诊断。 45 肺孢子菌肺炎（） v 自开始常规口服预防后，发病率明 显下降。合并者多为不能耐受或停止口服预防 药物起病。 v 临床表现为发热、干咳、呼吸困难、低氧血症 v 胸部多表现为较典型的双肺弥漫的网格状或粟粒 状阴影。 v 确诊需通过特殊染色在痰液或肺泡灌洗液中找到肺孢 子菌。 v 治疗关键在于早治疗、防治肺部纤维化实变的发生。 46 真菌感染（） 47 病毒感染（） v 由于细胞、体液免疫缺陷，是移植后病人感染 性肺部并发症的重要原因。 v 在移植后的第时段容易发生。 v 除了常见的外，经呼吸道传播的病毒也日益 受到重视。 48 肺炎（） v 感染 发生率在移植后病人高达，发病 率可达。 v 通常在移植后 6-12周内或 100天后发生。 v 对病人威胁大，一旦肺炎症状出现，致死率达 。 v 通过输血时白细胞去除术滤掉可能感染的白细胞 、选择阴性的血制品输注及用抗病毒药物 ，的发生率已明显下降至以下。 49 v 临床上可表现为发热、呼吸困难、低