PICC常见并发症和预防处理ppt课件

PICC常见并发症和预防处理 1 PICC从 90年代引进我国以来，因其穿刺 点在外周大静脉，有着深静脉无可比拟的 操作简单、直观、安全、穿刺成功率高、 并发症轻等优点，方便护士的独立操作和 护理 ； 2 PICC导管的前端开口于血流量很大的中 心静脉，能迅速降低液体渗透压及药物浓 度，尤其适用于需要长期输注高渗性或强 刺激性药物（如静脉营养配方或化疗配方 ）的病人，对保护外周组织血管、减少静 脉炎的发生起着重要的作用； 3 PICC导管一旦留置成功，将为病人提供 一条安全有效的静脉治疗通路，为及时用 药提供了保障，所以， PICC在大医院的 临床得到了越来越广泛的应用。 4 由于 PICC导管从留置到维护过程中，会 因多种因素导致出现各种各样的并发症， 以下列举的就是在 PICC置管过程中和使 用维护过程中常见的一些并发症。 一、 送管困难 1、 原因 导管的型号比所选的静脉腔径大； 5 穿刺鞘小于导管； 穿刺鞘脱出静脉、导管异位； 患者精神过度紧张或局麻药反应，引起静 脉痉挛；血管的药物性损害，管腔内产生 障碍物质，使血管腔狭窄； 病人的体位不佳，妨碍导管的输送； 6 送管过快； 高龄患者的血管硬化、严重脱水、体温过 低的血管充盈度差； 静脉瓣阻挡或静脉屈曲、分叉、解剖异常 ； 导管所经过的血管有过多次的穿刺史或置 管史、静脉手术史、放疗史，导致静脉管 腔产生疤痕性缩窄，阻碍导管的前进。 7 2、症状 /体征 送管阻力大； 导管在输送的过程中出现扭曲，导管呈蛇 样外型； 无法送管； 导丝不容易撤回； 不能抽到回血或不能冲洗导管。 8 3、处理措施 插管前先了解患者的有关信息：胸腔内是 否有肿瘤或肿块；已有的血管内留置器材 ；使用血管器材的既往史以及并发症发生 的既往史；手臂、肩膀、胸部的手术外伤 史及放疗史；在选定的血管上方两次扎止 血带，了解更多的血管情况，并根据不同 的情况给予相应的处理措施； 9 尽量避免选择前臂静脉瓣多、分叉多的静 脉进行穿刺，可能的话尽量选择贵要静脉 穿刺； 协助患者摆好适当的体位；耐心帮助患者 保持舒适和放松； 遇到送管困难时，可放慢送管速度或暂停 送管，热敷片刻，并嘱咐病人放松； 10 或先退管调整位置后，再用生理盐水边冲 边重新送入，强调推进时动作必须轻柔； 嘱咐病人做握拳、松拳动作，协助导管的 前进； 助手协助按压颈内静脉 ,调整进管的方向； 调整导丝或撤出导丝； 11 二、导管移 /异位 1、 原因： 病人的血管解剖异常或既往有手术史、外 伤史，或发生了血管的穿透伤，导管没有 送达预期位置（异位）； 由于解剖因素，经头静脉置入的导管导致 异位的几率较高；从贵要静脉置入的导管 常容易误入颈内静脉； 12 由于测量数据的偏差，导管前端只停留在 无名静脉，在用力冲管或胸腔压力增高时 容易发生移位； 置入导管后患侧上肢的活动范围过大导致 导管移位； 导管的外固定不牢固，或在更换敷料时不 小心，导致导管的内进或外脱； 13 任何疾病或外在因素导致胸腔压力增高的 情况（如打喷嚏、剧烈的咳嗽、呕吐、使 用呼气末正压通气、上腔静脉压迫征、心 衰等），都可导致导管的移位。 14 2、症状 /体征 送管阻力大甚至无法送管； X光或 B超下可看到导管弯曲打折、前端 异位或不在原来的位置； 病人局部神经感觉异常：上臂疼痛、肿胀 、头痛、脖子肿胀； 病人在输液时可听到液体流动的声音（误 入颈内 /外静脉）； 15 导管的外露长度发生改变（增加或减少） ； 导管功能发生改变：不能抽到回血、输液 速度减慢甚至堵塞； 病人有心脏不适症状。 16 3、处理措施 置管前充分了解病人的血管情况和置管史 ； 熟悉血管的解剖，准确测量送管长度，并 在送管时让病人做转头动作，病人转头有 困难时，助手可帮助按压，阻断颈内静脉 ，尽量减少导管异位的机会； 17 确认为异位的导管应暂停使用，可不必拔 管，而在无菌的情况下尝试调整，退出 3 5cm后，用 NS20ml以 4 5ml/s的速度 喷射式边冲管边送管，利用重力作用使导 管到达上腔静脉； 加强导管的固定，体外部分可先摆成 “b、 p、 u、 s”等形状，必要时进行缝合固定； 18 定时检查导管的外露长度，及时发现导管 的移位及时处理； 尽量避免或减轻可能导致胸腔压力增加的 因素； 一旦发现导管滑脱，并沿血管进入心脏时 ，马上用止血带结扎上臂血管，松紧度以 不妨碍动脉循环但能阻止静脉的回流为宜 ，尽量阻止导管的进一步内移，并通知医 生紧急采取医疗措施。 19 三、出血或血肿形成 1、原因 导入针的型号过大而留置的导管管径较小 ； 病人出血 /凝血机制异常； 病人正在进行抗凝治疗； 创伤性穿刺。 20 2、 症状 /体征：穿刺点持续渗血、或局部 刺痛、剧痛、肿胀、麻木；皮肤温度低、 有斑纹。 3、 处理措施 穿刺前详细了解病人血液的出凝血检验结 果、并注意了解病人的用药史和治疗情况 ； 21 选择针头和导管配套的静脉导管，并且在 送管过程中尽量减少穿刺鞘在皮肤上的停 留时间，在导管顺利导入后尽快撤离穿刺 鞘以减少支撑出血； 熟练操作，避免使用带 “鱼钩 ”样的穿刺针 头； 22 置管成功后早期，用几层纱布进行点状加 压包扎，一般少量的出血不用处理，只要 纱布没有完全湿透或流到敷料之外，不用 马上更换敷料贴，为的是给足够的时间让 穿刺点凝血止血；只有在穿刺点加压包扎 无效的情况下，局部可适当使用止血剂（ 如明胶海绵）。 23 四、突发心律失常 1、原因： 导管进入过深，刺激了上腔静脉丛或到达 了右心房甚至右心室，刺激了心肌。 2、临床表现： 患者感觉心律不齐、心跳不适。 3、处理措施： 24 准确测量置入导管所需的长度，避免过深 ； 插管后必须在 X光或 B超下定位用导管的 前端位置； 定时检查导管的留置深度，注意是否外脱 或内移了长度。固定导管时，体外部分可 先摆成 “b、 p、 u、 s”等形状，再进行固定 ，目的是增加导管在体外的缓冲力，使导 管不容易发生内移进入心脏。 25 当患者主诉胸前区不适时，立即将导管退 出 5 10cm，同时观察患者的不适症状是 否缓解。 五、误伤或刺激神经 1、 原因： 肱动脉、肱静脉与前臂神经在肘弯部位是 平行的，当穿刺发生偏差时，容易误穿或 刺激神经。 26 2、临床表现： 患者感觉有触电般的麻木感。 3、 处理措施： 使用沙丁格尔穿刺法； 立即拔针，并观察患者的手臂麻木感是否 消失，是否有持续疼痛和患侧能否做动作 。 27 六、穿破动脉 1、 原因： 肱动脉与肱静脉在肘弯部位是平行的，在 用手指触摸时，会辨认失误；穿刺时进针 过深，误穿动脉 2、症状 /体征： 出血的颜色较鲜红；导管内有随脉搏跳动 的血液回流。 28 3、 处理措施 一旦找好穿刺血管，要求患者配合固定位 置，操作者正确辨认动静脉，准确穿刺， 避免进针过深；有条件的应使用超声仪器 协助穿刺； 一旦发现穿刺过深误穿动脉的，立即解开 止血带，回撤穿刺针，指压穿刺点 5- 10min，观察出血情况。 29 七、导管相关性感染（ CRI） 细菌性静脉炎 1、 原因 插管操作过程中和导管的维护过程中的无 菌技术没有达到要求，如消毒范围不够或 不严格、穿刺点污染、导管及其接头污染 、静脉滴注的药物污染、血行种植、导管 的纤维包裹鞘或管腔内形成的血栓是良好 的细菌生长培养基； 30 患者免疫缺陷。研究结果证明，多数的感 染是由于医护人员所导致的，而不是患者 体内的细菌所导致。 敷料的使用不符合要求； 置管早期就出现了机械性静脉炎； 外露导管回送入静脉。 31 2、症状 /体征 没有其他明确的感染灶； 正在使用血管内留置器材； 穿刺点局部炎症性表现甚至化脓； 导管的连接处或导管前端有细菌生长，抽 血做细菌培养为 G-葡萄球菌、金葡、肠球 菌和假丝酵母菌等； 32 冲洗导管后立即出现发热或寒战； 常规抗菌素较难控制感染； 一旦拔除导管，症状显著改善。 3、预防处理措施 最大限度作好无菌保护、妥善选择穿刺点 ； 33 保持导管前端在适宜的位置以降低血栓形 成的危险； 预防性应用抗凝剂或给予溶栓治疗； 选用高水汽渗透性的透明敷料，适当缝合 固定减少导管在血管的进出； 限制使用输注 TPN的导管腔输注其他药物 ，避免药物在导管腔内发生配伍禁忌； 减少对已留置器材的无谓触动； 34 在置管、给药、维护等各程序均应严格遵 守无菌操作程序； 一旦发现感染迹象，先通知主管医生，使 用抗菌素对症处理，进行管腔内抽血培养 ，确认导管感染后或有脓性分泌物产生时 应立即拔除导管， 同时按医嘱进行治疗 。 记录。 35 败血症 症状及体征：发热、心律 /呼吸加速、血压 不稳、白细胞计数上升或下降、甚至有休 克表现。 处理及预防： 处理：患者有败血症表现时，应拔除导管 并将导管尖端做细菌培养。按医嘱给予静 脉抗生素治疗及对症处理。 36 预防：接触患者前后应彻底洗手，执行任 何侵入性操作时须戴无菌手套，且工作人 员要有正确的无菌概念无论是执行静脉 注射、加药、及更换敷料等。避免让患者 污染到注射部位。 37 八、静脉血栓形成 1、原因 药物的使用违反配伍禁忌，药物在导管内 形成聚合物堵塞管腔； 病人的状况不理想，有高血压病史；或置 管后活动过度、并发肺部感染出现剧烈咳 嗽等； 输液后没有充分的冲管和使用正压封管。 38 2、症状 /体征 静脉的侧枝循环形成； 局部肿胀、麻木、刺痛；肩颈部不适； 导管抽不到回血，输液速度变慢甚至堵塞 ； 局部漏液； 当血栓脱落时，病人有突发的心动过速、 心律失常甚至心跳呼吸骤停。 39 3、处理措施 报告主管医生及时处理，给予溶拴治疗， 必要时拔除导管； 注意拔管时准备急救设施，预防突发的栓 子脱落引起的心跳呼吸骤停。 40 九、早期机械性静脉炎 1、原因 与导管的材料和型号有关：选用型号过大 、材质偏硬的 PICC导管； 与操作者的熟练程度和技巧有关：穿刺、 置管的时间过长； 送管速度过快； 置管的手臂过度活动；或频繁更换敷料； 41 与选择的静脉有关：左侧或头静脉穿刺、 送管困难； 与患者的状况有关：患者的病情、年龄、 病因等。 静脉炎严重度分级： 42 0 无临床症状 1 穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛 2 穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿 3 穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿 ， 静脉条纹形成，可触及索状物 4 穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿 ， 静脉条纹形成，可触及索状物，长度大 于 2.5CM，并有脓性渗出 43 3、预防处理措施 叮嘱病人穿刺后第一天应减少肢体活动， 有利于穿刺点愈合。穿刺后第二天鼓励病 人活动（握拳松拳、术侧上臂湿热敷，每 天 3 4次，每次 10 20分钟，根据病人 情况），可帮助建立侧支循环，避免出现 上臂肿胀。 44 出现机械性静脉炎尽早处理，予抬高患侧 上肢，局部肿胀部位可给予 50%硫酸镁湿 热敷或使用一些消肿药物（如扶他林、喜 疗妥、康惠尔透明贴等）； 有条件的还可使用物理治疗仪器，可起促 进血液循环的作用，持续处理到症状消失 。 评估静脉炎程度，并测量上臂围；每日监 测静脉炎进展情况； 45 十、导管堵塞 分血凝性堵塞和非血凝性堵塞 1、 血凝性堵塞的原因 导管前端的位置不理想或导管发生了移 /异 位； 导管的维护不当，管腔内回血； 患者的血液处于高凝状态，血栓的形成； 胸腔内压力增加。 46 3、 预 防 处 理措施 X光定位确 认导 管前端的位置； 使用脉冲式冲管、正 压 封管技 术 ， 严 格遵 守正确的冲管液、冲管容量以及冲管 频 率 的 规 定； 尽 量 减 少可 导 致胸腔 压 力增加的活 动 ； 可 预 防性 应 用抗凝 药 物或溶栓 药 物。一旦 发 生堵塞，立即 进 行溶栓治 疗 ， 尝试导 管 的 复 通技 术 。 47 处理： 去掉肝素帽，接好 10ML空注射器，尝试 回抽，如可以回抽，抽回血凝块，并用 20ML生理盐水冲洗导管。如不能回抽， 则请示医师，使用 5000IU/ML尿激酶进行 疏通导管。 48 使用尿激酶进行导管疏通处理： 去掉肝素帽，换上预冲过尿激酶的三通 接头的一直臂于导管开口处，另一直臂接 10ML注射器（含配制好的 5000IU/ML尿 激酶溶液），侧臂接 20ML空注射器； 先使导管与侧臂接通，回抽注射器活塞 3-5ML，然后迅速接通两个直臂通路，导 管内的负压会使尿激酶溶液进入导管内约 0.5ML； 49 15分钟后回抽，将导管中的药物和溶解 掉的血液抽回； 用 20ML生理盐水以脉冲式冲洗导管。 注意：若第一次没有使导管通常，以上的 操作可重复几次。 50 非血凝性堵塞 导管的维护不当，管腔内回血； 导管发生了移 /异位； 药物在导管内发生配伍禁忌，形成沉淀或 一些脂类物质堵塞管腔； 导管可能在体内发生弯曲、盘绕或受损； 如果使用了缝线结扎固定小翼的方法，可 能是缝线太紧。 51 2、 预防处理措施 嘱病人活动或改变体位是否可影响输液速 度； 根据 X光照片确认导管位置是否合适，是 否打折、脱出静脉腔等，予以调整； 是缝线太紧的，松解缝线，采用粘贴固定 ； 52 每次输液结束后，给予充分、正确的导管 冲洗及封管。一旦发生堵塞，措施同 “血 凝性堵塞 ” 十一、导管破裂 1、 原因 反复夹管； 53 接触了尖锐的物品； 冲管时使用了小容量注射器，或连接过高 压注射器，压力过强导致导管的破裂。用 小容量注射器通管（用小于 10ml的注射器 冲洗堵塞的导管，因为用小容量的注射器 会产生很大的压强，并且它在损伤导管前 可能不会感觉到有阻力） 54 2、 预防处理措施 使用正压接头，减少夹管；必须夹管时， 使用边缘光滑、不带毛刺的导管夹； 查看损坏点，确认导管的种类和规格，看 是否能修剪破损的地方，更换连接器，修 复导管； 永远避免使用小注射器冲管、给药。 55 十二、 回抽困难或无法输液 1、原因 没有按操作规程进行冲管，使导管内形成 血块或纤维鞘等内容物，堵塞管腔； 回抽时有血块、纤维鞘或其他东西堵住瓣 膜； 56 当导管腔内有堵塞物时，可引起像单向活 瓣似的作用，当注射时，导管壁轻微扩张 ，液体可流过堵塞物；但回抽时，导管壁 轻微压缩，紧紧压住堵塞物而不能回抽。 纤维鞘一般在导管置入后几天内形成。它 可能在回抽时被拉到瓣膜里而堵住导管， 而在注射液体时没有阻碍。 导管的开口贴到了血管壁，回抽时的负压 使血管壁塌陷闭合堵住管口； 57 导管发生打折（可能是缝合过紧引起管腔 狭窄；或导管在体内或敷料下面盘曲打折 ）； 导管的顶端移位（脱出静脉腔到皮下或进 入颈静脉）； 有时导管通畅但无法回抽，是回吸时的负 压导致管壁的塌陷。 58 2、预防处理措施 检查导管是否盘曲打折或受压； 嘱咐病人活动或改变体位看是否能回抽到 血； 若能冲洗，脉冲冲管后再回抽，可以抽到 回血 ； 59 若导管有破损，更换连接器；若没有，用 20ml以上的注射器回抽试着把腔内的堵塞 物吸出；或使用尿激酶或其他药物进行 “ 导管再通法 ”； 怀疑导管移位的，照片确认导管的位置和 状态，如果导管移位的，调整位置；若脱 出的需要更换导管或拔除； 60 十三、血液返流 1、原因 封管的手法不正确，没有做好正压封管； 上腔静脉的压力突然增高，如剧烈的恶心 呕吐、咳嗽或出现了上腔静脉压迫征； 若是三向瓣膜的导管，有可能是管端有血 块等物质支撑着，使得瓣膜持续开放；或 置入导管前，误将导管前端的三向瓣膜剪 掉了，失去了防逆流功能； 61 导管前端置入或移位到其他静脉，或者导 管弯曲，并且导管前端的位置、形态恰好 令瓣膜总处于开放状态； 导管进入右心房或右心室，那么在心肌收 缩可能会打开三向瓣膜；或导管前端碰到 心脏内结构，使瓣膜打开。 62 2、处理方法 正确冲管和封管； 及时将回流的血液冲吸干净，出现堵塞现 象使用尿激酶或其他药物进行 “导管再通 法 ”； 有上腔静脉压迫征的不能再由 PICC从上 肢输液，并需