评审二级乙等 医院整改报告

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 评审二级乙等医院整改报告 “MsoNormal” style=“*矿务局第二医 院评审二级乙等医院整改报告 “MsoNormal” style=“ “MsoNormal” style=“市卫生局： “MsoNormal” style=“根据铜卫医函 14 号关于对二级乙等医院评审意见反 馈函文件精神要求，为了进一步加强 我院医疗护理质量管理，不断提高医疗 质量和服务水平，确保医疗安全。我院 高度重视，及时安排部署，召开专题会 议，针对存在的问题，逐步检查，逐步 落实，以促进医疗护理服务质量的持续 改进及稳步提高，确保医院各项工作顺 利进行，现将评审反馈意见及整改措施 报告如下： -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 “MsoNormal” style=“一、存在的问 题： “MsoNormal” style=“1、医疗组 “MsoNormal” style=“1、告知不到 位，无医患沟通书和责任书。 “MsoNormal” style=“2、科室本底 资料书写不齐全。 “MsoNormal” style=“3、病历未严 格按照 2010 年病历书写手册书写。 “MsoNormal” style=“4、未使用信 息管理系统。 “MsoNormal” style=“5、没有独立 的急诊科。 “MsoNormal” style=“6、医疗设备 不足。 “MsoNormal” style=“2、医技组 “MsoNormal” style=“药剂制剂 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 “MsoNormal” style=“1、门诊药房 没有设立合理用药咨询窗口。 “MsoNormal” style=“2、没有开展 临床药师查房制度。 “MsoNormal” style=“3、没有设立 不良反应监测组织机构。 “MsoNormal” style=“检验输血 “MsoNormal” style=“1、科室没有 参加*西省临检中心组织的室间质量评 价工作，没有室内质量控制，使检验质 量缺乏监管和质量保证。 “MsoNormal” style=“2、没有开展 临床微生物检测工作，缺乏临床合理用 药的依据。 “MsoNormal” style=“3、输血病历 中没有记录输血过程。 “MsoNormal” style=“4、人员学历 未达到大专50的要求。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 “MsoNormal” style=“病理影像 “MsoNormal” style=“1、放射科人 员未达到大专以上学历70的要求。 “MsoNormal” style=“2、临床功能 检查部分项目未开展。 “MsoNormal” style=“3、护理组 “MsoNormal” style=“1、医院未建 立护理质量控制方案，护理质量考核标 准不全。 “MsoNormal” style=“2、护理部未 制定全院护理人员分层次培训计划。 “MsoNormal” style=“3、护理文书 书写内容质量需进一步提高。 “MsoNormal” style=“4、护理人员 对消毒技术规范要求掌握不到位。 “MsoNormal” style=“5、全院护理 人员配备不足。 “MsoNormal” style=“4、控感组 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 “MsoNormal” style=“1、医护人员 洗手意识差。 “MsoNormal” style=“2、医院消毒 灭菌工作全能正常开展，但监测不全面， 效果较差。 “MsoNormal” style=“3、重点部门 手术室、治疗室、产房等保洁措施执行 不到位。 “MsoNormal” style=“5、财务组 “MsoNormal” style=“1、财务制度 不健全，无具有从业资格的传记人员。 “MsoNormal” style=“2、采购记录 不齐全，缺少原始资料，缺少采购管理 规定。 “MsoNormal” style=“3、大型设备 购置、大额资金使用有会议记录，有公 示，但缺少对设备的成效分析。 “MsoNormal” style=“4、现金没有 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 做到日清日结，无对有价证劵的检查记 录，资产无专人管理，家底不清。 “MsoNormal” style=“ “MsoNormal” style=“二、整改的措 施： “MsoNormal” style=“、通过这次评 审检查，要求全院各科室，必须高度重 视。牢固树立“ 质量是生命、医德是本 钱、信誉是效益” 的新观念，通过达标 复审，进一步强化医院管理，大力推进 医疗质量和服务水平的持续改进。严格 按照医院管理评价指南和医院等 级评审标准 ，结合专家教授反馈意见， 对存在的问题，认真仔细逐项进行整改、 完善。确保医疗质量稳步提高。 “MsoNormal” style=“ 、强 化医疗质量、医疗安全管理。狠抓制度 落实。科主任、护士长必须以身作责， 立足本科放眼全院，严格执行各项医疗 管理制度，认真落实各级各类人员职责， 要求以二级医院评审标准为标尺，严把 医疗质量关。重点抓好核心制度的贯彻 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 落实。病历文书书写、医疗护理质量、 院内感染质控及三基训练、三严考核， 业务技术水平的提高和医疗安全防范管 理。定期开展自查自纠，切实做好日常 工作的监督考核和原始工作记录，确保 基础质量、环节质量、终末质量的进一 步提高。 “MsoNormal” style=“ 在医疗管 理上：一要完善制定医患沟通书和 责任书及告知程序，强化医患沟通， 告知义务教育，维护患者知情权益。 “MsoNormal” style=“二要不断完善 科室各项本底资料，并归纳分类。三要 强化病历书写规范学习，举办病历书写 讲座，提高医疗文书质量。四要建立信 息管理系统，争取早日实行电子病历。 五要完善急诊科建制设置，确保急诊绿 色*通畅，方便急诊患者就医。六要积 极争取资金，增加医疗设备。在条件允 许的情况下增添 CT 等大型医疗设备， 以扩大诊疗服务范围，满足辖区群众就 医需求。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 “MsoNormal” style=“在医技管理上： 一是为了满足群众就医需求，药械科要 迅速在门诊药房设立合理用药咨询窗口。 为患者提供便捷的合理用药知识。二是 完善药师查房制度，积极开展药师查房 活动，坚持每月不少于二次，以指导临 床合理诊疗、合理用药，三是及时调整 药品不良反应监测组织，完善机构设置， 建立健全规章制度，积极开展临床用药 不良反应监测与分析工作，确保安全用 药。检验科一要积极参加省临检质控中 心组织的室间质量评价工作，完善室内 质控管理，保质保量完成室内质控指标， 确保检验质量的准确性、安全性。二要 完善微生物检测室配置，大力开展临床 微生物检测及药敏实验，为临床诊疗提 供科学的有效依据。三要严格执行输血 管理规范，加强临床用血过程管理，完 善临床用血记录。确保安全用血。四要 加强检验、放射、功能科室专业人员后 续学历的继续教育和培训学习，使专业 人员的学历配置结构达到规定要求。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 “MsoNormal” style=“三、加强护理 质量管理。护理部要加强护理人员的素 质培养和提高，严格执行各项护理管理 制度和操作操作规程，重点抓好护理核 心制度的贯彻落实和护理质量的控制和 持续改进。一是建立护理质量控制方案， 完善各项护理质量考核标准。强化院科 两级监管职能，定期进行检查考核，完 善相关记录。按照标准要求进行分析总 结，根据存在的问题和不足制定有效的 改进措施，并对改进结果定时检查评价， 使护理质量得到不断提高。二是强化护 理人员素质教育，完善“ 三基三严 ”管理 考核组织机构，建立院科两级管理体系。 对全院护理人员制定分层次培训计划。 定期组织护理人员开展理论知识学习和 操作技能培训，坚持定期考核评价，分 析总结，制定整改措施。使护理人员的 培训覆盖率和考核合格率均达到 90%以 上，不断提高护理人员基本知识，基本 理论，基本技能水平。三是认真组织护 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 理核心制度及岗位职责培训学习。严格 贯彻执行护理核心制度，落实岗位职责， 强化责任意识，不断提高护理人员的服 务意识和服务水平。四是正确执行护理 文书书写规范，加强护理文书书写的管 理，做到书写认真、及时、规范；定期 检查，发现问题，及时纠正，不断提高 护理文书书写质量，使护理文书书写合 格率达到 95%以上。五是强化护理队伍 建设，加强人才配备，搞好后续医学教 育，强化素质提高，逐步形成合理的护 理人才梯队，是护士配置向标准靠近。 “MsoNormal” style=“四、强化医院 感染质控管理。认真执行消毒技术规 范 、 消毒隔离制度和医疗废物管 理办法做好消毒、灭菌及医疗废物处 理管理，确保医疗安全。一是加强医护 人员院内感染知识的学习，不断增强医 院感染质控防范意识。二是各级医疗护 理人员要严格执行无菌操作技术，对违 反无菌原则的人和事给予及时纠正，防 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 止院内感染，做到一人一针一管执行率 100%，无菌切口感染率小于等于 0.5%，常规器械消毒灭菌合格率 100%，定期对紫外线灯管强度进行检 测，以确保消毒效果。三是加强对医院 消毒灭菌工作管理，院感办要强化日常 监督，指定专人负责定期对消毒液、消 毒物品及室内空气进行院感质控监测， 不断完善各项监测资料。四是强化重点 科室及重点区域保洁意识，严格执行分 区使用制度、集中清洗消毒制度，预防 交叉感染，消除不安全隐患。 “MsoNormal” style=“五、加强财务 经营管理。一是不断完善财务制度，要 求人员持证上岗。二是建立健全物资采 购管理规定，严格执行采购管理制度。 完善各项原始记录资料。三是加大对大 型设备的使用管理，积极开展设备运行 成效分析，并将结果反馈各科室。以不 断提高经营效益。四是强化财务现金收 入管理，做到日清日结，并对有价证劵 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 进行检查记录，建立资产台账明细，指 定专人搞好资产管理。 “MsoNormal” style=“六、强化日常 监督检查，确保各项工作顺利开展。各 职能部门要发挥职能作用，正确履行监 督检查职责。严格按照医院评价指南 、 医院等级评审标准和医疗管理制 度，强化日常监管检查，加大查处力度。 经常深入科室定期进行各项质量质控监 督管理，切实加强各项制度和措施的贯 彻落实，发现问题，及时纠正，并进行 严格考核，以质量、安全、服务、效益 为重点，扎扎实实搞好医疗服务质量的 持续改进，不断提高医疗管理水平，以 确保医院各项工作的顺利完成。 “MsoNormal” style=“ “MsoNormal” style=“ “MsoNormal” style=“ “MsoNormal” style=“ “MsoNormal” style=“ “MsoNor