病例讨论急性间质性肺炎

病例讨论 急性间质性肺炎 1 病例介绍 患者女性， 29岁，因 “发热、干咳、进行性 呼吸困难 3 天 ” 入院。既往体健。 3 天前无 明显诱因出现低热、干咳，伴乏力、胸闷 ，迅速出现呼吸困难，且进行性加重。 2 入院查体：体温 (T)： 37 7C，呼吸 (R)： 36次分，心率 (HR)： 128次分，血压 (BP)： 124 75 mmHg。鼻翼煽动，口唇 及指端紫绀，浅表淋巴结无肿大，双肺未 闻及明显干湿哕音。 3 实验室检查：血、尿、便常规及肝肾功能 均正常，血气分析 (面罩吸氧 6 L min)：动 脉血氧分压： 64 mmHg，动脉血二氧化分 压： 26 mmHg， PH： 7 39。 C 反应蛋 (CRP)： 13 mg L，血沉 (ESR)： 36 mm h，类风湿因子正常。 ENA多肽抗体谱、抗 核抗体谱及 ANCA均阴性。中心静脉压监测 在正常范围。 4 X线胸片提示：双肺弥漫渗出性病变 5 胸部 CT检查提示双肺间质性改变 6 入院后在无创呼吸机辅助通气下，经泰能 、左氧氟沙星抗感染治疗，但病情进行性 恶化，呼吸窘迫加重，口唇紫绀，血氧饱 和度下降至 78 。改经口气管插管，机械 通气， PEEP逐渐上调至 14 厘米水柱， PSV： 20厘米水柱， FiO2： 60 ，最高达 80 。但 SpaO2，只能维持于 84 一 92 。 7 讨论目的 1.患者诊断是什么？ 2.下一步诊疗计划？ 8 经与患者家属沟通并取得同意后，在右腋 前线第 4肋间行经皮盲穿肺活检术，手术顺 利。病理诊断：急性问质性肺炎。治疗上 在头孢美唑抗感染基础上，加用甲基强的 松龙 160 mg， 12 h一次。经用药 5 d后呼吸 困难明显缓解，呼吸机 PEEP、 FiO，逐渐 下调，复查胸片提示双肺渗出性病变较前 明显吸收。 9 复查胸片 10 第 12天脱离呼吸机并顺利拔除气管插管。 后激素逐渐减量，并改为泼尼松 50 mg，每 日早晨顿服。步行出院。出院后 1个月随访 无呼吸困难，无咳嗽、发热，复查胸部 CT 提示双肺间质性改变较前明显减少。 11 急性间质性肺炎 急性间质性肺炎 (acute interstitial pneumonia， AIP)又称为 HammanRich 综合征。 AIP主要是指 无明确原因的、导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎 。主要临床病理特征表现为特发性间质性肺炎导 致急进性呼吸衰竭。 既往无基础肺疾病和迅速发展的呼吸衰竭是 AIP区 别于其他慢性间质性肺炎的重要特征。 12 临床表现 AIP的临床表现与 ARDS基本相同，经常以流感样 症状起病，平均发病年龄约 50岁，男女发病比例 大致相同。最初表现可有肌痛、头痛、咽痛、咳 嗽、发热和呼吸困难等症状，约有一半的患者有 发热症状。主要体征有呼吸急促、心动过速、 双肺湿性哕音或哮鸣音。患者多急骤起病， 1 3 周内发展为急性呼吸衰竭，大多数患者需要呼吸 支持治疗，病死率极高。 AIP的临床表现无特异 性，无基础肺脏疾病和其他已知可累及肺脏的疾 病。 13 影像学检查 影像学检查能为 AIP的诊断提供重要线索。 胸部 x线摄片表现为双肺弥漫性、斑片状浸润影， 以中、上肺野病灶为主而双侧肋膈角区域清晰是 重要的影像特征。 胸部高分辨率 CT检查表现为 双肺磨玻璃样模糊影、实变影、小叶间隔线影、支 气管扩张影等。 14 肺组织病理检查 急性间质性肺炎的病理特点是双肺弥漫性 、均一性病变，几乎无正常肺组织。肺间 质因为水肿慢性炎症细胞渗出、成纤维细 胞增生并产生大量未分化胶原蛋白，而表 现为肺间质增厚。肺气囊腔相对受到保护 ，但仍可以看到渗出物机化、肺泡 型细 胞增生和散在的残余透明细胞。 15 诊断 目前尚未有本病的统一诊断标准及临床 特异性诊断指标。当病人有特发性 ARDS临 床综合征以及剖胸或胸腔镜活检 ,病理上证 实有机化性弥漫性肺泡损害时 ,可诊断 AIP. 16 急性间质肺炎的治疗 早期大剂量糖皮质激素疗法 机械辅助通气，改善低氧血症 其他药物治疗 肺移植 17 早期大剂量糖皮质激素疗法 作用机制： AIP的病理基础是弥漫性肺泡损伤，在显微镜 下可见肺泡间隔增厚水肿、炎症细胞浸润、成纤维细胞增 殖、肺泡 型细胞增生及透明膜形成 J。虽然 AIP的发病 机制尚不明确，但结合临床病理特点，目前认为 AIP的发 生与一系列的炎症介质有关，如细胞因子、趋化因子、氧 自由基及补体等。目前已证实转化生长因子 p(TGFp) 能 够诱导肺泡上皮细胞向肌成纤维细胞转化 。血小板衍生 生长因子 (PDGF)能趋化中性粒细胞、淋巴细胞及成纤维 细胞，促进多种细胞炎症介质的释放，从而促进肺纤维化 形成 。糖皮质激素能在一定程度上抑制这些炎症介质的 产生，对 AIP有一定治疗作用 。 18 早期大剂量糖皮质激素疗法 应用时间：一般认为大剂量糖皮质激素应 用越早越好，已有回顾性研究指出在病程 早期使用大剂量糖皮质激素能改善 AlP患者 的转归。 19 早期大剂量糖皮质激素疗法 使用方法及剂量：目前临床报道的绝大部分病例都尝 试应用糖皮质激素治疗 AlP，传统剂量为甲基泼尼松龙 24 mg kg，分 2 4次 d，静脉给药，连用 4872 h 。 近年来 Ichikado等 先后对 3l例 AIP患者尝试了更大剂量 的糖皮质激素治疗方案，静脉给予甲基泼尼松龙 1 2 g d， 连续 3 d后逐渐减量，并取得良好的疗效。 2006年 Suh等 在此基础上提出了一个更具体的规范化治疗方案：静脉使用 甲基泼尼松龙 1 g d连续 3 d，获得疗效后可减量为甲基泼 尼松龙每日 1 mg kg，或口服同剂量甲基泼尼松龙片，维持 4 周后逐渐减量。因考虑到停药后病情尚有复发的可能 ， 激素减量不宜过快，疗程不宜过短。 20 早期大剂量糖皮质激素疗法 疗效评价：大剂量糖皮质激素冲击疗法是 目前临床上治疗 AlP的主流方法，但其疗效 尚缺乏循证医学证据支持。目前大多数学 者认为 AlP是一种有潜在逆转可能的急性肺 损伤，大剂量的糖皮质激素对治疗 AIP有一 定的效果 . 21 机械辅助通气，改善低氧血症 机械通气的意义： AlP起病急，进展迅速， 在病程早期就可出现致命性的低氧血症， 目前尚无其他有效的治疗方法。机械通气 是直接改善通气功能、纠正致命性低氧血 症的最直接而有效方法。一旦 AlP患者出现 急性呼吸衰竭应不失时机的施以机械通气 ，以助患者度过急性期，为后续的治疗争 取时间。 22 机械辅助通气，改善低氧血症 机械通气模式的选择：目前临床上主要参 考 ARDS的机械通气经验来制定通气模式及 参数 肺保护性通气策略。 23 其他药物治疗 环磷酰胺 环磷酰胺应用于治疗 AIP由来已久。早在 上世纪 8O年代就有以甲基泼尼松龙 250 mg d+环磷酰胺 1500 mg+长春新碱 2 mg治疗 AlP并取得满意疗效的文献报道。 环磷酰胺一般都不单用，临床上主要与糖 皮质激素联合应用，目前尚无大样本临床 研究支持二者联用的疗效优于单用大剂量 激素疗法。 24 其他药物治疗 西维来司钠 西维来司钠是一种弹性蛋白酶抑制剂， 能选择性抑制弹性蛋白酶，对弹性蛋白酶 引起的血管内皮细胞损伤和肺损伤具有保 护作用，常应用于急性肺损伤及 ARDS 25 其他药物治疗 一氧化氮 (NO)吸入 NO吸入疗法在 ARDS患者中得到越来越广 泛的应用。 NO吸人通过相对较好的肺组织 时可以选择性扩张该区肺血管，从而改善 通气血流比例，增加氧分压和氧含量。 26 肺移植 鉴于目前治疗的治疗方法对 AIP收效有限，有学者提出了 用肺移植的方法治疗 AIP。 Robinson等率先在 1996年对一 例 49岁的有病理诊断依据的 AIP患者实施右侧单肺移植手 术，术后患者肺功能明显改善，而且影像学显示未做移植 的左肺原有间质改变的阴影也有部分消失（考虑是否与术 后使用的免疫抑制剂有关）。此后 Kim等 在 2009年对一例 皮肌炎合并急性加重的间质性肺炎患者行肺移植手术成功 ，术后 11个月随访时患者一般情况良好，尚无复发迹象。 目前有部分学者认为肺移植是治疗间质性肺炎的一种有效 的治疗方法。因而可以考虑对激素治疗较差的难治性 AIP 患者行肺移植手术来延长生命。 27 总之， AIP尚缺乏有效的治疗方法，预后欠佳