病例讨论脱髓鞘疾病

临临 床床 病病 例例 讨讨 论论 1 病 例 特 点 男性 55岁 既往 脑 梗死病史 3年。 2015 年 5月 24日走路不 稳 跌倒，双手 轻轻 扶地。 2015 年 5月 26日左 侧 肢体活 动 不灵活，行走困 难 。 2015 年 5月 28日不能行走，双下肢麻木，就 诊 于骨科后 转 我科，行 头 CT：右 侧脑 室旁可 见 小片状低密度灶。 2 影像 3 病例特点 （ 5月 28日 查 体）血 压 ： 100/60mmHg,内科 ()。 专 科：神志清，言 语 略欠流利，眼 动 充分，无眼震，双瞳 孔等大、正 圆 ，光反射灵敏，无面舌 瘫 ，双咽反射存在， 软 腭上抬有力，四肢肌 张 力正常，左下肢肌力 3级 ，其他肢 体肌力正常，左下肢腱反射略活 跃 ， Hoffmann征 (L R ) ， Babinski 征 (L+ R + ) ， 颈软 ， 脑 膜刺激征 ()。 4 病例特点 （ 5月 29日 查 体）血 压 ： 110/60mmHg,内科 ()。 专 科：神志清，言 语 略欠流利，眼 动 充分，无眼震，双瞳 孔等大、正 圆 ，光反射灵敏，无面舌 瘫 ，双咽反射存在， 软 腭上抬有力，四肢肌 张 力正常，左下肢肌力 3级 ，其他肢 体肌力正常，右 侧 T8以下痛 觉 减退，左下肢深感 觉 减退， 左下肢腱反射略活 跃 ， Hoffmann征 (L R )， Babinski 征 (L+ R + ) ， 颈软 ， 脑 膜刺激征 ()。 5 病例特点 颈动 脉彩超（ 5月 28日）：双 侧颈动 脉、双 侧 椎 动 脉未 见 明 显 异常。 心 脏 彩超（ 5月 28日） ：心 脏 瓣膜略增厚， 轻 度反流。 胸片（ 5月 28日） ：左肺上叶 陈 旧性病 变 。胸椎 轻 度退行 性 变 。 胸椎 MRI （ 5月 29日） ：胸 3-胸 5椎体水平髓内 长 T1、 长 T2信号。 6 影像 7 影像 8 病例特点 血化 验 （ 5月 29日） 血常 规 、血凝四 项 、肝功、 肾 功、心 功、心肌 酶 学、肌 钙 蛋白、离子、血糖、血粘度、血脂均 正常， 梅毒螺旋体抗体阳性，梅毒血 浆 反 应 素阳性 1:2。 尿常 规 （ 5月 29日） 正常。 CSF （ 5月 30日）无色清亮， 压 力 150mmH2O,白 细 胞： 3 个，葡萄糖： 2.8mmol/L，蛋白定量 325mg/L， 氯 化物 120mmol/L， 红细 胞： 10。 CSF培养（ 6月 2日）阴性。 9 病 例 特 点 5月 30日行腰椎穿刺 术 ， CSF阴性。 6月 1日晚追 问 病史：患者 20岁 曾患左眼外直肌麻痹，已 经 治愈； 3年前出 现 右 侧 下肢麻木，左 侧 下肢无力，行走不 稳 ，易疲 劳 ，平 时 几十米都开 车 ，常有尿急症状，偶有少量 尿 裤 子；近 3年每年 发 作一次眼肌麻痹， 经 复方樟柳碱治 疗 后均好 转 。 给 予地塞米松 试验 性治 疗 后患者自 觉 左下肢无 力好 转 。 6月 2日胸椎增 强 MR：胸 4椎体水平脊髓内可 见 条片、 环 状 强 化。 头 MRI： 桥脑 、双 侧桥 臂、右 侧 基底 节 区、双 侧 放 射冠区、双 侧 半卵 圆 中心、双 侧额 叶可 见 点片状 长 T1、 长 T2信号， 边缘 欠清。 10 影像增强 11 影像 12 影像 13 病例特点 6月 3日至 5日开始 给 予地塞米松 10mg治 疗 ,患者自 觉 左 下肢无力好 转 。 脑 干 诱发电 位（中心医院）未 见 异常 。 6月 5日北京宣武医院教授会 诊 考 虑 脱髓鞘疾病 ，建 议 地塞米松增量至 20mg/日， 连续应 用 10天后改 为 强 的 松口服。 6月 8日宋主任 查 房， 查 体：右下肢感 觉 平面消失，右 侧 病理征阴性，左下肢肌力 4+级 ，左 侧 病理征阳性 6月 11日出院，口服 强 的松 60mg/日，隔日减量 5mg,一 个月后复 查 。 14 小结 1. 55岁，男性，急性起病，左侧下肢活动不灵活，行走困 难 2. 既往有脑梗死病史 3年 ？ 20岁曾患左眼外直肌麻痹，已经 治愈； 3年前出现右侧下肢麻木，左侧下肢无力，行走不 稳，易疲劳，近 3年每年发作一次眼肌麻痹，经复方樟柳碱 治疗后均好转。 3. 查体：左下肢肌力 3级，其他肢体肌力正常，右侧 T8以下 痛觉减退，左下肢深感觉减退，左下肢腱反射略活跃， Hoffmann征 (L R )， Babinski 征 (L+ R + ) 4. 辅助检查：胸椎增强 MR：胸 4椎体水平脊髓内可见条片、 环状强化。头 MRI：桥脑、双侧桥臂、右侧基底节区、双 侧放射冠区、双侧半卵圆中心、双侧额叶可见点片状长 T1 、长 T2信号，边缘欠清。脑干诱发电位未见异常， CSF检 查未见异常。 5. 治疗：地塞米松治疗有效。 15 讨 论 单 下肢 瘫痪诊 断与 鉴别诊 断 16 中枢神经系统脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病 中枢神经系统脱髓鞘疾病 Demyelinating Diseases of the Central Nervous System 17 髓鞘 : 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘 : 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘 : 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用 髓鞘组成 或两眼先后受累 发病较急 , 常缓解 -复发 , 数周后可恢复 31 3. 常见的症状体征 临床表现 (5) 半数病例共济失调 , Charcot三主征 (眼震 意向 震颤 吟诗样语言 ), 仅见于部分晚期患者 (4) 半数患者感觉障碍 , 包括深感觉障碍 60mg/d, 40mg/d, 各 5d, 每 5d 减 10mg, 1疗程 46w(发作较轻病人 ) (1) 皮质类固醇 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 56 IFN-b1b & IFN-b1a对急性恶化效果明显 IFN-b1a对维持病情稳定有效 n IFN- b1a & IFN- b1b重组制剂已作为 RR-MS推荐用 药批准在美国 &欧洲上市 n IFN- b1a与人类生理性 IFN-b结构基本无差异 n IFN-b1b缺少一个糖基 , 17位由丝氨酸取代半胱氨酸 免疫调节作用 抑制细胞免疫(2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 57 p 耐受性较好 p 发生残疾较轻 n IFN-b1a (Rebif)治疗首次发作 MS: 22mg & 44mg, 皮下注射 , 12次 /w n IFN-b1a (Rebif)确诊的 RRMS: 22mg, 23次 /w (2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 58 n IFN-b1b可引起注射部位红肿 触痛 , 偶引起局部坏死 血清转氨酶轻度 白细胞减少 &贫血 , 妊娠应立即停药 n IFN-b1a & IFN-b1b n 通常需持续用药 2年以上 n 用药 3年疗效下降 n IFN-b1a可引起注射部位红肿 疼痛 肝功能损害 , 严重过敏反应如呼吸困难 常见副作用 : 流感样症状 持续 2448h, 23mon后通常不再发生 (2) b-干扰素疗法 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 59 国际 MS协会推荐 (3) 醋酸格拉太咪尔 (Glatiramer acetate) n 是人工合成的亲 &力 天然 MBP的无毒类似物 n 可作为 IFN-b治疗 RR-MS的替代疗法 20mg/次 /d, 皮下注射 n 注射部位可产生红斑 , 约 15%病人注射后出现 暂时性面红 呼吸困难 胸闷 心悸 &焦虑等 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS Glatiramer acetate & IFN-b 作为 MS复发期首选治疗 60 n 23mg/(kgd)p.o n 可降低 MS复发率 n 不影响残疾的进展 (4) 硫唑嘌呤 (azathioprine) 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 61 n 0.4g/(kgd)35d n 降低 RRMS复发率疗效肯定 n 宜复发早期应用 n 根据病情加强治疗 1次 /mon, 0.4g/(kgd), n 连续 36mon (5) 大剂量免疫球蛋白静脉输注 (IVIg) 治疗 1. 药物治疗 复发 -缓解 (R-R)型 MS 62 n 治疗方法尚不成熟 , 皮质类固醇无效 n 可显著减轻病情恶化 , 继发进展型疗效尤佳 n 临床中等疗效时毒性很小 n 可抑制细胞 &体液免疫 , 具有抗炎作用 n 慢性进展型 +中 -重度残疾 MS患者 MTX 7.5mg/w, po, 治疗 2年 (1) 氨甲蝶呤 (methotrexate, MTX) 治疗 1. 药物治疗 继发进展 (SP)型 MS 63 p 环磷酰胺 n 宜用于 MTX治疗无效的快速进展型 MS (2) 抗肿瘤药 n 硫唑嘌呤 (azathioprine) n 环磷酰胺 (cyclophosphamide) n 可拉屈滨 (cladribine) n 米托蒽醌 (mitoxantrone) n 有助于终止 SP型 MS进展 治疗 1. 药物治疗 继发进展 (SP)型 MS 64 剂量 2.5mg/(kgd)之内 , 5mg/(kgd)易发生肾中毒 , 需监测血清肌酐水平 (1.3mg/dl), 分 23次 , p.o 84%的患者出现肾脏毒性 , 高血压常见 (3) 环孢霉素 A (cyclosporine A) n 强力免疫抑制药 , 可延迟完全致残时间 治疗 1. 药物治疗 继发进展 (SP)型 MS 65 n最近临床及 MRI研究提示 可降低 SP型 MS病情进展 (4) IFN-b1b(及可能 IFN-b1a) n 确诊 SPMS 可用 IFN-b1a(Rebif)44mg, 23次 /w, 皮下注射 治疗 1. 药物治疗 继发进展 (SP)型 MS 66 血浆置换对暴发病例有用 随机对照试验显示 , 慢性病例疗效不佳 特异性免疫调节治疗无效 主要是对症治疗 治疗 1. 药物治疗 原发进展型 MS 67 疲劳是常见主诉 , 金刚烷胺 (100mg, 晨 &午 po) 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 (氟西汀 西酞普兰 ) (1) 运动 &物理治疗 n 保证足够的卧床休息 n 避免过劳 , 尤其急性复发期 治疗 2. 对症治疗 68 n 氯化氨基甲酰甲基胆碱 (bethanechol chloride) 对尿潴留可能有用 (2) 严重膀胱 直肠功能障碍 n 监测残余尿量是预防感染的重要措施 治疗 2. 对症治疗 69 (3) 严重痉挛性截瘫 &大腿痛性屈肌痉挛 n 可用氯苯氨丁酸 (baclofen), po n 安置微型泵 &内置导管鞘内注射 p 姿势性震颤 : n