产房产后出血的监测

产房产后出血的监测和急救 前言 产后出血是高危产科严重的并发症，严 重者危及产妇生命。特别是产妇分娩后的 2 小时内这段时间内，往往由于观察不仔细 ，不能及时发现产后出血，延误病情。针 对本科可能存在的问题，切合具体情况， 制定本院病房产后出血的处理原则。 处理原则 包括产后仔细观察、早期诊断、及时处理、以 及及时组织抢救小组等方面。 密切监测、准确评估出血量，争取早期诊断； 针对出血原因，尽快止血。 补充血容量，保证生命体征平稳及组织血供充 分，防治休克。 及时监测、纠正凝血功能，预防 DIC。 防止感染及过敏，对症治疗。 及时组织抢救小组，开展全方位的处理，从管 理制度上保证抢救成功。 处理流程 根据台风警报，把产后出血分成 白色 、 绿色 、 黄色 、 红色 四个等级，分别代 表产后出血的严重程度。一旦发生产后 出血，评估严重程度，根据不同级别采 取相应的措施。 白色警报（一级处理） 白色警报： 有产后出血的倾向，出血量大于 400ml，出血 尚未控制。包括： （ 1）产前存在产后出血的高危因素，分娩后产后出血可 能性较大。如巨大儿、羊水过多、产程延长、上胎剖宫产 史等。 （ 2）分娩时出血较多者如娩胎盘时，或合并有胎盘胎膜 残留等。 白色警报的监测和预防 主要的处理原则：根据出血量、生命体征 等变化，准确评估出血量；分析产后出血 的原因；应用一线药物处理出血；做好进 一步处理的准备。 (1) 分析高危因素： A 子宫收缩乏力：前置胎盘、胎盘早剥、 妊娠期高血压疾病、宫腔感染、产程延长 ；产妇精神过度紧张、体质虚弱或合并全 身慢性疾病；双胎或多胎妊娠、羊水过多 、巨大儿、剖宫产史、子宫肌瘤、多产、 子宫畸形；临产后过多使用镇静剂、麻醉 剂或子宫收缩抑制剂； B 胎盘因素：胎盘粘连、胎盘植入、胎盘 过大、胎盘滞留、胎盘部分残留； C 软产道损伤：术中软组织有裂伤、阴道 手术助产、急产、巨大儿分娩、软组织弹 性差； D 凝血功能障碍：胎盘早剥、死胎、羊水 栓塞、重度子痫前期、合并有血小板减少 、凝血因子缺乏或再生障碍性贫血等血液 系统合并症。 (2) 记录产后出血量及出血性状：出血量 评估以称重法为主，务求准确。需记录出 血颜色鲜红或暗红，血凝块或不凝血。 产后出血测量流程 1、上台前，多准备两条中单、两副手套。 2、胎儿娩出后、进行新生儿初步处理，将新生儿放置辐 射台后重新铺台。待羊水流尽铺两层中单，胎盘娩出后检 查胎盘完整性，检查完毕交于台下。 3、撤掉第一层中单称重并记录出血量。 4、重新铺台，检查软产道并缝合，缝合结束后检查器械 及纱布，撤台称重第二层中单并记录出血量。 5、出产房前称重产妇垫巾，合计出血量，并记录。 3. 白色警报的处理 (1) 立即求助上级医师； (2)积极寻找出血原因并处理：宫缩乏力：促宫缩 ：胎儿前肩娩出后立即予缩宫素 10u入液静滴， 按摩子宫，同时卡孕栓 2粒含化，给予欣母沛 1支 宫颈注射。产道裂伤：及时修补软产道裂伤，原 则为顶端缝合可靠，组织对合良好，不留死腔。 如阴道穹窿撕裂或子宫下段撕裂可考虑行开腹探 查及修补术。纠正凝血功能障碍：如有凝血功能 异常则针对补充血制品。 (2) 建立两条静脉通道；补液：补充晶体液 500ml ，总补液量达 1000ml。 (3) 吸氧，监测生命体征，（心电监护）： A 心率 ：记录频率、动态观察，是否动态增加； B 血压 ：记录频率、变化趋势； C 其他：呼吸、体温、 血氧饱和度 。 (4) 查血常规、凝血功能、交叉配血 。 绿色警报（二级处理） 1. 绿色警报的条件：出血量超过 500mL， 出血还未完全得到控制者。 2. 绿色警报的监测和预防： (1) 观察产妇精神状态，皮肤温度及色泽； (2) 记录产后出血量及出血性状、子宫高度及硬 度。同时心电监护，监测生命体征及血氧饱和度 等：由助产士观察、记录、汇报，医生每 30分钟 在产后病程录中记录并及时处理。 (3) 导尿：导尿。 (4) 实验室检查：定期复查血红蛋白及红细胞比 容；必要时急查血小板、凝血功能、 D-二聚体、 肝肾功能、乳酸脱氢酶及心肌酶。 3. 绿色警报的处理 1) 汇报上级医生（副主任医师），针对病因进行止血治 疗，宫缩乏力：按摩及双合诊按压子宫，继续使用强效宫 缩剂。产道裂伤：缝合裂伤清除血肿，如阴道壁血肿或裂 伤较严重暴露困难者，需及时到手术室麻醉状态下行血肿 清除术或阴道壁裂伤修补术，如阴道穹窿撕裂或子宫下段 撕裂可考虑行开腹探查及修补术。胎盘因素：人工剥离， 清宫。凝血功能障碍：如有凝血功能异常，补充凝血因子 ：新鲜血浆、冷沉淀、血小板等。 (2) 开放静脉通路，补液：补充晶体液 1000ml， 备血 400ml，总补液量达 10001500ml。 (3) 准备输血：出血量在 500-1000mL者不需要输 血，但出血尚未停止者，需要准备输血，包括检 查是否抽血样在血库以备配血、血库是否有相应 的备血、人员是否落实，急需血液时是否能及时 配血成功等 。临床医师需要打电话到血库，要求 检查配血的血样、 备血情况以及 人员到位 情况， 要求一旦输血能及时配血成功。 (4) 产后需要检查血常规，了解贫血程度，决定 是否需要输血或者补充铁剂和维生素治疗。 黄色警报（三级处理） 1. 黄色警报的条件：出血量超过 1000mL， 出血还未完全得到控制者。 2. 黄色警报的监测和预防： (1) 密观患者皮肤粘膜色泽，皮肤温度，静脉充 盈度； (2) 心电监护： 监测生命体征，血氧饱和度，记 录产后出血量及性状，记出入量，记录宫缩情况 （具体同前），由监测者每 15分钟记录一次； (3) 中心静脉压： 中心静脉置管，检测中心静脉 压并给药； (4) 记出入量： 特别是记录尿量，据此判断血容 量和补液量，同时在补液充足时判断肾功能。 (5) 实验室检查： 具体同前，根据病情确定复查 时间。血常规、凝血功能、电解质等。 3黄色警报的处理 (1) 启动产房抢救小组 ，抢救小组由产房主 任组织。请麻醉科医生到场协助抢救； (2) 如前述止血方案均未有效止血，考虑 行球囊填塞，必要时行开腹子宫压迫缝合 及子宫动脉上行支结扎治疗； (3) 补液 、输血 ：补充晶体液 1500ml，按 失血量的 70%输血，前 1/2液体快速输入。 (4) 吸氧； (5) 抗感染、抗过敏治疗； (6) 如出现少尿，予利尿治疗； (7) 必要时予强心升压治疗（西地兰、多巴 胺、肾上腺素）。 红色警报（一级处理） 1红色警报的条件：出血量超过 1500mL ，出血还未完全得到控制者。 2. 红色警报的监测和预防： (1) 监测生命体征，血氧饱和度，中心静脉 压，记录产后出血量及性状，记出入量， 记录宫缩情况（具体同前），由监测者每 15分钟记录一次； (2) 实验室检查：同前，酌情缩短复查时间 。 3红色警报的处理 (1) 由产科主任组织抢救。必要时请示医院领导 ，告危重； (2) 继续抗休克治疗及病因治疗，如前述止血治 疗均无效，考虑开腹手术进行子宫压迫缝合或子 宫动脉结扎或全子宫切除术； (3)多学科团队协作抢救 (麻醉科、血液科、 MICU) (4)早期输血及止血复苏（ MTP）补液： (5)呼吸管理及容量管理。 3红色警报的处理 （ 6） DIC的治疗。 （ 7）使用血管活性物质。 （ 8）纠正酸中毒。 （ 9）应用抗生素。 (10)重要脏器功能保护。 根据阴道出血的时间及性状推测出血的原因 A 胎儿娩出后阴道流血，色鲜红 软产道裂伤 B 胎儿娩出后阴道流血，色暗红 胎盘因素 C 胎盘娩出后阴道流血 子宫收缩乏力、胎 盘或胎膜残留 D 阴道持续流血且血液不凝 凝血功能障碍 E 失血表现明显而阴道流血不多 隐匿性软 产道损伤、腹腔内出血 生命体征的检测 呼吸及体温异常 呼吸困难、低体温 贫血、低血容量性 休克 呼吸困难、胸痛、晕厥、血氧饱和度降低 肺栓塞 呼吸困难、肺部小水泡湿罗音、血氧饱和 度降低 肺水肿 根据血压及心率（休克指数）推断出血量 休克指数 (脉率 /收缩压 )正常为 0.54， 休克指数 估计失血量 占循环比例 1 0 1000 23% 1 5 1500 33% 2 0 2000 43% 收缩压： =1000ml。 根据血压及中心静脉压判断补液量是否充足 根据血压及中心静脉压判断补液量是否充足 1）血压低，中心静脉压低 血容量不足； 2） 血压低，中心静脉压高 心功能障碍， 需强心升压； 3） 血压正常，中心静脉压低 血容量不足 ； 4） 血压正常，中心静脉压高 心功能不全 或补液过多。 抢救小组的组织原则 指挥者 ：全面掌握病情，决定抢救级别，做出决 定，总结病情，具体下医嘱者。 实施者 ：执行具体操作，如上台手术、处理；落 实医嘱是否执行、何时执行；进行家属谈话。 观察记录者： 观察生命体征，出血量，尿量、子 宫高度等病情发展过程，主要在病人旁边观察， 及时了解病情变化；及时收集各种信息，记录以 上的处理过程，书写医嘱及病史；及时汇报各种 信息，输血量、补液量等；在未换班时全程陪护 ，完成介绍病情及交班的任务。 联系人 ：对内联系手术室、化验、输血、药物； 对外联系会诊、通知上级医生，及时与家属沟通 ；同时在本小组中担任着机动的角色。关键性的 家属谈话由上级医生进行，联系人负责记录。 抢救小组由以上五个角色组成，但在实际急救的 过程中，往往人员不一定完全符合。当人员过少 时，如晚上值班，一个人担任两个角色，每一个 人记住自己担任角色的任务。当病情严重，且人 员充足时，一个角色可以由多个人担任，如观察 者可以由两个人担任，一个人负责记录，一个人 负责观察各项指标，或者共同负责。 产后出血防治的质量控制 本次产后出血抢救是否存在问题的评判 1 技术因素： A 发现异常产后出血是否及时； B 寻找病因时间把握是否得当，是否主次分明； C 针对病因治疗时间及方式的选择是否合适； D 补液时间、量、速度、种类是否合理； E 输血是否适时，输血量及种类是否正确； F 各项检查是否及时而合理，复查时间是否得当 ； G 对症或对异常检验结果的处理是否合适； 2 非技术因素： A 医护合作衔接是否流畅； B 转运、送化验等所需时间是否过长； C 化验结果回报是否及时，辅助超声、心 电图等检查是否及时到位； D 血液到位所需时间是否合理； E 其它是否有耽误抢救宝贵时间的限速点 。 产后出血演习： 1演习内容 1 每月一次，在上班后的第一个星期； 2 取上海市产科讨论的危重病例作为演习内容； 3 模拟时间点，描述病情进展（或可采用写小卡 片的形式？）； 4 主管医生给出相应检测及处理方案； 5 进行评分。 2评分标准： （ 1） 思路是否清晰，重点突出； （ 2） 考虑是否周全，甚少遗漏； （ 3） 检查是否及时，详略得当； （ 4） 处理是否得体，对症下药。 3. 剧本 患者 *， 25岁， G1P1，孕 38周，顺产， 产时出血 200mL。 项 目 是 否 （一） 技 术 因素： 1.发现 异常 产 后出血是否及 时 。 1.寻 找病因 时间 把握是否得当，是否主次分明； 1.针对 病因治 疗时间 及方式的