不良事件防范

护理修定制度培训 1 防范与减少患者坠床 /跌倒等意外事件发生 防范与减少患者压疮发生 （ 山西省二级综合医院评审标准实施细则 2012年版 第三章患者安全 P54、 P55 第五章护理管理与质量持续改进 P237 2 防范与减少患者坠床 /跌倒等意外 事件发生 评审标准 3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告 知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生 。 v 3.7.1.1对患者进行风险评估，主动向高危患 者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止 意外事件的发生 医院等级医院评审标准 p54 3 评审方法 1.查看防范患者跌倒、坠床相关制度及告知记录。 2.随即抽查 35 份病历，查看对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病 情、用药变化再评估的记录。 3.查看医院环境、特殊患者预防跌倒等安全措施、警示标识及告知落实。 4.提问 35 名医护人员对防范患者跌倒、坠床的相关制度、处置、报告 程序的知晓情况。 评审要点 【 C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠 床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外事件，如警示标识、语言提醒、残 福或请人帮助、床档等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 4 评价要点 【 B】 符合 “C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的分析评估率 90% 。 【 A】 符合 “B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的分析评估率 95% 。 评审方法 1.查看职能部门对坠床、跌倒的质量监控指标数据收 集和分析记录。 2.抽查 10名高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估资 料及改进效果 5 评审标准 v 3.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度 、处理预案与可执行的工作流程。 v 3.7.2.1 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制 度、处置预案与可执行的工作流程。 6 评价要点 【 C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置 预案与工作流程。 评审方法 查看有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、 处置预案与工作流程。 7 评审要点 【 B】 符合 “C”，并 1、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓 率 90%。 2、采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤 和任何非有意的后果，有可能发生 “跌倒、坠床等 ” 意外事件的高风险患者入院时评估率 80% 评审方法 1、随机提问 3-5名医护人员，对患者跌倒、坠床等 意外事件报告、处置流程知晓情况。 2、随机抽查 10名高风险患者入院时的评估情况。 8 评价要点 【 A】 符合 “B”并 1、规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少跌 倒所导致伤害的风险。 2、有可能发生 “跌倒、坠床等 ”意外事件的高风险患 者入院时评估率 95% 评审方法 查看患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，防范 措施落实情况。 9 坠床 /跌倒防范制度及流程 v 1、入院患者均应按 “住院患者坠床 /跌倒危险因素评 估表 ”进行危险因素评估，确定坠床 /跌倒的高危人 群。中危以上病人留陪侍人，并向病人及陪侍人做 好宣教、指导，高危病人做好交接记录，同时在护 理本上做醒目标识（患者姓名后写 “防跌倒 ”）床头 悬挂 “预防跌倒 “卡片，该卡片于患者出院时及时收 回；高危病人每 3天评估一次，中、低危病人每周 评估一次。 v 2、对于意识不清并躁动不安的患者，应加床档。 v 3、对于极度躁动的患者，在征得家属同意后，可 适当应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻 柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。 10 v 4、对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不 便和残疾等患者，主动告知坠床 /跌倒危险，并采取 警示标识、语言提醒、搀扶或请帮助、床档等措施 防止意外发生。 v 5、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力 所能及的事情，用物放在易取之处，护士应经常巡 视病房，如有需要 护士 应予以帮助。 v 6、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好 健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以 免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引 起晕厥等症状，易发生危险。 11 v 7、教会患者一旦出现不适症状，最好先不 要活动，尽快通知医护人员，给予必要的处 理措施。 v 8、病区楼道、病房、厕所等处应有防滑标 识，教育病人、陪侍人员及工作人员不得随 意往地面倒水。 v 9、教育指导卫生员拖擦楼道时要拧干墩布 。 v 10、加强巡视，严密观察病情变化，发现病 情变化，及时向医生汇报。 v 11、及时、准确记录病情变化，认真做好交 接班。 v 12、患者住院期间， “住院患者跌倒危险因素 评估表 ”置于病历中（最后一页）。 12 【 流程 】 做好安全防范 发生坠床时 护士立即 赶到 通知医生 查看受伤情况 判断 病情 采取急救措施 加强巡视 严密 观察病情变化 准确记录 做好交接班 13 患者坠床 /跌倒报告与伤情认定制度及程序 v 1、患者在住院期间突然发生坠床 /跌倒时，护士应立即 到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情 况，并对坠床 /跌倒所致的伤害程度做出判断，记录在 病程记录中。 v 2、护士根据医嘱进行观察与治疗，如病情需要进一步 辅助检查，医护人员需陪同进行，并继续进一步处理， 保证病人治疗、护理措施到位。 v 3、坠床 /跌倒严重程度 3级的患者，立即通知医教科组 织相关人员会诊，进行伤情认定，酌情处理。 v 4、患者发生坠床 /跌倒不良事件后，科室护理人员根据 不良事件上报制度填写不良事件报告表， 24小时内上报 护理部、医教科。 v 5、职能部门应对坠床 /跌倒事件进行分析，提出改进措 施。 14 伤情认定程序： 发生坠床 /跌倒时 护士立即赶到病人身边 立即通知医生 查看受伤情况 伤情较轻者 进一步检查 观察病情 伤情严重者 立即上报医教科 组织会诊 伤 情认定 15 上报程序： 发生坠床或跌倒时 护士立即赶到 通知医生 查看伤情 判断病情 采取急救措施 上报医务科 组织会诊 伤情认定 上报护士长 填写不良事报告表 上报护理部、医教科 16 临 汾 市 第 二 人 民 医 院 住 院 患 者 坠 床 / 跌 倒 危 险 因 素 评 估 表 临 汾 市 第 二 人 民 医 院 住 院 患 者 坠 床 跌 倒 危 险 因 素 评 估 表 科室 床号 姓名 性别 住院号 疾病诊断 住院时间： 年 月 日 评估内容 评 分 第一次 第二次 第三次 0 1 月 日 月 日 月 日 身体虚弱 否 是 在家或住院有跌倒史 无 有 意识状态 /判断力受损 清醒或昏迷 有意识障碍 行动能力 /抬脚不高 /拖着地走 稳定自主或完全无法移动 无法稳定移动 睡眠状态 正常 睡眠紊乱或使用安眠药 体位性低血压 无 有 使用易导致嗜睡的药物 无 有 排尿或排便需要他人协助 不需 需要 心血管疾病导致的头晕、晕厥 无 有 焦虑不安、做事慌张 无 有 癫痫 /躁动 无 有 定向力障碍 无 有 听力、视力丧失 /视物模糊 无 有 智力减退、反应差 无 有 不良姿势、骨质疏松、肌肉无力 无 有 衣裤鞋不合适 无 有 年龄 65岁 无 有 使用降糖药 无 有 总分 评估跌倒危险 评估护士 /护士长签名 告知患者或家属知晓内容（签名） 备注：评估总分 0分 -1分 为跌倒低危病人； 2分 -3分 为中危病人； 4分以上为高危病人。中高危病人在护理本上做标识，同时床头悬挂 “防跌倒 ”卡片。高危 跌倒患者每 3天评估一次，中低危患者每周评估一次。 17 医院内坠床 /跌倒所致伤害严重程度（试行） 由于每例因坠床 /跌倒所致伤害严重程度不同，所需的 治疗也不同，因此按一下三类分级： （ 1）跌倒伤害严重度 1级，不需要或只需要稍给治疗 与观察即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织挫伤 以及不需外科缝合处理的皮肤小裂伤。 （ 2）跌倒伤害严重度 2级，需要采用缝合、外固定等 医疗措施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕裂伤 、挫伤等。 （ 3）跌倒伤害严重度 3级，需要继续住院治疗及他科 会诊等医疗措施的伤害程度，如骨、关节损伤、意 识丧失、精神或躯体状态改变等。 注： 目前我国内卫生行政部门尚无此类 “医院内坠床 /跌倒所致伤害严重程度 ”评判标准，在此仅引用 “International Quality Indicator Project Center for Performance Sciences， 2001”文献中的内容，暂先供参考应用，待 积累数据，适时再起草的规范的评判标准文件。 18 八、防范与减少患者压疮的发生 评审标准 v 3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊 疗及护理规范。 v 3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮 诊疗及护理规范。 医院等级医院评审标准 p55 19 评价要点 【 C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程 2.有压疮诊疗与护理规范 3.高危患者入院时压疮的风险评估率 90% 评审方法 1、查看压疮风险评估与报告制度、工作流程、压疮 诊疗与护理规范。 2、抽查 5-10名高危患者入院时压疮的风险评估资料。 20 评价要点 【 B】 符合 “C”，并 1、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措 施。 2、对发生压疮案例有分析及改进措施 评审方法 1、查看职能部门对压疮督查、总结、反馈、改进 措施。 2、查看对发生压疮案例的分析及改进措施。 21 评价要点 【 A】 符合 “B”，并 1、持续改进有成效。 2、高危患者入院时压疮的风险评估率 95%。 评审方法 查看高危患者压疮的总结、分析 22 评审标准 3.8.2 实施预防压疮的有效护理措施 3.8.2.1 落实预防压疮的护理措施 23 评价要点 【 C】 1、有预防压疮的护理规范及措施。 2、护士掌握操作规范。 评审方法 1、查看预防压疮的护理规范及措施。 2、抽查 3-5名护理人员对预防压疮的护理规范 及措施的知晓情况。 24 评价要点 【 B】 符合 “C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施 。 评审方法 查看职能部门督查、分析、反馈、改进措施。 25 评价要点 【 A】 符合 “B”，并 落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生。 评审方法 抽查 3-5名高危患者 26 压疮病人上报登记表 科室 床号 住院号 姓 名 性别 年龄 诊 断 入院日期 高 危 院外带来 院内发生 上报日期 备注 27 压疮风险评估报告制度 1、对高危患者入院时应进行压疮风险评估。 2、如为院外带来压疮的病人或评估后为压疮发生高危者，必须上报主管 医生，院外带来者同时上报护理部。及时制定诊疗护理计划，认真落实并 记录。 3、住院期间因不可抗因素（如：脊柱骨折、极度营养不良、因疾病因 素不能变换体位等）发生压疮的病人，医生应严格按压疮分期标准制定 诊疗计划，护士严格遵循医嘱，并制定相应护理措施。 4、如护理部在检查工作中发现的压疮，为科室漏报，除按标准扣分外， 追究护士长管理责任。 5、对卧床病人做好床旁交接，建立翻身卡，按要求做好记录。 6、护士长应对本科的压疮病人每日查房，给予指导、评价，并按要求 做好动态记录。 7、护理部接到上报后应重点进行检查、评价并做好追踪记录。 8、患者住院期间，压疮危险因素评估告知书、住院病人压疮（高危）报 表置于病历后，出院后做好效果评价记录，将压疮危险因素评估告知书留 科内保存，住院病人压疮（高危）报表交护理部保存。 28 新病人入院 评估全身皮 肤 有发生压疮危险因 素 采取护理措施 填写住院病人压疮 报表 进行健康教育、填 写告知书 评价病 情 未痊愈 护理会诊 修订护理措施 使用气垫床 使用防护贴膜 遵医嘱采取其他措施 报告医生 建立翻身卡 院外带来压疮 报告医生及护理部 报告医生 29 压疮危险因素评估表： （ 1） Waterlow压疮危险因素评估表 （ 2） Norton压疮危险因素评估表 （ 3） Braden压疮危险因素评估表 (注：引自卫生部临床护理实践指南（ 2011版 P311 ） 30 Braden压疮危险因素评估表 评分 内容 评分依据 1分 2分 3分 4分 感觉 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害 潮湿 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床不起 局限于椅上 偶可步行 经常不行 活动能力 完全不能 重度限制 轻度限制 不受限制 营养 非常差 不足 充足 非常好 摩擦 /剪切力 有 有潜在问题 无明显问题 Braden评分法 总得分： 分 说明： Braden评分最高分 23分，最低 6分，轻度危险 15-18分，中度危险 13-14分，高危险 10-12分，极高危险 9分以下。 当 Braden评分 12分时，由责任护士填报， 24h报护理部。 病人恢复或出院，该表交护理部。 31 压疮分级 （美国国家压疮咨询委员会（ NPUAP） 2007年压 疮分期）