病史采集体格检查病史汇报

儿科病史采集、体格检查儿科病史采集、体格检查 和病史汇报和病史汇报 1 n 儿科病史采集和体格检查儿科病史采集和体格检查 病史采集和记录病史采集和记录 体格检查体格检查 n 儿科病史汇报儿科病史汇报 2 儿科病史采集和体格检查儿科病史采集和体格检查 n 儿科的病史采集、记录和体格检查在内容儿科的病史采集、记录和体格检查在内容 、程序、方法以及分析判断等方面的特殊、程序、方法以及分析判断等方面的特殊 性。性。 n 要运用系统医学知识、临床基本技能及正要运用系统医学知识、临床基本技能及正 确的临床系统思维规范地采集病史和进行确的临床系统思维规范地采集病史和进行 体格检查并正规书写病历。体格检查并正规书写病历。 3 儿科病史采集和记录要点（一）儿科病史采集和记录要点（一） 原则：家长为主，兼顾患儿，有机结合。原则：家长为主，兼顾患儿，有机结合。 n 态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，儿童语言。态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，儿童语言。 n 要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的要注重与家长的沟通，要让家长感觉到对孩子的 关怀，以取得家长和孩子的信任。关怀，以取得家长和孩子的信任。 n 同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。 n 忌用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回忌用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回 答，这样会给诊断造成困难。答，这样会给诊断造成困难。 4 儿科病史采集和记录要点（二）儿科病史采集和记录要点（二） n 一般项目：患儿姓名、性别、一般项目：患儿姓名、性别、 年龄（采用实际年龄（采用实际 年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁 以上记录几岁几个月）、以上记录几岁几个月）、 民族、民族、 父母或抚养人父母或抚养人 的信息及的信息及 /或其它联系方式、病史叙述者与病或其它联系方式、病史叙述者与病 儿的关系儿的关系 以及病史的可靠程度。以及病史的可靠程度。 n 主诉：主要症状及持续时间主诉：主要症状及持续时间 例：发热天，抽搐一次？ 例：发热天，抽搐一次？ 5 现病史现病史 n 病因和诱因，主要症状特点，伴随症状，阴性病因和诱因，主要症状特点，伴随症状，阴性 鉴别症状，病情演变，诊治经过，相关检查，鉴别症状，病情演变，诊治经过，相关检查， 门诊印象。门诊印象。 n 用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、用药情况，如药物名称、剂量、方法、时间、 治疗的效果及有无不良反应等。治疗的效果及有无不良反应等。 n 病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食 欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状 ； 6 既往史既往史 疾病史：疾病史： 过敏史过敏史 （食物、药物，粉尘等）（食物、药物，粉尘等） 7 儿科病史采集和记录要点（三）儿科病史采集和记录要点（三） n 个人史个人史 ： 包括出生史、喂养史、发育史。包括出生史、喂养史、发育史。 n 出生史出生史 ： 第几胎第几产，出生体重；分娩时第几胎第几产，出生体重；分娩时 是否足月、早产或过期产；生产方式，出生是否足月、早产或过期产；生产方式，出生 时有无窒息或产伤，时有无窒息或产伤， Apgar评分等。评分等。 n 喂养史喂养史 ：母乳喂养或人工或混合喂养。添加：母乳喂养或人工或混合喂养。添加 辅食、钙粉、鱼肝油、年长儿有无挑食、偏辅食、钙粉、鱼肝油、年长儿有无挑食、偏 食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营 养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。 n 预防接种史预防接种史 ：接种情况及不良反应。：接种情况及不良反应。 8 儿科病史采集和记录要点（四）儿科病史采集和记录要点（四） n 家族史家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢家族中有无遗传性、过敏性或急慢 性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿 接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩 情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因 和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲 戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、 父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的 认识等。认识等。 n 传染病接触史传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细疑为传染性疾病者，应详细 了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊 传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转 、患儿与该患者的接触方式和时间等。、患儿与该患者的接触方式和时间等。 9 体格检查要点（一）体格检查要点（一） n 与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。 观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力 情况。情况。 n 增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起，增加患儿的安全感，让孩子与亲人在一起， 婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者 顺应患儿体位。顺应患儿体位。 n 检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及 所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全所用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全 面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体面仔细，又要注意保暖，不要过多暴露身体 部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她）部位以免着凉；对年长儿还要照顾他（她） 们的害羞心理和自尊心。们的害羞心理和自尊心。 10 体格检查要点（二）体格检查要点（二） n 对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命 体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好体征或与疾病有关的部位，全面的体检最好 在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。在病情稍稳定后进行，也可边抢救边检查。 n 防止交叉感染防止交叉感染 11 体格检查要点（三）体格检查要点（三） n 检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时检查的顺序灵活掌握。婴幼儿注意力集中时 间短，在体格检查时应特别记住：安静时先间短，在体格检查时应特别记住：安静时先 检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊 等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接 受检查时进行；容易观察的部位随时查，如受检查时进行；容易观察的部位随时查，如 四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等；有刺激而患 儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等 ，有疼痛的部位也应放在最后检查。，有疼痛的部位也应放在最后检查。 12 生命体征的测量生命体征的测量 ： 体温体温 n 腋下：腋下： 5 10分钟，分钟， 36 37 为正常为正常 n 口腔：口腔： 3分钟，分钟， 37 为正常，适用于神志为正常，适用于神志 清楚且配合的清楚且配合的 6岁以上小儿岁以上小儿 n 肛门：肛门： 3 5分钟，分钟， 36.5-37.5 为正常，为正常， 侧卧位，下肢屈曲，将涂满润滑油的肛侧卧位，下肢屈曲，将涂满润滑油的肛 表水银头轻插入肛门内表水银头轻插入肛门内 3 4cm。适用于。适用于 1岁内小儿，不合作以及昏迷、休克患儿岁内小儿，不合作以及昏迷、休克患儿 n 耳温：耳温： 我科在用，正确使用。我科在用，正确使用。 13 n 呼吸及脉搏：呼吸及脉搏： n 在小儿安静时进行，正常值因年龄而不同（在小儿安静时进行，正常值因年龄而不同（ 见下表）见下表） n 血压：血压： 不同年龄小儿血压正常值公式：不同年龄小儿血压正常值公式： 收缩压（收缩压（ mmHg） = 80 + (年龄年龄 2) 20 舒张压（舒张压（ mmHg） = 2/3 收缩压收缩压 体重：（月龄） 体重：（月龄） / , 新生儿 新生儿 ：身长、头围、胸围：身长、头围、胸围 14 各年龄组儿童心率，呼吸，脉搏正常值：各年龄组儿童心率，呼吸，脉搏正常值： （次数（次数 /分）分） 年龄 新生儿 小于 1岁 1 3岁 4 7岁 8 14 岁 14岁 脉搏 120 140 110 130 100 120 80 100 70 90 成人标准 呼吸 40 45 30 40 25 30 20 25 18 20 呼吸 脉搏比 1： 3 1： 3 4 1： 3 4 1： 4 1： 4 15 皮肤、皮下、粘膜皮肤、皮下、粘膜 颜色改变：苍白、黄染、发绀、潮红颜色改变：苍白、黄染、发绀、潮红 附加改变：皮疹附加改变：皮疹 （部位，形态，是否高出皮面， （部位，形态，是否高出皮面， 压之是否褪色），瘀点（压之是否褪色），瘀点（ 5mm)，脱屑（麻疹、猩红色、，脱屑（麻疹、猩红色、 川崎病），色素沉着。川崎病），色素沉着。 皮肤性质：弹性、湿度、皮下脂肪厚度，有无水皮肤性质：弹性、湿度、皮下脂肪厚度，有无水 肿。肿。 16 浅表淋巴结：浅表淋巴结： 颈部、耳后、枕部、腹股沟是检查重点颈部、耳后、枕部、腹股沟是检查重点 内容：数目、大小、活动度、质地、压痛、粘内容：数目、大小、活动度、质地、压痛、粘 连。连。 17 头部头部 头颅：外形、大小，头围，囟门大小、张力，局头颅：外形、大小，头围，囟门大小、张力，局 部包块（血肿，产瘤），枕秃，颅骨软化。部包块（血肿，产瘤），枕秃，颅骨软化。 面部：特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低。面部：特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低。 眼：眼睑、结膜，眼球突出，斜视、结膜充血，眼：眼睑、结膜，眼球突出，斜视、结膜充血， 分泌物，巩膜黄染，瞳孔大小，对称性，对光分泌物，巩膜黄染，瞳孔大小，对称性，对光 反射反射 18 耳：外耳道是否有分泌物、耳廓是否畸形，乳耳：外耳道是否有分泌物、耳廓是否畸形，乳 突有无压痛。突有无压痛。 鼻：鼻翼扇动、鼻腔分泌物，通气情况。鼻：鼻翼扇动、鼻腔分泌物，通气情况。 口腔：口唇（苍白、红润、发绀、干燥、口角口腔：口唇（苍白、红润、发绀、干燥、口角 糜烂、疱疹）口腔黏膜、牙龈有无红肿，溃糜烂、疱疹）口腔黏膜、牙龈有无红肿，溃 疡，黏膜斑，鹅口疮，腮腺开口分泌物，牙疡，黏膜斑，鹅口疮，腮腺开口分泌物，牙 齿，。齿，。 咽部：咽部： 手法手法 扁桃体肿大，分度，分泌物，脓点，假扁桃体肿大，分度，分泌物，脓点，假 膜，溃疡，充血，滤泡增生，疱疹。膜，溃疡，充血，滤泡增生，疱疹。 19 颈部：颈部： 有无抵抗，有无抵抗， 有无斜颈、甲状腺，气有无斜颈、甲状腺，气 管，颈部血管。管，颈部血管。 胸部：胸部： 外形：畸形、对称性，局部隆起，桶状胸外形：畸形、对称性，局部隆起，桶状胸 20 肺部检查肺部检查 视：呼吸频率和节律，呼吸困难和深浅改变视：呼吸频率和节律，呼吸困难和深浅改变 三凹征：胸骨上、肋间隙、剑突下。 三凹征：胸骨上、肋间隙、剑突下。 触：触觉语颤增强，减弱。两侧是否对称触：触觉语颤增强，减弱。两侧是否对称 叩：叩诊是否有浊音，过清音叩：叩诊是否有浊音，过清音 听：异常呼吸音听：异常呼吸音 额外呼吸音：干啰音，湿啰音，哮鸣音。 额外呼吸音：干啰音，湿啰音，哮鸣音。 粗中细湿啰音的特点和意义 粗中细湿啰音的特点和意义 21 心脏检查心脏检查 n 视：心前区隆起，心尖波动位置、强弱和范围。视：心前区隆起，心尖波动位置、强弱和范围。 n 触：心尖搏动位置范围和触：心尖搏动位置范围和 震颤。震颤。 n 叩：心界（通常只扣左右界）参见教科书各年龄心界叩：心界（通常只扣左右界）参见教科书各年龄心界 表。表。 n 听：心率、心律、心音性质，心脏杂音听：心率、心律、心音性质，心脏杂音 学龄前及学龄儿童可见生理性收缩期杂音和窦性心律不学龄前及学龄儿童可见生理性收缩期杂音和窦性心律不 齐。齐。 22 腹部腹部 视：外形、脐部，胃肠型蠕动波。视：外形、脐部，胃肠型蠕动波。 触：腹壁张力，包块（肠套），压痛（观察表触：腹壁张力，包块（肠套），压痛（观察表 情），阑尾部分，婴幼儿肝脏可在肋下情），阑尾部分，婴幼儿肝脏可在肋下 叩：鼓音叩：鼓音 听：肠鸣音的量和性质、血管杂音。听：肠鸣音的量和性质、血管杂音。 23 脊柱、四肢：脊柱、四肢： 脊柱外形：侧弯脊柱外形：侧弯 杵状指、多指畸形、下肢浮肿，四肢末端温度杵状指、多指畸形、下肢浮肿，四肢末端温度 和湿度。和湿度。 肛门、会阴、外生殖器：肛门、会阴、外生殖器： 畸形、局部红肿、 皮疹 畸形、局部红肿、 皮疹 24 神经系统神经系统 一般检查：神志、精神、面部表情、反应、动作、语一般检查：神志、精神、面部表情、反应、动作、语 言。言。 神经反射：原始反射（？）巴氏征岁以内可阳性神经反射：原始反射（？）巴氏征岁以内可阳性 。一次阳性，一侧阴性有临床意义。一次阳性，一侧阴性有临床意义。 脑膜刺激征：颈抵抗，克氏征、布氏