步态分析和训练

步态分析与训练 步 态 分 析 步态分析（ GA）是利用力学原理和人体解剖学、生理学 知识对人类行走状态进行对比分析的一种研究方法。 步态（ gait）是指人体步行时的姿势。 在临床工作中，对患有神经系统或骨骼肌肉系统疾病而 可能影响行走能力的患者需要进行步态分析，以评定患 者是否存在异常步态以及步态异常的性质和程度。 步态评定临床意义 行走是重要的日常生活活动能力之一 .步行障碍是对残疾者日常 生活活动影响最大的功能障碍之一，也是残疾者最迫切需要恢 复的功能障碍。 1、评估患者是否存在异常步态以及步态异常的性质和程度 2、为分析异常步态原因和矫正异常步态、制订治疗方案提供 必要的依据 3、评定康复治疗的效果 步态检查适应症 1、 CNS损伤：如脑卒中、脑外伤后偏瘫、脑瘫、帕金森病、小脑及 其传导通路病变。 2、骨关节疾病与外伤：截肢、髋关节或膝关节置换术后、关节炎 、韧带损伤、踝扭伤、下肢不等长等 3、下肢肌力损伤：脊髓灰质炎、股神经损伤、腓总神经损伤等周 围神经损伤 禁忌症：严重心肺疾患、下肢骨折未愈合等 步态分析对安装假肢 的病人可以通过分析 评定假肢的效果。 正 常 步 态 正常步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾的一系列活动完成的 ，而躯干则基本保持在两足之间的支撑面上。 正常步态应是平稳、协调、有节律的，两腿交替进行。 步态是人出生后，伴随着发育过程不断实践而习得的一种能力 ；因此，它具有个体特性。 正常步态必须完成三个过程：支持体重，单腿支撑，摆动腿迈 步。 正常步态特点 步行周期 -行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再 次着地时所经过的时间。通常用时间秒（ s）表示。一 般成人的步态周期约为 1-1.32 s左右。 步态分析中常用的基本参数包括步长、跨步长、步频、 步速、步宽、足偏角，其中步长、步频和步速是步态分 析中最常用的 3大要素，应当熟练掌握。 步频 步频（ cadence） -行走时每分钟迈出的步数称为 步频，通常用 steps/min表示。 健全人通常步频大约是 95 125 步 /min 男性的步频平均约为 112.28.9 步 /min 女性平均为 123.48.0 步 /min。 双人并肩行走时，一般是短腿者步频大于长腿者。 步长 （ step length） 行走时左右足跟或足尖先后着地时两点间的纵向直线距离称 为步长，又称单步长，如下图示 ，通常用 cm表示。健康人 平地行走时，一般步长约为 50 80cm。个体差异主要与腿长 有关，腿长，步长也大。 跨步长（ stride length） 行走时，由一侧足跟着地到该 侧足跟再次着地所进行的距离称为跨步长，或步幅。如图示 ，用 cm表示，通常是步长的两倍。约 100160cm 足偏角（ foot angle） 在行走中前进的方向与足的长 轴所形成的夹角称为足偏角。如图示，通常用 表示， 健全人约为 6.75 。 步宽（ stride width） 在行走中左、右两足间的横向距 离称为步宽，通常以足跟中点为测量参考点，如图示 ， 通常用 cm表示，健康人约为 83.5cm 。 步行速度 步行速度 -简称步速，单位时间内行走的距离。以 m/s表示。 正常人平均自然步速约为 1.2m/s左右。 一般健全人通常行走的速度约为 65-95m/min 公式 步速 =跨步长 步频 /120 步速与跨步长和步频相关；跨步长增加、步频加快、步行速度 亦加快。 步行时相 步行时相 -行走中每个步态周期都包含着一系列典型姿位的 转移。人们通常把这种典型姿位变化划分出一系列时段，称之为步 态时相一个步行周期可分为支撑相和摆动相。 支撑相又称站立相；为足底与地面接触的时期；占步行周期的 60% 摆动相又称迈步相：指支撑腿离开地面向前摆动的阶段。占步行周 期的 40% 站立相和迈步相的时间比例与步速有关，随着步速的加快，迈步相 时间相应延长而站立相时间缩短 。 以右下肢为例的步行周期 步行周期以右侧足跟着地开始，紧接着足放平，足底全面接触地面 ，进入站立中期，随后发生足跟离地、足趾离地。足趾离地瞬间标 志着站立相结束和迈步相开始，右下肢向前摆动并依次经过摆动前 、中、末期。 单支撑相 通常指一侧下肢足跟着地到同侧足尖离地的过程，单位为 s，一般 占一个步行周期的 40%。为了进行步态矫正和训练的方便，提出以 下动作要点： 1、足跟着地：下肢伸肌张力增高，伴有足下垂、内翻的患者难以 完成。 2、全足底着地：全足底在地面放平。伴有足内翻、足下垂的病人 难以完成。 3、重心转移到同侧：由于单侧下肢支撑身体重量，偏瘫、关节疼 痛、平衡能力低下的患者往往时间过短。 4、足跟离地：是向下蹬踏的起始动作， 偏瘫病人完成不充分 5、膝关节屈曲增大：偏瘫病人由于下肢伸肌占优势，膝关节屈曲 活动受限，完成困难。 6、足尖离地：自步行周期的 60%开始，身体的重心线移到踝关节前 方， 足趾用力着地，通过下肢的蹬踏动作，产生向前的推进力。 偏瘫患者由于下肢痉挛，足下垂、内翻，下肢分离运动不充分，所 以不能较好地完成此动作，是步态异常的重要原因之一 。 双支撑相 双足支撑是步行的最大特点。 在一个步行周期中，当一侧下肢完成足跟抬起到足尖向下蹬踏离 开地面的时期内，另一侧下肢同时进行足跟着地和全足底着地动 作，所以产生了双足同时着地的阶段。一般占一个步行周期的 20%， 此阶段的长短与步行速度有关，速度越快，双支撑相就越短，当 从走变为跑时，双支撑相变为零。双支撑相的消失，是走和跑的 转折点，故成为竞走比赛时判断是否犯规的唯一标准。 右侧支撑早期 -中期 -末期 -右侧摆动前期 -右 侧摆动早期 -中期 -末期 摆动相 摆动相是在步行中始终与地无接触的阶段，通常指从一侧下肢的足 尖离地，到同侧足跟着地的阶段，单位为 s，一般占一个步行周期 的 40%。此阶段的动作要点是： 1 足上提 是足尖离地、下肢向前摆动的加速期。 2 膝关节最大屈曲 摆出的下肢刚刚通过身体的正下方。 3 髋关节最大屈曲 此阶段已完成下肢向前摆出的动作，开始减 速，直至足跟着地。 4 足跟着地 完成步行周期的 100%。 正常步态中关节和肌肉的活动 行走运动学 （一）行走中的下肢运动 人在步行时为了减少能量的消耗，身体各部位要尽量维持正常活动 范围的运动，减少身体的重心移动 1、 髋关节 正常步行时髋关节进行 屈伸运动 。 最大屈曲约 30 （摆动相中期） 最大伸展约 15 （足跟离地） 共约 45 范围； 2、 膝关节 正常步行时膝关节屈伸运动中最大屈曲 约为 65 （摆动中期）、最大伸展为 0 （足跟着地 ），共约 65 范围。 3、 踝关节 正常步行时踝关节的跖屈背屈运动中最 大背屈发生在足跟离地，约 15 ，足跟离地时为最大 跖屈，约 20 共 35 。 一个步行周期中有 2次跖屈和背屈。 （二）其他身体部位的运动 1、躯干 行走时，躯干沿脊柱纵轴旋转并与骨盆运动方向相 反。 2、骨盆 骨盆是身体重心所在。行走时，骨盆以脊柱为轴 前后旋转，同时亦有轻度的前后倾以及一侧骨盆的上下运动 。 3、上肢 双上肢在行走过程中交替前后摆动， 为保持身体 平衡，上肢前后摆动的方向与同侧下肢的摆动方向和骨盆的 旋转方向正好相反。 如当左下肢与左侧骨盆向前摆动和旋转 时，左上肢向后摆动，右上肢向前摆动 参与的主要肌肉活动 步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉作用，在一个步行周期中， 肌 肉活动具有保持平衡、吸收震荡、加速、减速和推动肢体运动的功能 。 1 竖脊肌 （又叫骶棘肌） 为背部深层肌，纵列于脊柱两侧，下起骶 骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，由脊神经支配。作用为使脊柱后 伸、头后仰和维持人体于直立姿势。在步行周期站立相初期和末期， 竖脊肌活动达到高峰，以 确保行走时躯干正直 。 2 臀大肌 为髋关节伸肌。由臀下神经支配。在摆动相后期臀大肌 收缩，其目的在于使向前摆动的大腿减速，约在步行周期 85%，大腿的 运动方向改变为向后，成为下一个步行周期的准备。在支撑相， 臀大 肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持髋关节于伸展位的作用 3 髂腰肌 为髋关节屈肌。对抗髋关节后伸，使髋关 节屈曲，以保证下肢向前摆动。 4 股四头肌 为全身最大的肌，为膝关节强有力的伸肌 ，股直肌还可屈髋关节。由股神经支配。 股四头肌作为膝关节伸肌，产生离心性收缩以控制膝关节 屈曲度，从而使支撑中期免于出现因膝关节过度屈曲而跪 倒的情况。 5 缝匠肌 是全身最长的肌，起于髂前上棘，经大腿的前 面，斜向下内，止于胫骨上端的内侧面，作用为屈髋和屈膝 关节。 6 腘绳肌 包括股二头肌、半腱肌、半膜肌，均起于坐骨 结节，跨越髋、膝两个关节，作用为伸髋屈膝。 在摆动相末期，作为屈膝肌，腘绳肌离心性收缩使小腿向前 的摆动减速，以配合臀大肌收缩活动（使大腿向前摆动减速 ），为足跟着地做准备。足跟着地时及着地后，腘绳肌又作 为伸髋肌，协助臀大肌伸髋，同时通过稳定骨盆，防止躯干 前倾。 7 胫前肌 作用为踝关节背屈、使足内翻。足跟着地 时，胫前肌离心性收缩以控制踝关节跖屈度，防止在足 放平时出现足前部拍击地面的情况。足趾离地时，胫前 肌收缩，再次控制或减少此时踝关节的跖屈度，保证足 趾在摆动相能够离开地面，使足离地动作顺利完成。 8 小腿三头肌 包括腓肠肌和比目鱼肌，起于股骨的 内、外侧髁，以跟腱止于跟结节，作用为跖屈踝关节和 屈膝关节。 腓肠肌在行走、跑、跳中提供推动力，而比目鱼肌富含 慢性、抗疲劳的红肌纤维，主要与站立时小腿与足之间 的稳定有关。在站立相，能固定踝关节和膝关节，以防 止身体向前倾斜。 预测偏瘫患者步行能力的简单 方法 偏瘫患者在发病初期，在仰卧位若能完成下列动作，则 将来可以步行的可能性为 90%： 空中屈伸膝： 在屈患髋约 45 情况下能伸屈膝关节。 主动直腿抬高： 在下肢直立情况下抬高下肢。 保持立膝： 在屈髋 45 、屈膝 90 情况下不向左右偏倒 。 步态分析方法 目前步态分析分定性分析和定量分析。 步态的定性分析是由康复医师或治疗师用肉眼观察患者行走过程，然 后根据所得印象或按照一定的观察项目逐项评定的结果对步态作出结 论。 定性分析不需要昂贵的设备，却可以获得有关步态的资料，但是，结 果的准确性和观察者的技术水平有直接关系。此外，病人的体力使其 不可耐受多次反复行走。 临床定性分析 （一）评定内容 详细了解患者病史和进行全面体格检查 1 病史 了解与步态相关的症状，如行走时有无伴随疼痛、持续 的时间；通过询问既往史，了解既往有无与影响步态的疾病，如 骨折、肌肉或神经疾病、肿瘤等。 2 体检 体检有助于诊断和鉴别诊断，分析步态异常的原因。 3 观察 由康复医师或治疗师通过目测，观察患者的行走过程， 然后根据所得的印象或逐项评定结果，作出步态分析的结果。 观察内容 （ 1） 观察场地： 测试场地内光线要充足，面积至少 6m8m ，让被 检查者尽可能少穿衣服，以便作清晰的观察。 （ 2） 观察内容： 运动对称性、协调性、步幅、步速、骨盆的运动 、重心的转移、上下肢的摆动等，头、肩的位置、髋、膝、踝关 节的稳定性，足跟着地、足尖离地时足的状况，疼痛，疲劳，患 者的鞋等。 （ 3） 观察程序： 嘱患者以自然和习惯姿势和速度在测试场地来回 步行数次，检查者从前方、后方和侧方反复观察，分别观察支撑 相和摆动相，注意两侧对比观察。 步态检查的一般步骤和注意事项步态检查的一般步骤和注意事项 步态检查的一般步骤步态检查的一般步骤 嘱患者以习惯姿态及自然速度来回步行数次，从正、反嘱患者以习惯姿态及自然速度来回步行数次，从正、反 、侧面观察其自然度，动作协调程度，步行速度、姿势、侧面观察其自然度，动作协调程度，步行速度、姿势 、幅度及步长，左右对称。、幅度及步长，左右对称。 其次嘱患者以不同速度步行，立停、拐弯、转身、绕过其次嘱患者以不同速度步行，立停、拐弯、转身、绕过 障碍物等观察步态有无异常。障碍物等观察步态有无异常。 对使用拐杖、助行器及矫形器的患者，宜在使用及对使用拐杖、助行器及矫形器的患者，宜在使用及 不用这些辅助具的情况下分别观察，以了解使用情不用这些辅助具的情况下分别观察，以了解使用情 况及使用效果。况及使用效果。 结合关节活动度、肌力、肌张力、下肢感觉及平衡结合关节活动度、肌力、肌张力、下肢感觉及平衡 协调功能检查等的结果，进一步明确地了解步态异协调功能检查等的结果，进一步明确地了解步态异 常的原因和性质，为步态矫正提供指导常的原因和性质，为步态矫正提供指导 . 步态检查的注意事项步态检查的注意事项 全面掌握患者的病情，了解步态异全面掌握患者的病情，了解步态异 常的可能原因常的可能原因 不同方向和速度的观察不同方向和速度的观察 防止病人过度疲劳防止病人过度疲劳 向病人说明检查的要求，以期病人向病人说明检查的要求，以期病人 的良好配合的良好配合 （二）常用的方法 1 四期分析法 在步态分析中最常用的是步行时相四期分析法，即 两个双支撑相、一个单支撑相、一个摆动相 。健全人平地行走时理想 状态是左右对称的，两个双支撑相大致相等，约各占步行周期 12%时 间；支撑相约占步行周期 60%，摆动相约占步行周期 40%时间。 各时相的长短与步行速度直接有关。行走快时，双支撑相减小；跑时 ，双支撑相消失，为 “ 0” 。 当一腿有疾患时，由于患腿往往不能负重，倾向于健侧负重，故患侧 支撑相所占时间相对减少，健侧支撑相所占的时间相对增加。 2. RLA八分法 是由美国加州康复医院的步态分析实验 室提出的。它在传统步态时相分期的基础上，利用步态 分析棍图处理技术全面、系统阐述了视觉观察分析技术 ，如在一个步行周期中求出 八个典型动作姿位点 ，即 支 撑前期 （ initial contact）、 支撑初期 （ loading response）、 支撑中期 （ midstance）、 支撑末期 （ terminal stance）、 摆动前期 （ preswing）、 摆动初 期 （ initial swing）、 摆动中期 （ midswing）、 摆动 末期 （ terminal），如图。与传统的步态分析方法相比 ，它具有以下特点。 行走能力的评定 （ 1） 功能性行走 ：有功能的行走应符合以下标准： 安全 ：独立行走时稳定，没有跌倒的忧虑，不需要 他人的帮助； 质量： 行走姿势基本正常，站立时双 手能游离作其他活动，不用步行框架等笨重的助行器 ； 心血管功能 ：心脏有足够的能力，表现为步行效 率即步行速度（ m/min） /步行 3min后的心率大于 30% ，即步行速度 /步行 3min后的心率 100% 30% ； 速度和耐力 ：有一定的速度和耐力，即能连续走 5分 钟，并走过 575 m左右。 功能性行走 根据患者行走的具体情况，功能性行走又可以分为 社区性 行走 和 家庭性行走 ，前者主要表现为有能力在家庭周围地 区采购、散步、上公园、到附近医疗机构就诊等。 具体标准为 ： 终日穿戴支具并能耐受； 能一口气走 900 m左右； 能上下楼梯； 能独立进行日常生活活动 。除 外均能达到者，可列为 家庭功能性行走 ，即速度和 耐力达不到要求，但可以在家中步行，并能完成一定的活 动。 功能独立性测量 功能独立性测量（ FIM）：以患者行走独立的程度、对辅助器具的 需求以及他人给予帮助的量为依据，根据行走的距离和辅助量两 个方面按照 7分制的原则进行评分。 7分：完全独立，即不用辅助设备或用具，在合理的时间内至少能 安全地步行 50m。 6分：有条件的独立，即步行者可独立步行 50m，但需要使用辅助 器具，如下肢矫形器、假肢、特殊改制的鞋、手杖、步行器等， 行走时需要比正常时间长并考虑安全因素。若不能步行，应能独 立操作手动或电动轮椅前进 50m，能转弯，能驱动轮椅到餐桌、床 边或厕所； 可上行 30 的斜坡，能在地毯上操作轮椅，能通过门 槛。 FIM 5分：监护或准备，即可以步行 50m，但需要他人的监护、提示及做行 走前的准备工作。患者不能独立步行 50m，但在没有他人帮助的情况 下，不管是否使用辅助器具，均能步行 17m到达室内生活功能区。 4分：最小量帮助，即步行时需要他人轻轻地用手接触或偶尔帮助， 患者至少独立完成行走距离 37.5m。 3分：中等量帮助，即步行时需要他人轻轻地上提患者身体，患者至 少独立完成行走距离应在 25 39 m之间。 2分：最大量帮助，即患者至少独立完成步行距离 12.5 24.5m，仅需 要 1人帮助。 1分：完全帮助，即患者仅完成不足 12.5m的步行距离，需要 2人的帮 助。 步行能力恢复的预测（屈髋） 一般用美国加州康复医院的直立控制试验（ upright control test, UCT）来评定。它通过对患者 屈髋、伸髋和伸踝能力 的检查 来预测，若三个项目均达不到 强级 ，则将来难以有良好的步行能 力。 1） 屈髋 ：助手站在患者健侧，在股骨大转子处扶住患者。检查者 让患者站直，尽可能快地将患膝屈向胸部，越快越好： 强 ：屈髋大于 60 ，且 10s内能完成 3次； 中 ：屈髋在 30 60 之间， 10s内能作 3次； 弱 ：屈髋在 30 以下， 10s内能作 3次。 2） 伸髋 ：助手蹲在患者的患腿后方，一手握住患股前方， 另一手握住患胫前方，使患膝保持在中立位，并稳定踝关节 。检查者站在患者患侧，用手扶住患者上肢或手，先让患者 用双腿站直，然后提起健腿，仅用患腿站立： 强 ：能使躯干在髋上伸直或使躯干在髋的最大伸展范围上伸 直； 中 ：不能完全伸直，但能控制躯干不再前倾，或躯干虽前后 摆动，但不倾倒，或在髋上过伸躯干； 弱 ：躯干在髋上发生不受控制的屈曲或不能维持站立。 3） 伸踝 ：助手站在患者健侧，支持躯干伸直 。检查者蹲在患腿后方，保持患膝于中立位， 让患者用双腿站立。然后让他提起健腿，让患 腿单足站立，进而让他足跟离地，用足前部支 撑全身： 强 ：患腿能单足站，并能按命令使足跟离地， 用足前部支撑全身； 弱 ：不能。 定量分析 步态的定量分析是通过器械或专门的设备获得的客观数据 对步态进行分析的方法。 所用的器械或设备可以非常简单 ，如卷尺、秒表、量角器等测量工具以及能留下足印的设 备； 也可以是较为复杂 ，如利用电子角度计、肌电图、录 像、高速摄影，甚至步态分析仪等设备，通过运动学参数 、动力学参数、肌电活动参数及能量参数进行这项工作。 50 步态的运动学分析 1.足印法 2.摄像分析 3.三维数字化分析 4.关节角度分析 测量法（足印法） 即让受试者在足底涂上白色粉末，然后在步行 通道上（一般为 4 6 m）行走，用秒表记录步行时间，通 过足迹测量有关步行距离和时间参数，再进行运动学分析 ，并根据被检查者的步态特征，为治疗师制定治疗计划和 评价治疗效果提供数据。 测量法 -检测程序 在受试者足底涂上白色粉末； 受试者在行走若干步后，从一侧足跟着地时开始计时；走 完全程后于同一侧足跟着地时停止计时 ; 记录及计算平均步行周期时间； 测量行走距离、左右步长、跨步长、步宽 ; 判断步态是否对称 ; 计算步频、步行速度。 测量法 -结果判定 步长 步长时间 步幅 步宽 步频 步行周期 步速 足偏角 测量法 -注意事项 正式检查前，让患者试行至自然行走方式再测试； 受试者每一次行走至少要包含 6个步行周期； 如受试者步态不稳，行走中要注意监护，防止跌倒 。 临床观察的局限性 时间局限：单凭肉眼观察瞬间的变化情况，很难准确在短时间内完成多 部位、多环节分析。 空间局限：由于视觉的局限性，不可能对人的步态进行三维观察。 记忆局限：人的记忆能力是有限的，不可能对所有长期进行步态训练的 患者的变化情况进行客观和全面的对比分析。 思维局限 :检查者的个人水平，直接影响评估结果的客观性和准确性。 患者的精力和体力也可能无法耐受反复的行走观察，直到检查者完成对 步态的分析。 实验室步态分析 1.系统组成 （ 1）硬件部分： l步态分析仪 l测力平板 l动态体表肌电仪 l气体代谢分析仪 （ 2）软件部分 l采集和分析软件 l建模软件 步态分析实验室平面图 高速摄影机 红外摄像和反光标志的综合运动分析系统 （ VICON、假肢技校、清华大学）如下图 所示。 测力平台 Footscan系统 对足底与支撑面之间的 压力（向量）进行测量 动态体表肌电仪（ sEMG ） 无创测定体表肌电变化 气体代谢分析仪 用来评估运动时能量消耗的 主要指标 (耗氧量 ) 软件界面 软件界面 软件界面 足底传感器 足底传感器的步态分析系统（德 国 INFOTRONIC深圳儿童医院） ，如图所示。 红外发射标志点 红外发射标志点的步态分析系统 （英国 CODA）如图所示。 常见的异常步态 一、疼痛 急慢性疼痛均可影响运动功能。患者为避免疼痛通常会尽量减少活动 。 为了减少患侧关节所承受的压力，疼痛侧下肢站立相时间明显缩短， 跨步长缩短，步速下降 髋关节疼痛者，行走时站立相以足尖着地为主，躯干向患侧倾斜，减 少髋关节负重。膝关节疼痛者，行走时站立相足尖着地，膝不敢伸直 ，健侧摆动加快。 二、肌无力 （一）臀大肌无力 臀大肌为主要的伸髋肌。 臀大肌肌力减弱者，患侧足跟着地后，腹肌和脊柱旁肌群立即收缩将 髋关节向后拽。为了使身体的中心落在髋关节后方而将髋关节锁定于 伸展位，躯干在整个站立相始终保持后倾，同时肩关节后撤，从而形 成 挺胸凸腹 的臀大肌步态。 （二）臀中肌无力 臀中肌在迈步相过程中起到稳定支持骨盆的作用。 一侧臀中肌无力时，不能固定骨盆，也无力提起外 展大腿，只能靠躯干向对侧侧屈来使该侧骨盆抬高 ，提腿迈步。步行时，每向前跨一步，上半身都要 向健侧摇一下，称 摇摆步态 。 当双侧都无力，步行时上半身就会左右摇摆，称 鸭 步 （三）屈髋肌无力 屈髋肌是迈步相过程中主要的加速肌群。髋关节屈肌向心 性收缩减弱时将阻碍下肢向前摆动。一侧屈髋肌无力将导 致患者无法抬腿向前行走而造成 跛行 。 （四）股四头肌无力 股神经损伤时，屈髋伸膝受限。行走时，由于股四头肌无 力，不能维持膝关节的稳定性，膝关节易屈曲。为了维持 伸膝，患者使躯干前倾，让重心落在膝前方，从而使膝被 动伸直。有些患者常常俯身用手按压大腿以助于膝伸展， 又称 扶膝步态 （五）胫前肌无力 腓深神经损伤后，胫前肌无力，导致踝背屈受限，表现为足 下垂，以足尖着地。为了使足尖离地保持向前跨步，患者需 通过抬高患肢（过度屈膝屈髋）进行代偿，其动作犹如跨越 门槛，称为 跨阈步态 。 （六）腓肠肌无力 腓肠肌是站立相末期足产生蹬离动作，促使腿向 前摆动。肌力下降使蹬离减弱，运动减慢，阻碍 下肢向前迈步，导致步幅缩短，步速下降。 三、畸形 1、短腿步态 如果双下肢不等长，患肢缩短达到 2.5cm以上者，该腿着地 时同侧骨盆下降，导致同侧肩下沉，对侧肩抬高，出现 斜 肩步。 如果缩短超过 4cm，则缩短侧下肢以足尖着地行走 平足 尖足 足跟不着地，有轻度、中度和重度，如图所 示。 2、膝内翻（ O腿）和膝外翻（ X腿）步态 膝内翻（ O腿）步态 ：内八字或肩向侧方倾斜 代偿，步宽很小。 膝外翻（ X腿）步态 ：内八字或肩向侧方移动 代偿，步向角闭锁，步宽 15 。 四、中枢神经损伤 （一）偏瘫步态 这是由于 CNS损伤引起肌张力和运动控制的变化从而导致的步态异常。 典型的偏瘫步态为：患侧上肢摆动时肩、肘、腕及手指关节屈曲、内收 ； 患下肢伸肌协同运动，即髋关节伸展、内收及内旋，膝伸展，踝关节跖 屈、内翻。 偏瘫患者步速减慢，健侧步幅缩短，由于踝关节跖屈，首次着地时足跟 着地方式消失、膝反张。 患侧站立相时间缩短，摆动相时由于股四头肌痉挛而 使膝屈曲角度显著减小甚至消失。为了使患侧下肢向 前迈步，患侧肩关节下降，骨盆代偿性抬高，髋关节 外展、外旋，偏瘫下肢经外侧画一个半圆弧向前迈步 。又称 画圈步态 （二）剪刀步态 痉挛性脑瘫患儿出现下肢肌肉痉挛 行走时，内收肌群痉挛，迈步时下肢向前内侧迈出 。双膝内侧经常相互摩擦碰撞。腓肠肌痉挛呈踝跖 屈状态，以足尖着地行走并呈 剪刀步 或交叉步。严 重时行走困难。 （三）帕金森步态 患者基底节病变而表现出双侧运动控制障碍和功能障碍 ，以面部、躯干、上下肢肌肉运动缺乏或僵硬为特征。 表现为步行启动困难，行走时双上肢僵硬而缺乏伴随的 运动，躯干前倾，髋膝关节轻度屈曲，踝关节于迈步相 时无跖屈，拖步，步幅缩短。由于帕金森病患者常表现 为屈曲姿势，致使重心前移。为了保持平衡，患者小步 幅快速向前行走，不能随意骤停或转向，呈现出前冲或 慌张步态 （四）共济失调步态 小脑受损可导致运动协调性受到破坏。患者行走时 步态不稳。 共济失调步态为小脑功能障碍所致。患者行走时不 能走直线，呈曲线或 “ Z” 形前进，两上肢外展以 保持身体平衡。因步行摇晃不稳，状如醉汉，故又 称酩酊或 醉汉步态 。 步行训练 步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢 复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一。 一、常用措施 1. 基础训练 2. 辅助具使用 3. 手术矫治 4. 药物 5. 理疗 二、基础步行训练 -步行基础训练 1. 体位适应性训练 2. 肌力训练 3. 关节活动度训练 4. 平衡训练 5. 协调训练 6. 感觉训练 7. 疼痛的处理 局部稳定肌 紧贴骨骼、负责控制与稳定关节的作用如肩 袖、腹横肌和多裂肌、股内侧肌等 对步行而言，躯干的核心稳定尤其重要 核 心 稳 定 训 练 核心稳定训练 三、基础步行训练 -步行分解训练 1. 单腿负重 2. 靠墙伸髋 离墙站立 3. 患腿上下台阶 4. 患腿支撑伸髋站立，健腿跨越障碍 5. 靠墙伸髋踏步 6. 侧方迈步、原地迈步 靠墙伸髋 离墙站立 单腿负重 患腿上下台阶 患腿支撑伸髋站立， 健腿跨越障碍 靠墙伸髋踏步 侧方迈步、原地迈步 三、减重及机器人辅助步行训练 随着临床发展的需要，现代康复生物工程学迅速发 展，从 20世纪 50年代开始悬吊治疗应用于临床，近年来 ，康复机器人也已介入临床，成为当今国际上的又一大 研究热点。 减重步行训练 -治疗作用 1. 使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关 肌群的收缩负荷； 2. 改善和加大下肢关节的活动范围； 3. 减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行 模式； 4. 提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理。 减重步行训练 -适用范围 1. 神经系统疾病。 2. 骨关节疾病和运动创伤恢复期。 3. 假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱 、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变 患者、腰腿痛患者。 4. 从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训 练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训 练等。 减重步行训练 -禁忌证 脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于 不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过分肌 肉痉