产后出血子宫收缩乏力病因

Case Report 孕妇 23岁，因孕足月，规律下腹部疼痛 2小时于下午 17:00 收入院。入院时宫口开大 2cm。胎心监护胎心持续 160-170次 /分 ，宫缩时无减速 19:30自然破水，羊水约 100ml， 度污染，查宫口近全 20:00胎儿娩出，新生儿 Apgar评分 1分钟 6分， 10分钟 10分 问题：是否存在高风险因素？ 10分钟胎盘娩出完整，产道纵向裂伤 3cm， 出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即 在胎儿娩出后 20分钟时产妇烦躁不配合 问题：诊治思路？ 如何处理？ 吸取经验教训？ 可否早期诊断？ 哪些因素提示可早期诊断？ PPH是分娩期的严重并发症，造成 孕产妇死亡的 主要原因， 在世界上发展中国家大约有 28%的孕 产妇死于产后出血。也就是说，每年有 12.5万名 产妇因此而死亡 据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道， 产后 出血 造成的孕产妇死亡率为 34.1/10万， 占我国 目前孕产妇死亡的 首位 保障 “ 母亲安全 ”目前已经成为全世界的共识。 因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡 率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。 定义 发病率 病因 临床表现和 诊断 预测 预防 处理 PPH： 胎儿娩出后胎儿娩出后 2小时 内阴道出血 400ml或胎儿娩出后 24小时 内阴道 出血 500ml 晚期产后出血：晚期产后出血： 娩后娩后 24小时小时 到产后到产后 6周内周内 发生的子宫大量出血发生的子宫大量出血 全国 产后出血防治协作组 8384年的研究结果， 产后出血的发生率为 12.8% （称重法和容积法 ） 国外 报道不用任何干预措施产后出血的发生率约 为 18% 晚期产后出血的发生率： 0.3%-0.7%， 产后 2周左 右 子宫收缩乏力： 约占 80% 胎盘因素： 占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留 软产道损伤： 如宫颈 3、 9点处； 阴道 5、 7点处常见 凝血机制障碍： 见于 DIC、血液病等 子宫收缩乏力病因 n 全身性因素 n 产妇精神过度紧张 n 过多使用镇静剂麻醉剂 n 产程过长或难产 n 产妇体力衰竭 n 合并急慢性全身性疾病 n 局部因素 n 子宫过度膨胀 n 子宫肌纤维发育不良 n 子宫肌水肿及渗血 胎盘因素 (1)胎盘剥离不全 (2)胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连 (5)胎盘植入 (6)胎盘和 (或 )胎膜残留 软产道裂伤 n 会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者 裂伤可达阴道穹隆、子宫下段， 甚至盆壁 凝血功能障碍 n 妊娠合并凝血功能障碍性疾病 n 妊娠并发症导致凝血功能障碍 n 重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死 胎滞留过久等影响凝血功能，发生 DIC 准确评估 产后出血 诊断步骤 临床表现及诊断 产后出血测量方法 容积法 称重法 面积法 休克指数 SI=0.5 1 20% （ 500 750ml） SI=1 20 30% （ 1000 1500ml） SI=1.5 30 50% （ 1500 2000ml） SI=2 50 70% （ 2500 3500ml） 血色素 ：每下降 1g约失血 500ml 红细胞： 下降 100万血色素下降 3g（ 1500ml） 血球 压积 ：下降 3% 约 失血 500ml 失血性休克的分级 分级 SI 失血量 (mL) 心率 (次 / 分 ) 血压 呼吸 (次 /分 ) 尿量 (ml/h) 神经系 统症状 I(代偿性 ) 0.5-1 30 轻度焦 虑 ( 轻度 ) 1 1000- 1500 15-25% 100 下降 20-30 20-30 焦虑 ,易 激 ( 中度 ) 1- 1.5 1500- 2000 25-30% 120 显著 下降 30-40 5-20 萎靡 ( 重度 ) 1.5 -2 2000 35-45% 140 极度 下降 40 无尿 昏睡 子宫收缩乏力 症状： 间歇性阴道流血 体征： 面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断： 症状，体征，收集阴道出血 胎盘因素： 症状： 胎盘娩出前阴道多量流 血 ， 多伴有宫缩乏力 。 诊断： 检查娩出的胎盘胎膜 。 临床表现及诊断 n 软产道裂伤 n 症状： 胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 n 诊断： 会阴裂伤：按程度分 3度 I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多 n 度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向 上撕裂 n 度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤 (后者又 称会阴 IV度撕裂） 临床表现及诊断 凝血功能障碍 症状： 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断： 病史，实验室检查 病史： 多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等 查体： 子宫底过高、子宫张力过大 辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮（ NO）、 一氧化氮合酶（ NOS）增高 产程情况： 产程延长、手术助产 产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免 软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量， 应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况， 产后在产房至少观察 2小时 针对出血原因： 1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血： 晚期产后出血： 子宫收缩乏力性出血的处理 n 加强宫缩是最迅速有效的止血方法 手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞 子宫切除 按摩子宫 (Massage) 宫缩剂 通用名 缩宫 素 卡 贝缩宫 素 欣母沛 米索 卡孕栓 用法 肌肉、静脉 单 次静脉 肌肉 口服、直 肠 含服直 肠 阴道 用量 10U 100g 250g 200-600g 1mg 24h总 量 60U 100g 2mg 600g 3mg 起效 时间 3-7分5-7分 2分 2-3分 10分 10分 持 续时间 30-60分 12小 时 2小 时 不 详 ， 2小 时 ？ 2-3小 时 应 用特点 作用温和 受体 饱 和性 一 线预 防用 药 单 次 给药 预 防用 药 初步止血后 预 防 后 续 再出血 强 而有力 发 生大出血 时 治 疗 性用 药 缩宫 素缺乏 时 替 代 应 用 预 防性用 药 需提前 给药 作用 较 强 ， 预 防性用 药 需提前用 药 作用部位 仅对 子 宫 体有作 用， 对 子 宫 下段差 同 缩宫 素 宫 体和子 宫 下段 软 化 宫颈 。增 强 宫 体 张 力 和 宫 内 压 宫 体和子 宫 下段 副作用 个体敏感性差异 较 大，抗利 尿作用可致 水中毒 同 缩宫 素 恶 心、呕吐、 腹泻、 头 痛、潮 热 、高血 压 等 胃 肠 道反 应较 重 ， 发热 、 寒 战 舌下含服 给药 胃 肠 道 反 应较 重，呕 吐腹泻 宫腔填纱 n 7 8cm宽， 5 7m长， 4 6层大纱条 n 由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔 n 适用于剖宫产术中 宫腔填纱 n 记录宫底高度 n 预防感染 n 24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂 n 休克患者不能宫腔填纱 n 注意隐性出血 子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术 盆腔血管结扎术 子宫动脉上行支缝扎术 髂内动脉结扎术 子宫 B-Lynch缝合术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新 技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉 结扎术和子宫切除术），可以 避免开腹手 术创伤 保留再生育 能力的丧失，保留了生育功能 及子宫的内分泌功能， 还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负 担，同时还具有 微创、迅速、安全、高效 和并发症少 等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。 经皮 子宫动脉 造影 经皮 双子宫动脉 动脉栓塞 经皮 双子宫动脉 动脉栓塞 子宫次全切除 子宫全切除 子宫次切 子宫全切 若胎盘已剥离未排出，应 导尿 ，按摩子宫 ，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应 人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留， 清宫 胎盘嵌顿， 麻醉后取出胎盘 胎盘植入， 切除子宫 及时、准确地修补、缝 合裂伤 宫颈裂伤 阴道裂伤 会阴裂伤 妊娠早期： 人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期： 1.针对病因治疗： 成分输血 2.补充凝血因子： 输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血： 宫缩剂 介入 子宫切除 保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒 补液原则 首选晶体液 -可补充血管及组织间液的液 体及电介质，先输入 1000ml， 20分钟内输入， 1小时内应输入 2000ml液体，以后根据患者基 本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合 情况酌情调整输血液及胶体液 输血 强调成分输血 浓缩红细胞 : 血红蛋白降至 70g L时应考虑输血 无活动性出血的病人每输注 2单位 (400mL全血 )的 红细胞其血红蛋白升高约 1g L，血细胞压积升高约 3- 4 输血治疗 新鲜冰冻血浆 ：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血 因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约 200ml，包含 0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因 子。输入 250ml可以提高纤维蛋白原 100mg/L 输血治疗 冷沉淀： 内含凝血因子 、 、 、纤维 蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病 人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子 及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血 时间、纠正凝血异常 输血治疗 凝血酶原复合物 每单位大约有 200ml，包括 0.2g纤维蛋白原、凝血因子 、 、 、 、 、维生素 K依赖性凝血因子，一次可输 600血浆当 量单位 转诊前处理 -立即向上级医院电话汇报病情 (包括血型 ) -开放静脉，输液输血 -止血 (宫腔填塞纱 ) -携带所有病历及辅助检查资料 -向家属交代病情 转诊时处理 平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持 呼吸道通畅 避免剧烈搬动 严密监测生命体征及出血量、尿量 /10分钟 保持静脉通畅 到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院 接受病人后方可离开医院 病例讨论 患者 29岁，宫内孕足月，孕 2产 0，未规 律产检， 规律腹痛 7小时入卫生院，查宫口开 大 2cm， 1小时后自娩一活婴， 10分钟胎盘娩 出，