保留生育生理功能治疗

妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 Conservative treatment of reproductive and sexual function in gynecologic malignant tumors 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 前言 妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的 1215%， 严重威胁妇女健康和生命安全。 传统治疗方法是广泛的切除病变及邻近的 器官，患者永远丧失生理和生育能力，生 活质量下降。 随着治疗水平提高，患者的生存率上升， 肿瘤治疗的目的不再局限于延长生存期， 而逐步转移到提高生存质量，即对年轻妇 女保留生理、生育功能的治疗。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生理、生育功能的治疗 子宫颈癌是女性生殖道最常见的恶性肿瘤。 近些年来，普查及宫颈细胞学技术的改进，癌前病变的诊 断率明显提高，宫颈癌的发病率明显下降。 但年轻妇女宫颈癌的发病率却呈现上升趋势。 澳大利亚：子宫颈癌发病率从 60年代的 126/10万下降到 80年代的 62/10万；但年轻子宫颈癌发病率却从 6.5/10万上升至 15/10万， 上升 50以上。 中国医学科学院肿瘤医院： 35岁的子宫颈癌所占比例从 70年代 的 1.22%上升到 80年代的 1.42%及 90年代的 5.01%。 对于这些逐渐增多的宫颈癌年轻患者保留其生理、生育功 能尤为重要。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生育功能的治疗 原位癌 宫颈原位鳞癌、腺癌的患者在保证切缘干 净的情况下可以进行锥切 但是原位腺癌患者术后复发率为 6，术后 要密切随诊。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生育功能的治疗 浸润癌 Ia1期：如果切缘干净且没有血管和淋巴管浸润、 颈管内诊刮阴性，锥切可作为保留生育功能的治 疗方法，淋巴转移率小于 1，复发率也极低。 Ia2期：淋巴结转移率为 5，应行根治性子宫切 除术及盆腔淋巴结清扫术。 GOG研究：通过锥切证实为鳞癌 Ia2期的患者，行广泛 子宫切除术后提示淋巴结转移率为 0，术后复发和死亡 率也很低；提出有生育要求的患者可以进行锥切术。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生育功能的治疗 根治性宫颈切除术 1994年 Dargent首先提出根治性宫颈切除术。目 前已经被广泛采用，手术包括经阴道根治性宫颈 切除术 +腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术（ laparoscopic radical vaginal trachelectomy， LRVT) 适应证： 年轻患者要求生育； 没有生育功能 被破坏的临床证据； Ia2期或 Ib1期的患者； 病变小于 2cm； 阴道镜检查提示病变浸润局限 宫颈； 腹腔镜下淋巴结清扫病理证实没有淋巴 结转移； 无血管及淋巴管浸润。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生育功能的治疗 Possover报道了 12例患者， 7例 Ib1， 2例 Ia1， 2 例 Ia2， 1例 Ib期。 3例术后成功妊娠行剖宫产， 1 例行人流术。同年 Dargent报道了 82例患者行根 治性宫颈切除术， 3例术后复发，其中 21例肿瘤 2cm， 38例要求生育的患者中 29例共 47次妊娠 ，其中有 35次持续至 14周后，共分娩 27个活婴。 Sonoda 分析了 435例行根治性子宫切除术的患者 资料，经过分析和筛选，有 89例符合 LVRT的适 应症，占到 50岁的 IIb期以前的浸润性癌患者，根治性子宫切除 加上盆腔淋巴结清扫是常规术式。手术治疗给这些患者提供了 保留卵巢功能的机会，但是在这些患者中有相当一部分术后要 接受放射治疗而使保留的卵巢遭到放射性损害。另外，保留卵 巢的手术也适用于那些 IIb期以及 IIb期以上晚期的年轻患者在接 受放疗前经腹腔镜或开腹将卵巢移位悬吊在放疗野以外的区域 。 1958 年 McCall首先报道了宫颈癌患者卵巢的原位保留 ,引起了 妇科肿瘤医师对宫颈癌卵巢转移率及卵巢保留问题的关注。一 般认为 IIb期以前的宫颈浸润性鳞癌发生卵巢转移机会几乎为 0， IIb IIIb期也仅为 0.6-1.3%，而腺癌有较高的卵巢转移率 Ib期为 1.7-3.2， IIa期可高达 33.3%，建议慎重考虑宫颈腺癌卵巢的 保留及保留的方法。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生理功能的治疗 卵巢原位保留。 术中仅将卵巢缝合固定于盆腔侧腹膜上，适合术 后不需行补充放疗或仅行腔内照射的患者。其操作简单 ,手术对卵巢骚 扰小，患者不适感少，卵巢基本位于原解剖位置，妇科检查较易发现 病变。 卵巢移位保留。 游离卵巢的血管 ,将带血管蒂的卵巢移位至盆腔以 外的上腹腔内，远离放射区域，也有人将卵巢移至乳房下或侧腹壁皮 下组织内。由于卵巢排卵周期活动，会出现移植部位周期性疼痛和肿 胀，而移位于腹腔内，术后局部疼痛较少，可在腹腔镜下完成，故最 为常用。 卵巢移植。 将带血管蒂的卵巢移植于远离放射野的部位 ,如乳房外 侧皮下，将卵巢血管与胸壁外侧动静脉显微吻合。术后约有半年 “休 眠期 ”,此后逐渐恢复功能。此法卵巢功能保留较好 ,但操作上繁琐 ,需具 备显微外科条件和技术。 卵巢埋藏。 另外还有将卵巢切下后或将卵巢正常皮质解剖成小块 ，埋于远离放射野外的腹直肌内或大腿皮下组织内等等。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生理功能的治疗 卵巢移位后仍有 17-20%的卵巢丧失功能， 为减少卵巢功能的损害，在移位时要注意 避免卵巢血管的扭曲，同时在移位的卵巢 上做金属夹的标记，术后放疗可避开该区 域或用铅板遮挡卵巢以保护卵巢不受伤害 。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生理功能的治疗 性功能的保留 随着宫颈癌发病的年轻化，以及治疗效果的提高，性功能的保 留日益受到关注。根治性手术切除阴道上段使阴道变短。外照 射和腔内照射都会使阴道挛缩、狭窄、僵硬，放疗还容易引起 阴道的粘连，从而影响到患者的性功能。 Park等调查了 860名 I期到 a期的宫颈癌和 494名对照组妇女的 长期生活质量和性功能情况，发现宫颈癌患者在性功能方面较 对照组明显降低，而性焦虑更为多见。 Lindau等调查了 160名 宫颈癌和阴道癌患者性功能情况，并与 320例 NHSLS（全国健 康与社交生活大调查）比较，宫颈癌和阴道癌患者性生活障碍 的发生率显著增高 37倍，包括：缺乏对性的兴趣、润滑困难、 性交痛、无法达到性高潮、对进行性生活的能力担忧、不能感 到性愉悦等等。其他障碍还包括：性高潮过快到来、感到没有 性吸引力、性交后膀胱感染或尿失禁、性交后出血、性伴侣对 性生活不满意、阴道分泌物过多等。 40.9%的患者对于性生活 的现状不满意。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生理功能的治疗 标准的宫颈癌根治术要求切除阴道 2 3cm ，阴道残端的挛缩更缩短了阴道长度，因 阴道缩短使性交困难。阴道重建延长术是 将膀胱和直肠的返折腹膜分别缝合至阴道 前后壁，使得部分膀胱后壁和直肠前壁分 别充当了阴道，阴道残端敞开缝合，术后 多次机械扩张，阻止阴道残端创面的粘连 ，从而延长了阴道长度。国内外多篇文献 报道阴道延长术后患者的阴道色泽，柔软 程度，性生活情况令人满意。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 宫颈癌保留生理功能的治疗 放疗会造成阴道粘连、纤维化并使阴道挛缩。如 果保留了卵巢，由于阴道上存在着雌激素受体， 雌激素能够诱导阴道上皮的生长，并增加粘膜下 静脉丛的血供。文献报道保留卵巢者术后阴道长 度比未保留卵巢者阴道长度明显延长。 为了防止放疗导致的阴道挛缩、狭窄、粘连，可 建议患者长期间断性使用阴道模具，尤其是性生 活少或根本无性生活者。对于卵巢功能已丧失者 ，建议适当补充性激素有利于获得较满意的性生 活，同时可以减少阴道粘连、纤维化和挛缩。 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 子宫内膜癌保留生育、生理功能的 治疗 子宫内膜癌大多发生在 53 62岁之间。近 些年子宫内膜癌发病有年轻化趋势。文献 报道 40岁以下者所占比例由过去的 1 8 增至 13.3%。对于生育年龄尤其是尚没有 生育过的妇女做子宫内膜癌的诊断应谨慎 ，因为该病在 1cm，侧位型病变，应先作病变侧淋巴结切除，如果同侧腹股沟淋巴 结为阴性，则不做对侧。因为同侧腹股沟淋巴结为阴性，对侧淋巴结阳性的 机率 1%。但是同侧为阳性，双侧转移的机率达 15%，则必须清扫双侧腹股 沟淋巴结。传统腹股沟淋巴结清扫术中，常规切断大隐静脉，切除阔筋膜及 筛状筋膜，术后不仅伤口不愈合，而且会出现下肢静脉和淋巴管回流障碍， 造成严重水肿。目前大多保留大隐静脉、不完全切除阔筋膜，也不游离解剖 股动脉及其外侧方，更不要超过卵圆孔的下缘向下剥离，大大缩小了解剖范 围，因深腹股沟淋巴结仅位于大隐静脉与股静脉交界处上方及下方的股静脉 的内侧。 Zhang分析 83例行腹股沟淋巴结清扫术的外阴癌患者 ,术中分别切断 大隐静脉与保留 ,结果表明两者复发率无差异 ,而保留大隐静脉者术后并发症明 显减少 妇科恶性肿瘤保留生理、生育功能的治疗 北京协和医院妇产科 黄惠芳 总结 随着对妇科恶性肿瘤治疗效果的提高，以及发病 年龄的年轻化，在