避孕方法的选择

节育技术研究进展 与女性生殖健康 1 2 - 能够有满意且安全的性生活； - 有生育能力，且能安全妊娠并生育健康婴儿 - 能够调节自己的生育而不危害健康 总之不仅生殖过程没有疾病和失调，并且 是身体、生理和社会的完好状态，在此状态 下完成生殖过程。 3 初潮年龄 生育次数 哺乳时间 一生月经周期数 绝经年龄 （ 50 + 400 +） 4 - 避孕需求大大增加 - 非意愿妊娠和人工流产率居高不下 - 与月经相关的疾病更为常见 5 全球每年 180106 妊娠 75 106 非意愿妊娠（ 40% 计划外） 45 106 次流产（ 25% 妊娠） 20 106 次不安全流产 全球每年 孕产妇死亡人数 585000 不安全流产中 7万例死亡 围产儿死亡 760万 2亿 5千万性传播性疾病新发病例 85%的分娩、 95%的围产儿死亡、 99%孕产妇 死亡是发生在发展中国家 6 全球每天 100X106 性交行为 91万人受孕 50%计划外妊娠 15万次流产 1/3 不安全流产 全球每年 孕产妇死亡人数 58万 不安全流产 2,000万例（ 7万例死亡） 围产儿死亡 760万 2亿 5千万性传播性疾病新发病例 85%的分娩、 95%的围产儿死亡、 99%孕产妇死亡是 发生在发展中国家 7 SOHU网上调查网上调查 (2002年年 9月月 ) b 10857位女性参与了本次调查 : 年龄 所占比例 2年取出困难率明显增加 对围绝经妇女应加强取器宣传 ! 绝经 2年的妇女，如无症状，医疗监护 下，对取器采取不积极的原则： 流行病学显示，绝经后取与不取，肿瘤 及感染的发生无明显差别 33 有效 安全 放置时间长 副作用少 放取方便 经济 34 35 - 标志着现代避孕法（安全而有效）的出现， 并为人们所接受； - 翻开了女性生殖健康、性别平等和社会地位 提高的新篇章； - 奠定了 “个人生育控制 ”作为 “人权之一 ”的基 础。 36 50年代末口服避孕药的问世被誉为节育技术的一次 革命，它打破了以往只能靠手术节育或放置宫内节 育器，或性生活时采取避孕工具、杀精药，或是更 原始的节育方法如禁欲，体外排精、安全期避孕等 。口服避孕药这一新的突破，改变了整个节育技术 、计划生育的形势。 肖碧莲 中华妇产科学 第 2423页 37 38 各种化合物的结构与功能、药理、毒理、 内分泌、生殖生理、生化免疫 避孕效果与副作用 宗旨 提高效果，降低副作用与并发症 39 降低剂量 以最小有效剂量达到同样 避孕效果 合成新的孕激素 强效，降低用量 改变用药途径与剂型 缓慢恒定释放 微量避孕药 研制新的探亲、事后片与催经止孕剂 哺乳期用药 40 - 高度有效 - 无严重副作用或并发症 - 不需医学监护 - 可逆行强（停药后生育恢复迅速） - 经济，易于正确使用 - 与性生活无直接关联 41 15 44岁妇女 使用 COC（ %） OC(%) 15 44岁妇女 人流率 () 法国 英 国 澳大利亚 瑞典 美国 日本 36 5.1 30 28 28 23 9 1 13.3 14.2 16.6 19.8 28.0 84.0 荷兰 42 大规模临床试验的意外妊娠为 0.0 - 0.4/100妇女年（生命表统计） 43 复合型口服避孕药 （ COC ） 44 45 1.月经过多 9.内异症 ,腺肌症 2.功血（简单型增长过长） 10.子宫肌瘤 3.高促性腺素闭经 11.多毛症 ,痤疮 4. PCOS 12.围绝经期的应用 5.卵泡发育缺陷 6.黄体功能不足 7.经前综合症 8.原发性痛经 46 - 减少卵巢癌和子宫内膜癌的发生 - 减少异位妊娠 - 减少缺铁性贫血 - 减少急性盆腔炎 - 减少良性乳房包块和良性卵巢囊肿 - 可能减少类风湿性关节炎 - 可能减少甲状腺疾病 47 COC副作用 雌激素相关的副作用 孕激素相关的副作用 恶心、乳房触痛、头疼、静脉系统如 静脉血栓与雌激素剂量较高有关 痤疮、多毛、体重增加、脂代谢和糖代谢异常、心 肌梗塞和中风等，与孕激素对雄激素受体亲和力有 关 48 - 含有低剂量雌激素和高选择性孕激素 - 研究最为透彻的药物之一 - 与其它现代药物一样， 15 50岁年龄组可以长期安 全服用 - 与其它药物相比，有更多的资金继续投入其研究 49 代表药 EE g 孕激素 g 1号 35 炔诺酮 600 2号 35 甲地孕酮 1000 复方左炔诺孕酮 30 左炔诺孕酮 150 Marvelon 30 去氧孕烯 150 ? Mercelon 20 去氧孕烯 150 Minulet 30 孕二烯酮 75 Harmonet 20 孕二烯酮 75 Diane35 35 醋酸环丙孕酮 2000 Cilest 35 炔诺肟脂 ( 诺孕脂 ) 250 ? Yasmin 30 屈螺酮 3000 三相片（ DES、 GSD、 NGM、 LNG等 ） 50 51 强 P活性、弱 T活性 抑制排卵作用强，可减少剂量及副作用 对脂代谢影响小，使 HDL/LDL升高、保护心脏 52 - COC中一种新型的孕激素成分 - 17-spirolactone(螺旋内酯 )的衍生物 - 抗盐皮质激素作用非常类似天然孕酮 - 与孕酮受体和盐皮质激素受体亲和力高， 与雄激素受体 亲和力低（类似孕酮） - 不与糖皮质激素受体结合（不似孕酮） 53 COC适应症 无生育欲望的已婚妇女 有性生活的未婚妇女 新婚夫妇无不孕危险因素者 绝经前期 人流术后 慎用：脂代谢异常、糖代谢异常者慎用， 肾移植环孢素者 54 COC禁忌症 严重心肺功能不全 肝、肾功能不全 静脉血栓史 冠心病、中风 乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤 肝癌、肝腺瘤 子宫出血原因不明 可疑妊娠 35岁以上吸烟的女性 55 单一孕激素，不经乳汁分泌： 狄波普维拉针剂 、 ST-1435皮下埋植剂、 孕酮埋植剂埋入臀部，不影响乳汁 分泌量及母婴健康 56 皮下埋植剂 阴道药环 含药 IUD 长效混悬剂和微囊剂避孕针 透皮贴剂 57 避孕药 +无活性载体（缓释剂） 两类缓释剂特点： 非生物降解 医用硅橡胶，需取出 生物降解 多聚化合物，与药物混合 ， 逐渐降解为单体后吸收及消除， 如聚乳酸、聚己酸丙酯等 58 缓释系统特点： 药物透过包膜或多聚物的量与壁的表 面积成正比，与厚度成反比 持续、恒定释放（零级释放），与存留 药物浓度无关 有效、简便、全身副作用小、局部刺激 小、安全、可随时取放 59 缓释避孕机理 E+P ：抑制排卵 单一孕激素 ： 抑制排卵率 4050%； 有排卵时黄体功能不足； 宫颈粘液少、稠； 内膜抑制 60 干扰月经及抗早孕 新型避孕药： 阻止卵泡发育、抑制排卵 干扰子宫内膜、影响着床 给药方式： 卵泡期给药（ 25mg/日， D11421 +炔诺酮 ） 黄体期给药（ 200600mg，一次性） 每周一次（低剂量） 61 抗早孕 配伍 PG，药物流产 中期引产 配伍 PG 紧急避孕 治疗妇科病：子宫肌瘤、子宫内膜 异位症、子宫腺肌症等 62 1. 大量 E+P : 复方短效 OCs 2. 单一孕激素：左炔诺酮（如毓停） 3. 抗孕激素：米非司酮 4. 抗促性腺激素 5. 抗孕酮合成类 环氧司坦（ epostane） 6. LHRH类似物 7. IUD 63 1. 排卵期：抑制或延迟卵泡发育及排卵、干扰受 精卵运行； 2. 月经中期：干扰黄体功能和受精卵运行； 3. 黄体期：溶黄体、影响内膜发育； 4. 均可引起受精卵与子宫内膜发育不同步。 5. IUD紧急避孕机理：阻止受精卵着床；铜离子 直接杀精作用 (用铜 IUD更好 )； 副作用：可能发生 PID、 STD、 EP等。 紧急避孕失败并非终止妊娠的指征， 但对任何妊娠的预后均不能保证。 64 瘢痕子宫宜用小剂量 用药 24 小时未娩，宫颈成熟不好，尤其 初产妇切忌盲目加大剂量 遇强直宫缩及时处理 低热不需处理，高热支持疗法 吸烟及心脏病慎用前列磺酮 65 药物可疑妊娠、血栓塞史 及偏头痛。 IUD可疑妊娠及异位妊娠史。 66 抗生育疫苗： 精子抗原、透明带抗原、 激素抗原等 要求： 免疫效价高，不需多次免疫； 抗妊娠而无副作用； 妊娠可逆转则更为人接受 67 宣传和推广 condom 的应用 双重作用：好的避孕，好的 STD防治 面向青少年服务及男性参与 配合外用杀精剂 女用避孕套对防止 STD似更好 68 米非司酮抗早孕环节： 主要作用子宫蜕膜水平： 内皮坏死及间质血管水肿 滋养细胞坏死 内源 PG产生 HCG分泌 子宫收缩 69 米非司酮抗早孕环节： 软化宫颈：使宫颈胶原分解酶活性增强 胶原纤维分解、排列疏松 宫颈 伸屈性加强 宫颈变短、扩张 兴奋子宫肌：诱发宫缩、增强子宫对 PG 敏感性（服药后 3648小时） 70 前列腺素制剂： 1. 吉米前列腺素（ PG E1 , ONO-802） :宫缩 作用强、胃肠反应小、低温保存、价高 2. 前列磺酮（ PF E2） : 宫缩作用强，心血管 病慎用 3. 卡孕栓（ PG F2a） : 作用强、胃肠反应大 4. 米索前列醇（ PG E1） : 最理想 71 PG抗早孕作用环节： 溶黄体、收缩平滑肌 蜕膜坏死 内源 PG产生 72 提倡避孕方法的知情选择 提供计划生育的优质服务 : - 提供多种避孕方法 - 提供足量、可靠的信息 - 较高的技术服务能力 - 服务的可能性、适应性和连续性 - 较好的人际交流技巧 73 1级： 避孕方法对这种情况无限制。 2级： 避孕方法使用的益处大于理论上或 已证实的危险。 3级： 理论上或已证实的危险大于避孕方法 的优点。 4级： 使用避孕方法对健康有不可接受的危险 。 74 分级 具有临床判断能力 临床判断能力有限 1 在任何情况下均 可使用 可适用这种方法 2 通常可以使用这种方法 可使用 3 除非其他方法不能提供或不被 不使用 接受，一般不推荐使用这种方法 4 不适用这种方法 不使用 75 新婚夫妇：避孕套、杀精药、 COC， ( IUD? )； 产后哺乳： POCs（ POP、 DMPA、 Norplant）、 IUD、避孕套 ； 产后未哺乳： COC、 POCs、 IUD、避孕套 ； 已有 1子女： IUD、 COC、 避孕套 ； 已有 2个子女：除以上方法以外，可行绝育术 ； 围绝经期：避孕套、 COC、 IUD； 吸烟：