陈妇科检查与妇科特殊检查

妇科检查与妇科特殊检查 1 目的与要求 n 【 熟悉 】 基础体温测定的方法、阴道分泌物 检查、输卵管通畅检查适应症，内分泌激素 检查。 n 【 了解 】 穿刺检查，生殖道细胞学检查，生 殖器官活组织检查、肿瘤标志物检查、影像 学检查、内镜检查。 2 第一节 妇科体格检查 n 全身检查 n 腹部检查 n 盆腔检查 3 盆腔检查 注意事项： n 先排小便，取膀胱结石位，动作要轻柔， 经期需要检查的要消毒外阴，男医生检 查病人应有其他医护人员在场。 4 妇科检查方法 n （一）外阴检查 n （二）阴道窥器检查 n （三）双合诊 n （四）三合诊 n （五）肛腹诊 5 外阴检查 目的： n 观察外阴的发育 n 阴毛多少及分布 n 有无畸形、皮炎、溃疡、损伤、赘生物、肿块， 皮肤和粘膜色泽 n 前庭大腺是否肿大 n 有无会阴裂伤、阴道壁膨出、子宫脱垂 6 阴道窥器检查 未婚妇女禁作此检查。 n 观察阴道是否通畅，有无畸形，囊肿 n 粘膜有无充血、出血、溃疡 n 分泌物量、色、质，有无臭味 n 观察宫颈是否光滑，大小、有无糜烂、裂伤、 息肉或肿物。 7 阴道窥器检查 n 方法： 湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢 ，倾斜 45，沿阴道侧后壁轻轻插入，然 后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴 露宫颈。 8 放松此螺丝 拧紧此螺丝 合拢 双叶， 倾斜 45。 窥器转 正，打 开， 暴露 宫颈， 拧紧 此螺 丝。 9 双合诊 n 了解盆腔情况 n 子宫位置、大小、活动度、是否有触痛或 压痛 n 了解附件区有无肿块、肿块质地、活动度 、边界是否清楚，输卵管卵巢是否有压痛 、增厚。 10 双合诊 n 方法： 检查者一手戴手套，食、中两指或食 指伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将 阴道内两指放在子宫后方，并上抬，同时另 一手在腹部配合检查子宫的情况，当两指移 至阴道侧穹窿，腹部的手移向相应的一侧， 则检查附件情况。 11 双合诊 12 三合诊 n 经阴道、直肠、腹部联合检查称为三合 诊。 n 了解后位子宫的大小形态 n 了解附件肿块的大小、活动度、与子宫 及盆壁的关系。 13 三合诊 n 方法： 检查者一手 戴手套，将食指伸 入阴道内，中指伸 入直肠，了解子宫 或附件与直肠的关 系，及直肠的情况 。 14 肛腹诊 n 适用于未婚妇女、处女膜闭锁、先天无 阴道、经期妇女。 n 方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊 油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查 。 15 检查记录 n 外阴：发育情况及婚产类型。 n 阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平滑，分泌 物情况。 n 宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物， 有无接触性出血，有无举摆痛。 n 宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。 n 附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界 、活动度，有无压痛，以及其与子宫的关系。 16 正常情况记录 n 外阴：发育正常，已婚已产型； n 阴道：通畅，分泌物不多，粘膜正常； n 宫颈：光滑，正常大小； n 宫体：前位，正常大小，活动好，压痛 （ -）； n 附件：双侧未触及异常，压痛（ -）。 17 念珠菌性阴道炎 n 外阴：潮红，小阴唇轻度肿胀； n 阴道：通畅，大量黄色豆渣样分泌物， 粘膜潮红； n 宫颈：光滑，潮红，充血明显； n 宫体：前位，正常大小，压痛（ -）； n 附件：双侧未触及异常，压痛（ -）。 18 子宫肌瘤 n 外阴：发育正常，已产式； n 阴道：通畅，分泌物不多，无异味； n 宫颈：光滑，正常大小； n 宫体：前位，增大如孕 4月，前壁突起约 76cm ，质硬，边界清，活动可； n 附件：双侧未及异常，无压痛。 19 左卵巢囊肿 n 外阴：发育正常，已产式； n 阴道：通畅，分泌物不多； n 宫颈：光滑； n 宫体：前位，正常大小，活动好； n 附件：左侧触及肿物 67cm 大小，囊性，界 清，活动好，无压痛；右侧未触及异常。 20 宫颈癌 n 外阴：发育正常，已产式； n 阴道：通畅，见陈旧性血液； n 宫颈：下唇见菜花状肿物 ,大小约 334cm, 质硬，触血（）； n 宫体：前位，正常大小，活动好； n 附件：右侧弹性好；左侧宫旁增厚变硬， 团块状增生已达盆壁。 21 卵巢癌 ? n 外阴：发育正常，已产式； n 阴道：通畅，分泌物少量； n 宫颈：光滑； n 宫体：前位，正常大小，活动差； n 附件：右侧触及包块约 67cm ，质硬，边 界不清，活动差，与子宫关系密切；左侧 增厚。 22 第二节 妇科常用特殊检查 n 1.基础体温测定 n 2.子宫颈粘液检查 n 3.生殖道细胞学检查 n 4.女性内分泌激素测定 n 5.生殖器官活组织检查 23 妇产科特殊检查 n 6.输卵管通畅检查 n 7.常用穿刺检查 n 8.妇科肿瘤标志物检查 n 9.影像学检查 n 10.常用内镜检查 24 引出思考 n 患者，女， 43岁，不规则阴道出血 3月来诊，宜作什么检查以鉴别诊断 ？ 25 基础体温测定 26 子宫颈粘液检查 n 原理：宫颈粘液受雌激素和孕激素的影响而 发生周期性变化。 雌激素 宫颈粘液稀薄， 延展性强 出现羊齿状典型结 晶 孕激素 宫颈粘液粘稠， 延展性差 出现椭圆体 27 宫颈粘液检查 椭圆体 不典型结晶 较典型结晶 典型结晶 n 临床意义： n 月经周期正常：出现典型结晶时，提示排卵。 n 月经停闭：持续的典型结晶，提示雌激素水平过高。 无结晶或仅有不典型结晶，提示雌激素水平过低。 n 妊娠期：持续椭圆体，无羊齿状结晶，为妊娠现象。 28 生殖道细胞学检查 n 阴道细胞涂片 n 原理：了解卵巢功能及胎盘功能。 n 方法：取标本前 24小时，禁性交及任何阴道操 作，用清洁干燥的刮板在阴道上 1/3段侧壁轻轻 刮取分泌物，在玻片上向一个方向推移，作均匀 薄涂片，固定及染色后进行显微镜检。 29 阴道细胞涂片 n 临床意义： 雌激素 升高 意义 雌激素 低落 意义 轻度 经期刚过 轻度 卵巢功能低下 中度 卵泡发育期 中度 哺乳或闭经 高度 排卵期 高度 绝经或卵巢功能缺陷 过高 颗粒细胞瘤卵泡膜细胞瘤 极度 卵巢切除术后或绝经 30 宫颈细胞检查 n 方法：取标本前 24小时内，禁性交，禁一切阴道操作 ，用干棉枝轻拭去宫颈的白带，在宫颈鳞状与柱状上 皮交界处轻轻刮取一周，取材后将其均匀地涂于玻片 上，并将玻片置于 95%乙醇中固定 10分钟后，用巴 氏或苏木精 伊红染色，镜下观察有无癌细胞。 n 诊断标准： 巴氏分级 级 正常 级 炎症 级 可疑癌 级 高度可疑癌 级 癌症 31 宫颈细胞检查 改良法： 1) 良性上皮细胞异常 2) 鳞状上皮细胞异常 3) 腺上皮细胞异常 4) 不能分类的癌细胞 5) 其他恶性肿瘤 32 宫腔吸片 n 疑有宫腔内有恶性病变时，可采用宫腔 吸片，较阴道涂片及诊刮阳性率高。 33 女性内分泌激素测定 雌激素 1.检查卵巢功能： 过高 ：见于无排卵性功能失调性子宫出血、卵 巢颗粒细胞瘤；或使用促排卵药物；肝病； 绝经后子宫出血及女性性早熟等。 34 女性内分泌激素测定 雌激素 过低 ：见于原发或继发性卵巢功能低下， 或受药物影响如应用合成避孕药后，或 应用黄体生成素释放激素激动剂抑制卵 巢功能以治疗子宫内膜异位症。卵巢切 除、化学治疗等。 2.监测胎盘、胎儿功能 35 女性内分泌激素测定 孕激素 n 监测卵巢有无排卵 n 了解黄体功能 o 黄体期 P水平低于生理期，提示黄体功能不 足； o 月经来潮 4 5天 P仍高于生理水平，提示黄 体萎缩不全； o 妊娠期胎盘功能减退时，血中 P水平下降 36 女性内分泌激素测定 n 垂体促性腺激素测定 卵泡刺激素（ FSH）、黄体生成激素（ LH）： 有助于鉴别垂体性闭经和卵巢性闭经，前者水 平低，后者水平高； FSH过高见于卵巢性闭经 、卵巢功能不足；多囊卵巢综合征 FSH处于低 水平， LH偏高， LH/FSH 3。 37 女性内分泌激素测定 n 人绒毛促性腺激素（ HCG） 测定 主要用于诊断早期妊娠，如血 HCG维持在低水 平，间隔 2 3天测定无成倍上升，应可疑异位 妊娠；用于滋养细胞肿瘤的诊断、疗效观察及 随访。 38 女性内分泌激素测定 n 雄激素 过高多见于多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿 瘤、睾丸女性化综合征、服丹那唑等。 n 催乳素 过高多见于闭经泌乳综合征，还有垂体肿瘤、 多囊卵巢综合征、卵巢早衰、黄体功能不全。 39 生殖器官活组织检查 n 外阴活组织检查 n 阴道活组织检查 n 子宫颈活组织检查 n 子宫内膜活组织检查 40 宫颈活组织检查 n 适应证： n 宫颈溃疡或有赘生物需要明确诊断者； n 宫颈细胞学检查巴氏 级以上者； n 临床有宫颈接触出血或可疑癌者； n 宫颈特异性炎症者，如结核、尖锐湿疣等 。 41 子宫颈活体组织检查 n 在病变明显处取材，若病变不明显，则在鳞 柱上皮交界处取材；亦可用复方碘液涂抹宫 颈后在着色浅处取材，或在阴道镜下取材。 n 多点取材，取 3、 6、 9、 12点，并分瓶标记 送检；活检标本除包括上皮外，应有足够的 间质，组织大小以 0.20.3cm直径为宜； 42 子宫内膜活组织检查 n 原理：子宫内膜随卵巢激素水平的变化作周期性 的改变。了解卵巢功能。 n 方法：同诊刮术。一般在经前 12天至月经来潮 6小时内刮取内膜，亦可在月经第 5天刮取。 n 临床意义： n 经前取内膜若为分泌期子宫内膜，则说明有排 卵；若为增生期子宫内膜，则说明无排卵。 n 月经第五天取内膜，若分泌期内膜与增生期共 见，则说明黄体萎缩不全。 43 妇科癌症早期检查方法 n 宫颈细胞学检查：宫颈刮片、 TCT，为宫 颈癌早期筛查方法或粗筛实验 n 宫颈活组织检查：宫颈癌确定检查 n 诊刮或分段诊刮：子宫内膜癌早期筛查 方法 n B超：卵巢癌早期筛查方法 44 输卵管通畅检查 n 1 输卵管通液术 ：用导管插入宫腔，向 内推入液体，以阻力的大小判断输卵管 是否通畅。 n 2 子宫输卵管造影术 ：用造影剂 75的 泛影葡胺徐徐注入子宫，在 X光机下观察 子宫、输卵管形态及是否通畅、是否有 积水。 45 输卵管通液术 n 原理： 从宫颈口向宫腔内注入无菌药液 20ml（常用庆大 霉素与生理盐水等药液配制），如输卵管阻塞，药液 不能通过输卵管进入腹腔而聚集于宫腔内并返流，患 者下腹酸胀不适；如液体能通过输卵管进入腹腔则返 流少且患者下腹无明显不适。 46 输卵管通液术 n 适应证： n 不孕症，了解输卵管通畅情况； n 输卵管再通术后，检查手术效果； n 治疗输卵管粘膜轻度粘连。 n 禁忌证 : 阴道流血；急性或亚急性生殖器官炎症期 。 47 子宫输卵管造影术 n 原理：将 X线显影剂注入子宫腔及输卵管，通过 X线 透视和拍片，以了解子宫腔及输卵管的情况，借以 协助诊断子宫肿瘤、畸形、宫腔粘连、输卵管阻塞 的部位。 n 适应证： n 不孕症，了解宫腔情况及输卵管通畅情况； n 确定生殖道畸形的类别； n 了解宫腔内异物的位置。 48 子宫输卵管造影术 双输卵管 双输卵管 通畅 近端阻塞 单角子宫 鞍形子宫、 右输卵管 峡部阻塞、 左输卵管 远端积水 49 常用穿刺检查 n 1.经阴道后穹隆穿刺：从阴道后穹隆穿刺，了解 子宫直肠窝有无积血、积液，适合怀疑少量内出 血的病人。 n 2.经腹壁穿刺：先让病人侧卧 5分钟，消毒铺巾 ，从麦氏点进针，抽出不凝血说明有腹腔内出血 ，常见于异位妊娠破裂、黄体破裂等妇科急腹症 。 50 经阴道后穹窿穿刺术 n 原理： 阴道后穹窿顶端与子宫直肠陷凹紧邻，后者居 腹腔最低部位，后穹窿穿刺术是经阴道后穹窿作 腹腔穿刺，将其内数量不多的积血、积液或积脓 抽出，对抽出物进行肉眼观察及化验以确诊。 51 经阴道后穹窿穿刺术 n 适应证： n 疑有腹腔内出血者； n 辨明子宫直肠陷凹积液的性质，或抽取积 液达到治疗目的。 n 禁忌证： n 异位妊娠准备采用非手术治疗时，尽量避 免穿刺，以免引起感染。 n 疑有肠管与子宫后壁粘连者。 52 经阴道后穹窿穿刺术 n 方法：排空膀胱后取截石位，常规消毒 铺巾，妇检了解子宫附件情况，窥器暴 露宫颈，消毒宫颈后钳夹宫颈下唇，向 前提拉，充分暴露后穹窿并再次消毒。 用 7号穿刺针接注射器取与宫颈平行方 向，从后穹窿正中刺入后陷凹，有落空 感后推进 23cm，开始抽吸，如抽不 出液体，可边抽吸边退出注射器，将吸 出的液体置于干燥洁净的玻管中，针管 、针头拔出后，穿刺点压迫止血。观察 玻管中的液体，必要时送检。 53 经阴道后穹窿穿刺术 n 临床意义： n 抽出陈旧性、暗红色血液，放置 5分钟以上不 凝固为阳性结果，说明有腹腔内出血，多见于 异位妊娠，亦可见于卵巢黄体破裂或其他脏器 如脾破裂等； 54 经阴道后穹窿穿刺术 n 临床意义 n 抽出新鲜血液，放置后凝固，提示穿刺针 进入血管内，应改变穿刺方向、部位，重 新穿刺； n 抽出淡黄色液体或脓液时应考虑盆腔积液 或积脓，抽出液送检； n 抽出小血块，多见于陈旧性异位妊娠。 55 经腹壁穿刺术 n 原理：通过腹壁穿刺进入腹腔，吸取其内容物进 行目检、化验，或病理学检查，以明确诊断。 n 适应证： n 疑有腹腔内出血或腹腔积液、腹水者； n 鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿块； n 鉴别贴近腹壁疑为肿瘤而性质不明者。 56 经腹壁穿刺术 n 禁忌证： n 全身情况严重者。 n 疑有粘连性结核性腹膜炎者。 n 方法：与内科腹腔穿刺术同 57 妇科肿瘤标记物检查 n 癌抗原 125 卵巢上皮性肿瘤、宫颈腺癌、子宫内膜癌、子 宫内膜异位症 n NB70/K 卵巢上皮性肿瘤、粘液性囊腺癌 n CA199 消化道肿瘤、卵巢上皮性肿瘤、子宫内膜癌、 宫颈管腺癌 58 妇科肿瘤标记物检查 n 甲胎蛋白（ AFP） 卵巢生殖细胞肿瘤（内胚窦瘤、胚胎性癌、未 成熟畸胎瘤） n 癌胚抗原（ CEA） 宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌、 阴道 癌、外阴癌、卵巢粘液性囊腺癌 n 鳞状细胞癌抗原（ SCCA） 鳞状上皮细胞癌、宫颈癌、外阴癌、阴道癌 59 阴道分泌物检查 n 临床意义： n 诊断滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、细菌性阴道炎。 阴道毛滴虫 白色念珠菌 60 影像学检查 超声检查、 X线检查、计算机体层 扫描检查、磁共振成像检查。 用于诊断早孕、 异常妊娠 、