常见病诊断与用药

第四篇第四篇 神经精神系统神经精神系统 疾病疾病 常见病诊断与用药 Contents 神经系统疾病与用药一 发作性疾病与用药二 精神疾病与用药精神疾病与用药三 目的与要求 【 掌握 】 脑血管疾病、偏头痛、癫痫和 精神疾病的临床症状、诊断要点、治 疗原则与用药。 【 熟悉 】 各神经精神疾病的病因 【 了解 】 各神经精神疾病的概况 第十九章 发作性疾病与用药 偏头痛 癫痫 偏头痛 概述 定义：偏头痛是反复发作的一种搏动性头 痛，属众多头痛类型中的 “ 大户 ” 。 它是 一种可逐步恶化的疾病，发病频率通常越 来越高。 我国患病率占总人口数的 1%以上，以青 少年多见，且女性发病占优势。 偏头痛 病因 生活习惯 药物诱因 环境诱因 气候诱因 女性生理 生活习惯 精神心理压力大、情绪抑郁或情绪变 化剧烈 饮食不当 ： 某些食物会引起机体内环 境的变化从而导致偏头痛的发生 。 过度锻炼 睡眠不规律： 睡眠不足、睡眠过多、 睡眠不规律等 。 药物诱因 口服 血管扩张药 避孕药 激素替代类药等药物 频繁使用麦角胺、阿片类药、曲坦类 药及其它单一成分止痛药（巴比妥、 咖啡因、异辛烯胺） 环境诱因 1.海拔高度的突然变化 2.短时间内从一个时区到另一个时区 3.强光线的刺激（如电视屏幕、镁光灯 、强力阳光等因素会使人的眼睛疲劳 引发头痛。） 4.噪音的刺激、空气的污染 5.闷热的房间 6.某些浓烈的香水 7.长时间的电磁辐射 气候诱因 风、寒、湿、热等气候及剧烈的天气变化 易诱发偏头痛。 湿热易使人情绪波动、烦躁、食欲减退， 导致气血运行障碍，而引发偏头痛。 风寒易损伤人体阳气，引起经脉闭阻，而 引发偏头痛。 特别提示： 偏头痛患者应忌冷食及受寒 女性生理 青春期前，男女患病率相似。 青春期后，女性发病较男性明显增多 。 女性月经来潮时，常见头痛发作。 绝经后、妊娠期，头痛减轻。 偏头痛 临床表现 典型偏头痛 普通型偏头痛 基底动脉型 眼肌麻痹型 偏头痛等位发作 典型偏头痛 多数病人呈周期性发作，女性多见。 第一期： 视物模糊、闪光、幻视、盲 点、眼胀、情绪不稳，几乎所有病人 都怕光。 第二期： 第一期症状消退后，出现一 侧性头痛，大多数以头前部、颞部、 眼眶周围、 太阳穴 等部位为主。 普通型偏头痛 普通型占 80%，比较常见， 发病前可 没有明显的先兆症状， 也有部分病人 在发病前有精神障碍、疲劳、哈欠、 食欲不振、全身不适等表现，女性月 经来潮、饮酒、空腹饥饿时也可诱发 疼痛。 头痛多呈缓慢加重，疼痛部位 可为一侧或双侧，也有的为整个头部 ， 疼痛的程度也较典型性偏头痛轻。 基底动脉型偏头痛 多见于青年女性，发作与月经期有显 著的关系，有家族遗传倾向。 眩晕、双侧耳鸣、复视、口周或双侧 肢体麻木、双侧共济失调等。 继而出现：双侧枕区或一侧头部剧烈 疼痛，常伴有恶心、呕吐。 诊断要点 脑电图检查 脑血流图检查 脑血管造影检查 脑脊液检查 免疫学检查 脑电图检查 脑电图检查 脑血流图检查 脑血流图检查 脑血流图检查 脑血流图检查 脑血管造影 脑血管造影 脑血管造影 偏头痛的预防 少碰 3C类食品： 奶酪起司（ Cheese）、巧 克力（ Chocolate）、柑橘类食物（ Citrous fruit），以及腌渍沙丁鱼、鸡 肝、西红柿、牛奶、乳酸饮料等富含酪胺 酸的食物 。 小心香肠、热狗 警惕代糖食品 谨慎使用止痛药、感冒糖浆 补充镁、维生素 B2、少喝红酒、学会减压 、规律运动、睡眠规律、拒绝晨昏颠倒、 善用热敷和冰袋、月经期多喝水、小心你 的香水和众多清洁剂、小心使用避孕药等 。 治疗措施与用药 1.发作期治疗： （ 1） 应在安静避光的室内休息 。 轻者 可服用一般的镇痛剂和安定剂，多数 可获得缓减。头痛伴恶心、呕吐者可 应用灭吐灵。 （ 2） 非固醇类消炎镇痛药： 阿司匹林 、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯 芬酸等。 （ 3） 5-HT受体激动药： 麦角胺制剂、 麦角胺咖啡因。 治疗措施与用药 2.预防治疗： （ 1） 肾上腺素能受体阻断药： 普萘洛 尔 （ 2） 钙通道阻滞药： 尼莫地平、氟桂 利嗪、 （ 3） 三环类抗抑郁药： 阿米替林 （ 4） 5-HT拮抗药： 美西麦角 （ 5） 中药制剂： 桃红四物汤、偏头痛 冲剂 癫痫 概述 1.定义： 癫痫是慢性反复发作性短暂脑 功能失调综合征，以脑神经元突然异 常放电引起反复癫痫性发作为特征。 具有突然发生、反复发作的特点。 2.发病率： 0.5% 癫痫 分类 原发性癫痫： 又称真性或特发性或隐 原性癫痫。其真正的原因不明。虽经 现代各种诊查手段检查仍不能明确。 继发性癫痫： 又称症状性癫痫。指能 找到病因的癫痫。 根据发作情况主要可分为 大发作 （全 身性发作）、 小发作 、 精神运动性发 作 、 局限性发作 （部分性） 和复杂部 分性发作 。 癫痫 病因 遗传： 原发性癫痫有遗传性 ；外伤 、感染、中毒后引发的癫痫。 脑部疾病： 先天性、颅脑外伤、感染 、肿瘤、脑血管病等。 全身性疾病： 缺氧、高热、遗传代谢 病、中毒等。 癫痫 病因 环境因素： 1 发热、过量饮水、过度换气、饮酒 、失眠、过劳和饥饿等。 2 感觉因素： 某些患者对某些特定的 感觉如视、听、嗅、味、前庭、躯体 觉等较为敏感，当受刺激时可引起。 3 精神因素： 某些患者在强烈情感活 动、精神激动、受惊、计算、奕棋、 玩牌等时可促癫痫发作，称精神反射 性癫痫。 癫痫 临床表现 部分性发作： v单纯部分性发作 v复杂部分性发作 ：有意识障碍 全身性发作 v失神发作： 典型失神发作； 不典 型失神发作 v强直 -阵挛发作： 强直期； 阵挛 期； 惊厥后期； v肌阵挛发作 癫痫 临床表现 4.强直性发作 5.失张力性发作 癫痫的持续状态 部分性发作 单纯部分性 发作 部分运动性发作：杰克逊癫痫、 Todd 癫痫。 体觉性发作或特殊感觉性发作 自主神经发作 精神发作： 各种类型遗忘症、情感异 常、错觉 部分性发作 复杂部分性 发作 先兆 仅意识障碍： 多见于儿童 意识障碍伴发单纯部分性发作 意识障碍伴发自动症： 自动症包括饮 食性、拟态性、姿势性、游动性、言 语性等。 癫痫 诊断要点 首先，确定是否为癫痫发作 1.病史 2.详细观察 其次，确定病人发作的类型及可能属 于那种癫痫综合征 1.家族史 2.病因 3.起病年龄 癫痫 诊断要点 4.发作类型 5.体征方面 病因的诊断： 主要依靠辅助检查 癫痫 防治一 .一般卫生及注意事项 1.生活调节 2.注意安全 二 .病因治疗 三 .对症治疗： 1.用药原则 2.抗癫痫药的选择 3.停药原则 4.外科治疗：手术适应症、手术的种 类 四 .癫痫的预后 用药原则 根据发作类型选择药物 长期坚持 坚持单药治疗原则 定期检查血药浓度 不良反应 抗癫痫药物的选择 部分性发作： 一线药物卡马西平、苯妥英 钠、苯巴比妥；二线药物氯硝西泮、丙戊 酸 全身强直 -阵挛性发作：一线药物 卡马西 平、苯妥英钠、丙戊酸；二线药物氯硝西 泮、氯巴占、乙酰唑胺 失神发作 : 一线药物乙虎胺、丙戊酸；二 线药物氯硝西泮、乙酰唑胺 强直性发作、失张力发作或非典型失神发 作： 失张力发作用氯硝西泮、氯巴占、丙 戊酸为首选 癫痫持续状态 : 首选安定 停药原则 应遵循缓慢和逐渐减量的原则： 1.至少 2年不发作才能停药 2.脑电图有进展趋向者不应该停药 3.脑部器质性病变仍处于活跃期，不停 药 4.青春期前抗痫药物治疗。要继续到青 春期后 5.凡 30岁后起病，发作频繁，有肯定病 因，脑波示局灶慢波或双侧放电者， 停药后复发率高。 精神疾病与用药 神经衰弱 精神分裂症 躁狂症 抑郁症 恐怖症 失眠症 神经衰弱 病例 ： 张某，男性， 33岁，已婚，大专学历 ，某小学教师， 因失眠，精神差，易疲劳 来院就诊。 患者五年来，由于工作紧张，任务重 ，压力大，逐渐出现失眠，表现为入睡困 难，需二三个小时才能入睡，睡后易惊醒 ，多梦。白天昏昏欲睡，精神差，易疲劳 ，上课时注意力不集中，记忆力和学习效 率下降，并出现头昏头痛，情绪烦燥。 既往体健，否认严重器质性疾病及传 染病。 出生工人家庭，从小学习成绩优异， 性格敏感多疑，自信心不足，情绪不稳定 。 神经衰弱 否认二系三代精神病史。 体检和实验室检查无特殊。 精神检查：神清，注意力集中，接触主动 合作，自述病情。思维连贯，无幻觉妄想 ，精神不振，情绪较低落，认为自己的失 眠比较顽固，心里着急，认为只要治好自 己的病，将会有较好的前途，无明显悲观 厌世的情绪，智能好，自知力存在，求治 心切。 经检查分析，该患者为神经衰弱。 神经衰弱 概述 神经衰弱属于心理疾病的一种，是一 类精神容易兴奋和脑力容易疲乏、常 有情绪烦恼和心理生理症状的神经症 性障碍。 中药助眠宝 神经衰弱 病因 神经衰弱的病因一般包括三个方面： 一是学习工作紧张或家庭矛盾、生离 死别、人际关系紧张等社会心理因素 。 二是个体素质问题，该患者病前一般 体质较弱，并具有情绪不稳定、多愁 善感、自信心不足、做事犹豫不决等 性格特点。 三是某些疾病、创伤或是经久不愈的 慢性病 神经衰弱 临床表现 1.易兴奋、易激惹。 2.脑力易疲乏，如看书学习稍久，则感 头胀、头昏；注意力不集中。 3.头痛，部位不固定。 4.睡眠障碍，多为入睡困难，早醒，或 醒后不易再入睡，多恶梦。 5.植物神经功能紊乱，可心动过速、出 汗、厌食、便秘、腹泻、月经失调、 早泄。 6.继发性疑病观念。 神经衰弱 诊断要点 神经衰弱患者有显著的衰弱或持久的疲劳 症状 表现以下症状中的任何两项： 易兴奋又易疲劳。 情绪波动大，遇事容易激动，烦躁易怒 ，担心和紧张不安。 因情绪紧张引起 紧张性头痛 或肌肉疼痛 。 睡眠障碍。 表现为入睡困难，易惊醒， 多梦。 病程持续至少三个月 为了排除可能的器质性病变，需作 心电图 、脑电图、脑电地形图、经颅多普勒、 CT 头颅扫描 等检查 。 治疗与用药 1.心理治疗、体育锻炼、工作减压、娱乐疗 法、旅游疗养等。 2.药物治疗： 西药治疗： 镇静药（三溴片、氯氮卓、苯 巴比妥、艾司唑仑）、较常使用的有抗焦 虑药及抗抑郁药（五味子片、咖啡因、刺 五加片等）。 中药治疗： 酸枣仁胶囊、三七人参花茶、 百合酸枣仁胶囊、九味神安胶囊等。 3.物理或其他方法治疗：针灸 精神分裂症 病例 男， 42岁，半年前渐渐发现邻居常 “ 话 里有话 ” ，内容多涉及患者的隐私，怀疑自 己的房间被人录音、摄像。 三个月前，患者听到脑子里有一个自称 “ 国家安全部少校 ” 的人同自己讲话，声称 他已成为 “ 全国一号嫌犯 ” ，正在对他实施 全面监控。以后又出现一个自称是 “ 老书记 ” 的女声为患者辩解，说患者是一个好同志 。 精神分裂症 病例 “ 少校 ” 与 “ 书记 ” 在许多方面都发表 针锋相对的意见，令患者不胜其烦。 半月前，患者多次走访各个政府 部门，要求 “ 澄清事实 ” 、 “ 洗脱罪 名 ” ，并计划给世界各大报章写信， 申诉自己 “ 受人迫害 ” 的经过。 精神分裂症 概述 病因未明的一组精神疾病 多起病于青壮年，常缓慢起病 有感知、思维、情感、行为等多方面 障碍 以精神活动与环境不协调为特征 精神分裂症 概述 通常意识清晰 智能尚好 自然病程迁延 多数呈复发和加重，慢性化和衰退的 过程 部分保持痊愈或基本痊愈状态 精神分裂症 概述 1993年全国调查 终生患病率： 6.55 我国目前患者：近 700万 性别比：女：男 =1.6:1 发病高峰：男性 15 25岁，女性稍晚 自杀率： 50%曾自杀未遂， 10%死于自 杀 精神分裂症 临床症状 一、感知觉障碍 二、思维障碍 三、情感障碍 四、意志和行为障碍 精神分裂症 感知觉障碍 幻觉：没有客观刺激作用于感觉器官出现 的知觉体验 类型：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触。 命令性幻听：命令患者执行指令 评论性幻听：以第三人称评价患者当时的 思维或行为 议论性幻听：第三人称谈论患者 争论性幻听：两个以上人在争论患者的思 维和行为对与否 精神分裂症 思维障碍 思维联想障碍 思维内容障碍： 妄想：坚信有某人或某集 团对自己或家人进行伤害性活动，如监视 、诽谤或毒害； 坚信配偶对自己不忠实， 另有外遇； 坚信自己被异性钟爱。 思维逻辑障碍： 患者反穿衣服，表示自己 “ 心地坦然，表里一致 ” ； “ 我是太阳神 ，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成 青色 ” 。 精神分裂症 思维障碍 思维联想障碍 1.思维散漫：思维缺乏固定的指向， 段 落与段落 之间缺乏逻辑联系 2.思维破裂：句与句之间缺乏逻辑联系 例：跨入 21世纪，我是一个兵，春天的 花儿多美好。 思维散漫 精神分裂症 情感障碍 对外界刺激缺乏相应的情感反应、对 周围发生的事物漠不关心面部表情呆 板，贫乏内心体验。 听到高兴事情时反而表现伤感、谈及 被伤害时却表现得愉快。 意志和行为障碍 意志活动减少，动机不足 缺乏主动性和进取心 不愿活动 日常生活懒于料理 ,需他人督促和管 理 不承认患有精神病 不知道病态表现何在 不主动求医、拒绝治疗、治疗依从性 差 常见临床类型 1、单纯型 2.4% 2、青春型 18% 3、紧张型 2% 4、偏执型 50%以上 防治措施与用药 心理治疗和家庭心理教育和一般处理 抗精神病药物治疗 1.第一代抗精神病药 2.第二代抗精神病药 精神病理学症状分类 阳性症状： 异常的精神活动 幻觉、妄想、思维破裂、逻辑障碍、怪 异行为、愚蠢行为、作态 阴性症状： 正常精神活动减退或缺失 思维贫乏、情感平淡、意志缺乏 抗精神病药物 名称 第一代抗精神病 药 神经阻滞剂 典型抗精神病药 第二代抗精神病药 新型抗精神病药 非典型抗精神病药 机制 阻断多巴胺 D2受 体 阻断多巴胺 D2受体 作用于其他受体 药物 氯丙嗪、奋乃静 、氟奋乃静、氟 哌啶醇 利培酮、喹硫平、 氯氮平、奥氮平 锥体外系 副作 用 较大 较小 狂躁症 特征： 1.感觉过分自信 ,甚至有浮夸想象 . 2.比平常需要更少的睡眠 . 3.无法停止说话 4.思想飞快转动 5.很容易分神 6.在性生活和社交场合中太活跃 ,或在学习 当中能发挥超常 ,或大部分时间都觉得激 动不安 . 7.进行快乐的活动不考虑后果 . 8.不会考虑长时间的坐在一个地方 . 9.过于严格的处理事情 . 狂躁症 临床表现 心境高涨 思维奔逸 活动增多 其他症状 狂躁症 诊断要点 以心境高涨为主要表现，可从高兴愉 快到欣喜若狂 伴有相应的思维和行为明显增加： 注 意力不集中或随境转移；言语增多； 思维奔逸、联想加快或意念飘忽；自 我评价过高或夸大；精力充沛过人， 难以安静；鲁莽行为；睡眠少；性欲 亢进。 病程持续 1周或以上，有情感障碍家 族史更有助于诊断 治疗措施与用药 1.心理治疗和一般对症处理：同精神分裂症 2.药物治疗： 丙戊酸钠片 （价格低廉，副作用小） 碳酸锂片（价格低廉） 维思通 氟哌啶醇快速治疗 氯丙嗪静脉推注治疗 氯硝安定肌肉注射治疗 3.电休克治疗 抑郁症 抑郁症（ Depression）是神经症的一种。 以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减 少、迟缓为典型症状。 抑郁症严重困扰患 者的生活和工作，给家庭和社会带来沉重 的负担，约 15%的抑郁症患者死于自杀。 世界卫生组织、世界银行和哈佛大学的一 项联合研究表明，抑郁症已经成为中国疾 病负担的第二大病病。引起抑郁症的因素 包括：遗传因素、体质因素、中枢神经介 质的功能及代谢异常、精神因素等。 抑郁症 抑郁症 临床症状 三大主要症状 1.情绪低落： 高兴不起来、总是忧愁伤感 、甚至悲观绝望。 红楼梦 中整天皱眉 叹气、动不动就流眼泪的林黛玉就是典型 的例子。 2.思维迟缓 ： 自觉脑子不好使，记不住 事，思考问题困难。患者觉得脑子空空的 、变笨了。 3.运动抑制： 不爱活动，浑身发懒。走路 缓慢，言语少等。严重的可能不吃不动， 生活不能自理。 抑郁症 诊断要点 1.以心境低落为主要临床表现 2.伴有相应的思维和行为明显减少： 兴趣减 退，但未丧失；对前途悲观失望，但不绝 望；自觉疲乏无力或精神不振；自我评价 下降，但愿意接受鼓励和帮助；不愿意主 动与人交往，但被动接触良好，愿意接受 同情和支持；有想死念头，但又顾虑重重 ；自觉病情严重难治，但主动求治，希望 能治好。 3.病程已持续 2周以上 治疗措施与用药 1.心理治疗和一般对症处理：同精神分裂 症 2.电休克治疗 3.个体化药物治疗 （ 1） 三环类抗抑郁药 ：阿米替林、丙咪 嗪、氯米帕明、多赛平。 （ 2）四环类抗抑郁药： 马普替林 （ 3）选择性 5-HT再摄取抑制剂： 氟西汀、 帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普 兰。 （ 4） 5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂： 文拉法辛、曲唑酮 治疗措施与用药 （ 5）去甲肾上腺素能及特异性 5-HT能 抑制剂： 米氮平、瑞玻西汀 （ 6）单胺氧化酶抑制剂： 吗氯贝胺 （ 7）其他： 噻奈普汀、贯叶连翘提取 物 恐怖症 定义：患者对某些特定的对象产生强 烈和不必要的恐惧，伴有回避行为。 恐惧的对象可能是单一的或多种的， 如动物、广场、闭室、登高或社交活 动等。患者明知其反应不合理，却难 以控制而反复出现。青年期与老年期 发病者居多，女性更多见。国外报道 一般人口中的患病率为 77 ，中国各 地调查患病率的平均值为 2 左右。 恐怖症 临床表现 广场恐怖症 社交恐怖症 单纯恐怖症 旷野恐怖症 广场恐怖症 不仅对公共场所恐怖，而且担心在人群聚 集的地方难以很快离去，或无法求援而感 到焦虑。 这些公共场所包括火车站、超级 市场以及理发室和影剧院等。因此该类病 人常喜欢呆在家里，不轻易出门，以免引 起心神不定、烦躁不安。 社交恐怖症 主要是害怕出现在众人面前，特别是对于 被人注意更为敏感。 他们不敢到公共场所 ，是一种缺乏自信的心态，害怕自己发抖 ，脸红、出汗或行为笨拙、手足无措，引 起别人的注意。因此，总是不愿从安静的 会场走出，不敢在餐馆与别人对坐吃饭， 从不与人面对面就坐，尤其回避与别人谈 话。 单纯恐怖症 单纯性恐怖是常见的一种，儿童时期多发 。如对蜘蛛、蛇或高处、黑暗、雷雨等发 生恐怖。 对雷雨恐怖者，不仅对雷雨觉得 恐怖，而且对可能发生雷雨的阴天或湿度 大的天气也可能感到强烈的不安。甚者为 了解除焦虑主动离开这些地方，以回避雷 雨发。 旷野恐怖症 患者在经过空旷地方是就发生恐怖，并伴 有强烈的焦虑和不安。 因此病人怕越过旷 野，严重时害怕越过任何建筑，如害怕跨 越街道、桥梁、庭院和走廊等。此外还有 闭室恐怖者害怕较小的封闭空间，如怕乘 电梯、地铁火车、客船等。患者多呈慢性 起病，可持续多年，但多逐渐有所改善， 一般起病急者易缓解。 诊断要点 1.临床表现 2.症状持续存在 3个月以上 3.鉴别焦虑症、精神分裂症、强迫症 治疗措施与用药 1.心理治疗： 支持性心理治疗、行为治疗、 认知疗法、社交技巧培训。 2.药物治疗： 使用抗抑郁药：氟西汀、帕罗 西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、文 拉法辛、吗氯贝胺等。 3.行为疗法： 行为疗法对该症有良好效果。 以暴露疗法为主，酌情选用或冲击疗法。 失眠症 定义：通常指患者对睡眠时间或质量不满 足并影响白天社会功能的一种主观体验 按病程分类： 一次性或急性失眠，病程小 于 4周；短期或亚急性失眠，病程大于 4周 小于 3 6个月；长期或慢性失眠，病程大 于 6个月。 按严重程度分类： 轻度 中度、重度 失眠症 病因 1.因身体疾病造成的失眠 失眠的身体疾病有心脏病、肾病、哮 喘、溃疡病、关节炎、骨关节病、肠胃病 、高血压、睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺 功能亢进、夜间肌阵挛综合征、脑疾病等 。 2.因生理造成的失眠 环境的改变，会使人产生生理上的反 应，如乘坐车、船、飞机时睡眠环境的变 化 ;卧室内强光、噪音、过冷或过热都可 能使人失眠。有的人对环境的适应性强， 有的人则非常敏感、适应性差，环境一改 变就睡不好。 失眠症 病因 3.心理、精神因素导致的