常见疾病的机械通气策略

新生儿常见疾病新生儿常见疾病 的机械通气策略的机械通气策略 1 新生儿常见疾病的新生儿常见疾病的 机械通气策略机械通气策略 n 新生儿呼吸窘迫综合征（ RDS） n 新生儿胎粪吸入综合征（ MAS) n 新生儿肺出血 n 早产儿呼吸暂停 2 1. 新生儿呼吸窘迫综合征（ RDS） 病因与病理生理：病因与病理生理： n PS缺乏引起肺泡广泛萎陷、肺不张 出现酸中毒、低氧血症、高碳酸血症 n 肺顺应性降低，时间常数（ Tc） 缩短 n 早期低氧血症原因：换气不足、 PPHN n 极期 PaCO2增高原因：广泛肺泡塌陷 透明膜形成、肺水肿形成 3 (2)机械通气策略 n 轻症：胸片 、 级，早用鼻塞 CPAP n CPAP失败（ CPAP 6 cmH2O,FiO2 0.8 PaO2 50mmHg， PaCO2 60mmHg） 应及时插管上机 n 重症：胸片 、 级，应插管上机 4 n BW 1500g 需插管上机 上机前最好给予 PS预防或替代治疗 n 胎龄 32W、 BW 1250g 上机前应给予 PS预防或替代治疗 n 尽可能以较低的 PIP（ 或 VT） 和 FiO2 维持 PaO2 50mmHg， PaCO2 60mmHg 5 n 改用 HFOV 指征： FiO2 0.6， PIP 25cmH2O ， MAP 15cmH2O 4 h 后 PaO2仍 50mmHg n 合并 PPHN：早用 iNO或血管扩张剂 以降低肺动脉压力 n 继发肺部感染：用肺炎机械通气策略 6 （ 3）机械通气方法 持续呼吸道正压持续呼吸道正压 (CPAP) n 作用：稳定、扩张肺泡 增加功能残气量（ FRC） 改善氧合 减少气管插管和上机 7 n 方法： 压力 4 6cmH2O， FiO2 0.21 0.6 如病情需要可调高 FiO2， 每次 0.5 1.0 和 (或 )提高压力，每次 1 2cmH2O CPAP最高不 8cmH2O 近年暨大医学院太平医院以空气 CPAP 治愈不少肺透明膜病和早产儿呼吸暂停 8 常频通气常频通气 n 作用：复张肺泡，稳定肺泡容积 保持呼吸道通畅 改善通气和 V/Q比值 减少肺内分流，改善氧合 减少呼吸作功 9 n 方法： 采用 SIMV模式 初调参数： PIP 20 25cmH2O，或 VT 7ml/ PEEP 4 6cmH2O RR 35 45bmp FiO2 0.4 0.5 I： E为 1： 1 1.5 10 30min后根据血气分析结果调节： PaO2 50mmHg， PaCO2 60mmHg 提示通气不足，需调高参数 PaO2 50mmHg，选调 FiO2、 RR、 PIP PaCO2 60mmHg，调选 RR、 PIP 11 根据肺部 X线变化特点调节： 两肺广泛颗粒影，透亮度明显降低 调高 PEEP和 /或 PIP 肺透亮度增加，提示通气改善 调低 PIP和 /或 PEEP， 避免发生气漏 12 n 撤机指征： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机 13 高频振荡通气高频振荡通气 n 作用： 复张肺泡 改善氧合，降低高碳酸血症 减少肺气漏发生率 减轻肺水肿和炎症变化 14 n 指征： FiO2 0.6， PIP 25cmH2O PEEP 5cmH2O， MAP 15cmH2O 4 h 后 ,PaO2仍 50mmHg 15 n 初调参数： 振荡频率（ f） 8 10Hz 振荡压力幅度（ P） 40cmH2O 侧路连续气流 6 8L/min 平均气道压（ Paw） 15cmH2O 或按常频 MAP增加 2cmH2O FiO2 0.6， Ti 33% 16 n 参数调节 ： 原则：维持血气在适当范围 X线胸片膈肌位于第 8 9后肋水平 PaO2 低：每次调高 FiO2 0.1，或调高 P 5 10cmH2O， 降低 f 1 2Hz PaCO2高：调高 P 5 10cmH2O， 降低 Paw 2 3cmH2O，降低 f 1 2Hz 17 n 高频通气撤离指征： 生命体征稳定 血气维持在适当范围 X线胸片显示肺部通气良好 撤机方法：渐降参数，当 FiO2 降至 0.3 Paw降至 10 15cmH2O血气仍在适当范围 可改常频通气，逐步撤 机 18 2. 胎粪吸入综合征（ MAS） (1)病因与病理生理改变：病因与病理生理改变： n 胎粪堵塞气道，肺内气体分布不均 形成肺不张、肺气肿， Tc延长 n 气道阻力增加，产生内源性 PEEP n 肺不张与肺气肿并存，肺顺应性降低 n 胎粪化学性炎症，并继发感染性炎症 n 宫内缺氧和酸中毒，出生后常有 PPHN 19 (2)机械通气策略：机械通气策略： n 根据 X线特点采取不同的通气策略 肺不张、肺实变为主： PIP可稍高 PEEP 2 3cmH2O， Ti可略长 I： E = 1： 1.0 1.5 以肺气肿为主： PIP应低， PEEP 0cmH2O TE适当延长， I： E = 1： 1.5 2.0 根据 PaCO2设定 RR 20 n 如低氧血症加重，考虑合并 PPHN 应使 PaO2和 PaCO2维持在适当范围 纠正代酸，使 pH7.35 必要时用 iNO或血管扩张剂 n MAS患儿自主呼吸强，易人机对抗 可用镇静剂或肌松剂 21 （ 3）机械通气方法 常频通气 n 指征： RR 70bpm， 胸廓隆起 三凹征明显或反复呼吸暂停 紫绀经氧疗无改善，反应低下 呼吸节律不规则 经保温、吸氧、纠酸，血气仍异常 22 n 通气模式： SIMV n 初调参数： 肺不张、低 PaO2为主： PIP 28 30cmH2O PEEP 2 3cmH2O， Ti可适当延长 I： E 1： 1.5， RR 35 40bpm 肺气肿、高 PaCO2为主： PIP 20 25cmH2O PEEP 0cmH2O， I： E 1： 1.5 2 RR 50 55bpm 23 30min后根据血气分析结果调节： PaO2 50mmHg， PaCO2 60mmHg 提示通气不足，需调高参数 PaO2 50mmHg，调高 FiO2、 RR、 PIP PaCO2 60mmHg，调高 RR、 PIP 24 n 应注意的问题： 因不同程度肺气肿， PEEP应偏低 因 Tc延长， TE应足 ， 减少内生性 PEEP 患儿自主呼吸强，用镇静剂或肌松剂 合并 PPHN， 应予 iNO或血管扩张剂 25 n 撤机指征： 生命体征稳定 肺部病变明显改善 肺功能明显好转 血气达正常范围 可逐步调低参数，撤离呼吸机 26 （ 2） 高频通气 n 高容量策略：适合以肺不张为主 初调参数： f： 12 15Hz P： 40 45cmH2O Paw： 15 20cmH2O， 或较常频高 2cm FiO2 ： 0.6 1.0 Ti ： 33% 27 参数调节： PaO2低：调高 Paw， 每次 1 2cmH2O 最大值 30cmH2O， 或调高 FiO2 PaCO2高：调高 P， 每次 2 4cmH2O 最大值 60cmH2O， 或降低 f， 每次 1 2Hz 28 参数调节： f： 10Hz， P： 35 40cmH2O 根据 PaCO2先调节 P， 再调节 Paw 使其较常频通气低 10% 20% 当 FiO2 0.6，血气能维持正常，即可渐降 Paw 原则：维持血气在适当范围 X线胸片显示膈肌位于第 8 9后肋水平 胸壁明显震动，实际 VT 2 2.5ml n 最小压力策略 29 3. 新生儿肺出血 (1) 病理生理改变：病理生理改变： n 出血性肺水肿，渗出性或静水压力性 或二者并存 n 常合并 型细胞损伤所致肺泡萎陷 n 病变分布不均，水肿、萎陷和正常肺泡 常同时并存 30 （ 2）机械通气的作用）机械通气的作用 n 改善通气和换气功能，促进氧合 n “ 压迫性止血 ” 作用 31 （ 3）机械通气策略：）机械通气策略： n 一旦诊断成立，尽早给予正压通气 n 渗出性肺出血系由 ALI引起 PIP可较高， 25 30cmH2O， PEEP 5 6cmH2O n 静水压力性肺出血与左心衰有关 治疗应以强心为主，参数值应稍低 PIP 22 25cmH2O， PEEP 2 3cmH2O n 根据血气设置 FiO2 、 RR和 TI 32 n 上机初期，不宜频繁气管内吸痰 24h后出现暗红色分泌物可多次吸痰 防止血痂堵管 n 可用地高辛、多巴胺、速尿等 n 可气管内滴入 1： 10000肾上腺素 33 （ 4）机械通气方法）机械通气方法 常频通气 n 通气模式： PCV+PEEP n 初调参数： FR： 早产儿 6 8L/min,足月儿 8 10L/min PIP： 早产儿 20 25cmH2O， 足月儿 25 30cmH2O PEEP： 4 6cmH2O RR： 40bpm FiO2： 0.6 0.8 I： E为 1： 1.5 34 n 参数调节： 根据血气调节，提高 PIP可改善通气 提高 PEEP可增加肺泡内压，改善氧合和止血 PIP 20cmH2O， MAP 7cmH2O， 血气正常 气道无血性液体，提示肺出血基本停止 PIP 40cmH2O， 仍有紫绀，气道有血性液体 提示肺出血严重，死亡率高 病情好转后，依次下调 PIP、 FiO2、 RR 最后调低 PEEP 35 （ 2） 高频通气 n 初调参数： Paw： 15 H2O，或按常频增加 2 H2O P： 40 45cmH2O f ： 10Hz Ti： 33% FiO2 ： 0.6 0.8 n 以后根据血气和 X胸片进行调整 36 4. 早产儿呼吸暂停 (1) 病因与病理生理改变病因与病理生理改变 ： p 呼吸中枢发育不成熟 q 肺功能正常 q 如需机械通气，须防止呼吸机相关性 肺损伤或肺部感染 37 (2) 机械通气策略机械通气策略 ： n 用触觉刺激或药物能控制者 尽量不用机械通气 n 反复呼吸暂停先用 CPAP n 如用呼吸机，尽量用较低参数 n 防止呼吸性碱中毒或高氧血症 n 一旦好转，改用 CPAP或停机 38 (3) 机械通气方法机械通气方法 ： CPAP n 指征： 触觉刺激和