常见疾病的作业治疗脊髓损伤脑瘫

第十章 常见疾病的作业治疗 1 本章内容 v 第一节 脑卒中的作业治疗 v 第二节 脊髓损伤的作业治疗 v 第三节 脑性瘫痪的作业治疗 v 第四节 手外伤的作业治疗 v 第五节 烧伤的作业治疗 2 第二节 脊髓损伤的作业治疗 学习目标 v 了解脊髓损伤的功能障碍特点 v 掌握脊髓损伤不同时期常用的作业治疗方法 3 一、概述 （一）定义 l 脊髓损伤（ Spinal cord injury,SCI） 是指由于 各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损 伤水平以下运动、感觉、自主神经功能的障碍。 4 按损伤程度 p完全性脊髓损伤 p不完全性脊髓损伤 p脊髓震荡 按损伤平面 p截瘫 p四肢瘫 5 （二）流行病学 v 发病率：逐年上升 v 发病年龄：青壮年， 40岁以下占 80% v 性别差异：男性为女性的 4倍 6 （三）病因 v 外伤性脊髓损伤（最常见） 高处坠落 交通事故 暴力打击 体育运动及刀枪伤等 7 （三）病因 v 非外伤性脊髓损伤（ 30%） 脊髓炎（ =横贯性脊髓炎） 脊柱结核 脊柱畸形 脊柱或脊髓肿瘤等 8 脊髓损伤的影像学诊断 （ L1以上严重， L1以下较轻） 9 v运动、感觉障碍 v呼吸、循环功能障碍： 心动过缓、水肿、肺栓塞等 v自主神经功能障碍： 心率减慢、血压偏低、体温不 升、反应迟钝；阵发性高血压、大汗、憋气、心动过速等 v排尿障碍 二、功能障碍特点 10 v运动、感觉障碍（由重到轻） 完全性脊髓损伤： 损伤平面以下感觉、运动和 括约肌功能完全丧失； 不完全性脊髓损伤： 损伤平面以下仍有部分感 觉、运动和括约肌功能存在； 脊髓震荡： 脊髓遭受强烈震荡后立即发生迟缓性 瘫痪，损伤的平面以下感觉，运动反射及括约肌功 能全部丧失。 二、功能障碍特点 11 脊髓震荡 因为在组织形态学上并没有病理变化发生，只是暂时性 功能抑制，可以在数分钟或数小时内可以完全恢复。 脊髓震荡是 SCI中最轻的一种，在伤后 24h内出现恢复， 6W内完全恢复功能。 临床上早期诊断为 “ 不完全截瘫 ” 的患者，在 6W内完全 恢复者才能诊断为脊髓震荡（属于回顾性诊断）。 目前对其认识还相当肤浅，其原因主要在于脊髓震荡在 临床上非常少见，而恢复时间又非常短暂，所以中国骨 与关节研究所对其进行深入研究时遇到许多难题。 12 脊髓休克 脊髓受伤后，脊髓功能处于暂时性抑制状态，临床表现 为损伤平面以下的感觉、运动、反射和括约肌功能均丧 失，一般在数小时至数天后，脊髓功能开始恢复，最后 可以完全恢复。 无器 质性 损伤 脊髓震荡 数日至数周内可完全 恢复，不残留后遗症 脊髓挫裂伤、断裂伤 脊髓休克期过后，将会残 留不同程度的截瘫症状 13 14 脊髓震荡与脊髓休克 p脊髓震荡是脊髓损伤的一种类型； p脊髓休克是脊髓损伤后病理生理的一个发展变化的阶段； p脊髓震荡是引发脊髓休克的因素之一（比脊髓震荡更严重的 脊髓损伤，也都可以引发脊髓休克这一病理过程， 他们的机 理都是造成高级中枢与低级中枢的联系中断，造成损伤平面 以下的脊髓功能抑制，从而使其处于无反应状态）。 总之，脊髓震荡是脊髓损伤的分类中的一个类型，脊髓休克是 脊髓损伤的临床表现阶段，两者相互联系又相互区别。 15 v损伤平面的确定 v损伤程度的评定 v脊髓休克期的判定 v运动功能的评定 采用 ASIA的运 动评 分法 v感觉功能的评定 采用 ASIA的感 觉评 分法 v日常生活活动能力的评定 三、 康复评定 16 17 作业治疗目的： 将各种障碍抑制在最低限度 防治并发症 训练残存功能 生活自理 回归家庭、社会 四、 SCI患者的作业治疗 18 治疗阶段 p急性期 p急性不稳定期 p急性稳定期 p恢复期 19 治疗阶段 p急性期： 为进一步康复打基础，防止制动综合 征 p急性不稳定期：卧床期， SCI后 2-4周，病情稳定 后，以床边训练为主。 p急性稳定期：轮椅期， SCI后 4-8周，脊髓休克基 本结束，应逐步到治疗室训练，以获得各种能力 为主。 p恢复期： SCI后 2-3个月，进行增强肌力、耐力 、熟练轮椅操作、加强生活技巧等训练，让其逐步 适应家庭和社会生活。 长 期卧床或制 动 而引起的功能障 碍：肌肉萎 缩 、骨 质 疏松、关 节 挛缩 等 20 治疗方法 急性不稳定期（卧床期） SCI后 2-4周，病情 稳 定后 ，以床 边训练为 主。 该阶段禁止做： 损伤关节的运动 受伤部位负重的运动 需要做抵抗运动的动作 21 v 良肢位的摆放 v 体位变换 v 关节被动运动 v 肌力维持训练 v 早期坐起训练 v 呼吸及排痰训练 v 大、小便的训练 治疗方法 急性不稳定期（卧床期） 22 治疗方法 急性稳定期（轮椅期） SCI后 4-8周，脊髓休克基本 结 束， 应 逐步 到治 疗 室 训练 ，以 获 得各种能力 为 主。 23 v 站立训练： 患者进行站起立床训练时一般从倾斜 20 开始，逐渐增加角度，每周约增加 10 。 v 垫上训练： 在治疗垫上可进行翻身训练、 牵伸训 练（主要牵伸下肢的腘绳肌、内收肌和跟腱）、 垫上移动训练、手膝位负重移行训练。 v 坐位训练： 包括长坐位 (膝关节伸直 )和端坐位 (膝 关节屈曲 90) 的支撑、平衡和移动训练。 治疗方法 急性稳定期（轮椅期） 24 治疗方法 恢复期 SCI后 2-3个月， 进 行增 强 肌力、耐力、熟 练 轮 椅操作、加 强 生活技巧等 训练 ， 让 其逐 步适 应 家庭和社会生活。 25 v 肌力训练： 注重强化 上肢 的肌力训练，可采取 上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练及 握力训练等。 v 轮椅训练： 包括轮椅坐位平衡训练、轮椅上用 双臂支撑身体训练、驱动轮椅训练、移乘训练 、轮椅上应用动作训练等。（如下图） 治疗方法 恢复期 26 脊髓损伤患者的体位 转移训练 27 脊髓损伤患者的 轮椅训练 28 v 步行训练： 包括 平行杠内 步行训练和 拐杖 步行训练 。 v 上肢、下肢作业训练： 在患者进行练习站立时，可 开展一些手工艺和使用上肢的 游戏活动 。能在轮椅 坐稳之后，开始进行使用 锤子、锯、手压黏土粉碎 机、打乒乓球 等活动。下肢功能改善时，可做踏板 式治疗器、脚踏式线锯等活动。 v 矫形器及自助具的使用： 依据损伤节段的不同，可 选用抓握矫形器、髋膝踝足矫形器、膝踝足矫形器 、踝足矫形器等。 治疗方法 恢复期 29 脊髓损伤患者使用的支架 30 v 日常生活活动训练： 通过运用适当的辅助设备，进 行日常生活活动训练。如洗脸、洗手、刷牙、梳头 、剪指甲、刮胡子、穿脱衣服、吃饭、自我导尿等 。 v 家庭回归训练： 应进一步强化日常生活独立性训练 ，包括洗漱、更衣、入厕、洗衣、做饭、整理房间 等。 v 职业康复训练 治疗方法 恢复期 31 脊髓损伤患者的进食自助具及进食训练 32 SCI患者 OT的注意事项 v 压疮： 2h翻身 v 大小便管理 v 自主神经反射亢进时，注意采取高头位，排除诱因 33 第三节 脑性瘫痪的作业治疗 学习目标 v熟悉脑性瘫痪 的 临床分型 v了解脑性瘫痪的功能障碍特点 v掌握脑性瘫痪常用的作业疗法 34 一、概述 （一）定义 脑性瘫痪又称脑瘫（ Cerebral palsy， CP） 是指从小儿出生前至出生后一个月内由各 种原因所致的一种非进行性脑损伤综合征 。 35 脑瘫患儿图片 36 v家族因素 v其他因素 妊娠因素（产前因素）：高龄妊娠、早产儿、妊 娠 3个月内病毒感染、放射线伤害、酗酒、滥用药 品、毒品等。 分娩因素（产时因素）：胎盘功能不良、胎盘早 剥、胎位异常、脐带绕颈、产程过长、胎儿宫内 窘迫、产伤等。 新生儿因素（产后因素）：新生儿窒息、颅内出 血、贫血、低血糖、败血症、脑外伤、酸中毒、 胆红素脑病等。 病 因 37 功能障碍 1.运动障碍 （ 1）肌张力异常 （ 2）动作及姿势异常 （ 3）运动发育迟缓 （ 4）反射异常 2.言语、听力、视觉功能障碍 3.智力低下 4.知觉、感觉障碍 5.情绪、行为障碍 6.日常生活能力低下 二、功能障碍特点及临床分型 38 v 按运动障碍性质分 痉挛型 手足徐动型 肌张力低下型 共济失调型 震颤型 强直型 混合型 临床分型 v 按肢体障碍情况分 单肢瘫 偏瘫 截瘫 三肢瘫 四肢瘫 双瘫 双重偏瘫v 按病情严重程度分型 轻度：生活完全自理 中度：生活部分自理 重度：生活完全不能自理 39 v运动功能评定 包括肌张力、关节活动度、平衡反应、协调能力 、翻身能力、爬行能力、站立和步行能力评定及 手功能的评定。 v反射评定 原始反射、姿势性反射、保护性反射的评定 v感知觉功能评定 v日常生活活动能力评定 v智力障碍评定 三、 康复评定 40 治疗目的 促进脑瘫患儿运动、感觉技巧的发展，掌握日常生活活 动技能，提高言语、认知和社会生活能力，达到生活 自理，为将来接受教育、参与社会活动打下基础。 四、脑性瘫痪的作业治疗 41 42 v1姿势控制训练 仰卧位 的姿势控制训练 v头部控制训练： 痉挛型、驰缓型、手足徐动型 v翻身训练：包括反射式翻身、腿部控制式翻身 、手臂控制式翻身、头部控制式翻身。 v骨盆控制训练：通过桥式运动进行骨盆训练。 v髋关节的内收、外展控制训练： 痉挛型和驰缓 型 治疗方法 -运动功能训练 43 俯卧位 的姿势控制训练 v头部控制训练： 俯卧位时，可通过色彩、响 声吸引患儿抬头，治疗师可按压患儿脊柱两 侧，帮助其抬头 v支撑训练： 包括肘部支撑训练，双手支撑训 练，手膝跪位控制训练 v膝关节屈曲和髋关节后伸训练 治疗方法 -运动功能训练 44 v 2坐位及坐位平衡训练 坐位训练： v弛缓型患儿， 治疗师双手下压其腰骶部，双手拇指 放在脊柱两旁，刺激患儿抬头和伸直脊柱 v痉挛型患儿， 治疗师双手从患儿腋下穿过，双手将 患儿双下肢外旋、外展，并保持膝关节伸直 v手足徐动型患儿， 将其双下肢并拢、屈曲于胸前， 治疗师双手固定其肩部，使肩关节内收、内旋，便 于患儿双上肢支撑在身体两侧。 治疗方法 -运动功能训练 45 v 2坐位及坐位平衡训练 坐位平衡训练： v椅坐位时，让患儿举起双手，训练其静态平衡 v端坐位时，将患儿向前后左右推动，训练其动态平衡 v长坐位时，可通过一些作业活动，训练其躯干旋转和 重心转移 治疗方法 -运动功能训练 46 脑瘫患儿的坐位平衡训练 47 脑瘫患儿的平衡训练 48 脑瘫患儿的坐位平衡训练 49 v3爬行训练： 手膝跪位保持： 患儿取手膝跪位，双下肢屈曲、头自 然抬起、双上肢充分伸展支撑在地面上。 重心转移的模拟爬行： 将小球左右交替放在患儿 手旁，患儿通过左右手交替抬起将 小球掷出 ，进 行重心转移训练。 辅助爬行： 双手固定患儿骨盆，将腰部两侧交替上提， 并控制其踝关节，引导患儿进行爬行训练。 独自爬行： 由左手左脚、右手右脚的爬行方式逐步熟练 为左手右脚的交替方式。 治疗方法 -运动功能训练 50 脑瘫患儿的翻身训练 51 脑瘫患儿的翻身、爬行训练 52 v4手功能训练 拿起东西训练： 将患儿拇指外展，腕关节背屈并施加 一定的压力。待患儿手伸展后，把玩具放到其手中，并 稍用力握其手，促进其拿住玩具。 放下东西训练： 将患儿手抬高至头以上，并使肘关节 伸直、腕关节掌屈，促进手的伸展。也可轻轻敲击其手 臂指总伸肌腱，并由腕部向手指方向轻擦，同时配合口 令促进手的伸展。 拿起并放下东西训练： 通过投掷沙包、套圈游戏等 进行此项训练。 治疗方法 -运动功能训练 53 v 手功能训练 手指动作训练： 捏大头钉、彩色小塑料块进行 指尖 捏 物训练。通过捏黄豆、黏土作业等进行 指腹 捏物训练。 投掷与打击动作训练： 投掷小垒球、沙包，用小木 槌敲击木琴、蹦跳玩具等进行此项训练。 双手协调性训练： 通过搭积木、大块塑料拼插、拼图 等进行双手 粗大 协调性训练。通过拧塑料螺丝、拆装变 形金刚等进行双手 精细 协调训练 。 治疗方法 -运动功能训练 54 手功能训练 55 手功能训练 56 治疗方法 -感觉、知觉功能训练 57 v 知觉运动训练： 通过抵抗运动、叩击、抚摸等主动和被动运 动，训练患儿的 深浅感觉 ；通过玩彩色玩具训练 视觉 功能；通 过玩出声的玩具、听音乐、逗患儿等训练患儿的 听觉 功能。 v 改善身体形象训练： 通过叩击、敲打、触摸及轻按关节、 玩黏土做泥人、玩布娃娃、画人脸和身体，以改善患儿视觉、 运动觉及对身体部位的认识。 v 辨别方向、距离、位置的训练： 通过使用平衡棒做体操、 向各方向投球、做各种移动性动作、用身体和其他物体比大小 和高低等，训练患儿空间知觉能力。 治疗方法 -感觉、知觉功能训练 58 治疗方法 -日常生活活动训练 59 v1进食训练 进食体位： 坐位，头端正，躯干伸直、略向前倾，髋 、膝、踝关节均保持屈曲 90 。 口部功能的控制： 运用下颌控制技术对患儿口、舌 进行控制，即用手指对患儿下颌施以柔和而稳定的向上 推力，并保持一段时间。 纠正流涎： 用手指敲击或轻叩患儿的上唇数次，向左 右侧方轻轻牵伸唇部肌肉，帮助患儿的闭嘴活动。 治疗方法 -日常生活活动训练 60 v1进食训练 增加唇、舌的力量： 在患儿上下唇或门牙内侧放上甜 性或粘性固体食物让其舔食，以改善患儿下颌与口部运 动的发展。 饮水： 可使用吸管或有盖子的杯子饮水以控制每次进水 量。使用双耳杯有助于增加患儿双手持杯的稳定性和保 持姿势对称。 独立进食： 选用香肠、香蕉、薯条、饼干等便于抓握 的食物让患儿自行进食，以训练其 眼手协调、手口协调 、抓握与放开、咬切、合唇、吞咽和咀嚼等功能。 治疗方法 -日常生活活动训练 61 运用下颌控制技术对患儿口、舌进行控制 62 脑瘫患儿进食训练 63 v2如厕训练 选择后面有靠背、前面有扶手、患儿坐上去双足 可平放到地面上的便器为宜。 入厕过程中的体位训练： v训练患儿手握扶手向下蹲坐在便盆上：训练患儿手抓 握能力，髋、膝、踝关节的协调能力，从站到蹲的重 心转移能力等。 v训练患儿在便盆上的坐位平衡。 v训练患儿从便盆上起立。 治疗方法 -日常生活活动训练 64 脑瘫患儿入厕训练 65 v3穿脱衣训练 认