copd护理查房

护理查房护理查房 - COPD十三病区 1 临床资料临床资料 简要病史简要病史 xx Company Logo 现病史：患者 20余年前无明显诱因下出现咳嗽，阵发性出现，伴少许咳痰 情况，色白，伴有胸闷、气闭，活动后加重，休息后可好转，无畏寒发热 ，每遇气候变化时发作，予 “解痉、平喘 ”等对症治疗后病情可好转， 20余 年来上述症状反复发作，劳动耐力逐渐下降，平地行走后即感胸闷气闭， 多次当地医院治疗，现长期 “信必可、噻托溴铵吸入剂 ”吸入治疗。多次在 我科住院诊治，末次住院时间 2015-09-24至 2015-10-07，诊断 “1、慢性阻 塞性肺疾病急性发作期 肺大泡 2型呼吸衰竭 2、胆囊结石 3、左侧甲状腺 囊性结节 4、肝囊肿 5、左肾结石 6、前列腺增生 7、窦性心动过速 ”：予 “ 抗炎、解痉、维持水电解质酸碱平衡、改善肺功能 ”等对症治疗后好转出院 ； 5天前患者受凉后再次出现胸闷气闭，稍作活动即加重，咳嗽，咳多量黄 色粘痰，阵发性出现，感乏力，夜间需高枕卧位，胃纳差，无畏寒发热， 无腹痛腹泻，无咯血，无午后发热，无尿频尿急尿痛，遂来我院就诊，查 胸部 CT：支气管病变（部分支气管牵引性扩张）、肺气肿、肺大泡形成， 两肺慢性炎症及陈旧灶：两侧胸膜局部增厚粘连。主动脉及冠脉壁钙化。 附见：肝脏见小囊状低密度灶。血常规：中性细胞比率 76.6（ %） HS- CRP女女 北北 南南 冬季冬季 夏季夏季 xx Company Logo18 病因与发病机制病因与发病机制 xx Company Logo 内 因 外 因 吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱 19 病理生理 支气管黏膜上皮细胞变性、坏死，溃疡形成，纤 毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落 各级支气管壁有炎症细胞 浸润 肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减退， 表面可见 多个大小不一的大泡 临床表现 慢性支气管炎 肺气肿 COPD 肺心病 视、触、扣、听 咳、痰、喘、炎 逐渐加重的气短 标志性 症状 临床表现临床表现 COPD的严重程度分级的严重程度分级 根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比 (FEV1/FVC)、 第一秒用力呼气容积占预计值百分比第一秒用力呼气容积占预计值百分比 (FEV1%预计值预计值 )和症状对和症状对 COPD 的的 严重程度做出分级严重程度做出分级 0级级 :高危高危 有罹患有罹患 COPD的危险因素的危险因素 肺功能正常范围肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳有慢性咳嗽、咳 痰症状痰症状 I级级 :轻度轻度 FEV1/FVC70% FEV1%80%预计值预计值 级级 :中度中度 FEV1/FVC70% 50% FEV1%80%预计值预计值 级级 :重度重度 FEV1/FVC70% 30% FEV1%50%预计值预计值 级级 :极重度极重度 FEV1/FVC70% FEV1%30%预计值或预计值或 FEV1%50%预计值，伴慢性呼吸衰竭预计值，伴慢性呼吸衰竭 22 实验室及其他检查实验室及其他检查 1. 肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的主要客是判断气流受限的主要客 观指标观指标 2. 影像学检查影像学检查 X线线 n 动脉血气动脉血气 低氧、高碳酸、酸碱失衡低氧、高碳酸、酸碱失衡 23 实验室及其他检查实验室及其他检查 X线检查线检查 q胸廓扩张，肋间隙增胸廓扩张，肋间隙增 宽，肋骨平行，活动宽，肋骨平行，活动 减弱，膈降低且变平减弱，膈降低且变平 ，两肺野的透亮度增，两肺野的透亮度增 加。透亮度增高、肺加。透亮度增高、肺 大泡。肺血管纹理外大泡。肺血管纹理外 带纤细、稀疏和变直带纤细、稀疏和变直 ；而内带的血管纹理；而内带的血管纹理 可增粗和紊乱。心脏可增粗和紊乱。心脏 常呈垂直位，心影狭常呈垂直位，心影狭 长。长。 24 诊断要点诊断要点 不完全可逆的气流受限是不完全可逆的气流受限是 COPD诊断的必备条件诊断的必备条件 25 治疗要点治疗要点 避免诱因避免诱因 支气管舒张剂支气管舒张剂 祛痰、镇咳、平喘祛痰、镇咳、平喘 控制感染：有效抗生素控制感染：有效抗生素 家庭氧疗家庭氧疗 康复训练康复训练 LTOT的指征 : PaO2 55mmHg或 SaO2 88%，有或没有高碳酸 血症 PaO2 55-60mmHg或 SaO2 88% ，并有肺动 脉高压、心力衰竭所致的 水肿或红细胞增多症 26 康复锻炼康复锻炼 1）腹式呼吸：）腹式呼吸： 腹式呼吸锻炼意义：深而慢腹式呼吸锻炼意义：深而慢 的腹式呼吸，使呼吸阻力减低，潮气量增的腹式呼吸，使呼吸阻力减低，潮气量增 大，死腔通气比例降低，气体发布均匀，大，死腔通气比例降低，气体发布均匀， 通气通气 /血流比例失调改善。同时，通过腹肌血流比例失调改善。同时，通过腹肌 主动的舒张与收缩可加强膈肌运动，提高主动的舒张与收缩可加强膈肌运动，提高 通气量，减少氧耗量，从而减轻呼吸困难通气量，减少氧耗量，从而减轻呼吸困难 ，提高活动耐力。病人取立位或坐位，一，提高活动耐力。病人取立位或坐位，一 手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽力手放于腹部，一手放于胸部。吸气时尽力 挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量 将气呼出。每分钟呼吸将气呼出。每分钟呼吸 7-8次，每次次，每次 10-20 分，每日锻炼分，每日锻炼 2次。次。 27 2）缩唇呼吸）缩唇呼吸 缩唇呼吸的意义：缩唇呼吸的意义： 可延缓呼气气流压力的下降，提可延缓呼气气流压力的下降，提 高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压高气道内压，避免胸内压增加对气道的动态压迫，使等压 点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更点移向中央气道，防止小气道的过早闭合，使肺内残气更 易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加易于排出，有助于下一次吸气吸入更多的新鲜空气，增加 肺泡换气，改善缺氧。呼气时缩唇大小程度，由患者自行肺泡换气，改善缺氧。呼气时缩唇大小程度，由患者自行 调整。缩唇口形太小，呼气阻力过大，呼气费力，呼气时调整。缩唇口形太小，呼气阻力过大，呼气费力，呼气时 间延长，呼出气量反而减少；缩唇口形太大，则不能达到间延长，呼出气量反而减少；缩唇口形太大，则不能达到 防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量，防止小气道过早陷闭的目的。缩唇口形大小和呼气流量， 以能使距离口唇以能使距离口唇 15 20cm处蜡烛火焰随气流倾斜，不致处蜡烛火焰随气流倾斜，不致 熄灭为适度。严格地说，缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成熄灭为适度。严格地说，缩唇呼气是腹式呼吸的一个组成 部分，要求缩唇呼气与腹式呼吸结合起来锻炼部分，要求缩唇呼气与腹式呼吸结合起来锻炼 。 28 3） 体力训练体力训练 指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运 动等方法，可增强患者的体力康复，改善动等方法，可增强患者的体力康复，改善 心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸心肺功能。呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸 、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操 活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上 下楼梯及慢跑等。开始运动下楼梯及慢跑等。开始运动 5 10min，每，每 天天 4 5次，适应后延长至次，适应后延长至 20 30min，每天，每天 3 4次。其运动量由慢至快，由小至大逐次。其运动量由慢至快，由小至大逐 渐增加，以身体耐受情况为度。一般渐增加，以身体耐受情况为度。一般 1 2 周后可使心肺功能显著改善。周后可使心肺功能显著改善。 29 GOLD-0级引关注级引关注 GOLD-0级是指患者有慢性咳嗽和咳痰的症级是指患者有慢性咳嗽和咳痰的症 状，但无气流受限，存在发生状，但无气流受限，存在发生 COPD危险性危险性 。这一分级已在。这一分级已在 2007年年 GOLD更新时被废除更新时被废除 ，理由是尚未发现这一组患者进展为，理由是尚未发现这一组患者进展为 COPD 的证据。但是新近研究证实，识别的证据。但是新近研究证实，识别 GOLD-0 级的患者是重要的，因为这组患者中无论级的患者是重要的，因为这组患者中无论 是吸烟者或非吸烟者，如果持续存在呼吸是吸烟者或非吸烟者，如果持续存在呼吸 系统症状，其肺功能系统症状，其肺功能 FEV1下降增快，有发下降增快，有发 展成为展成为 COPD的可能性。现在有学者提议的可能性。现在有学者提议 GOLD应该将应该将 0级重新纳入分级，以有利于级重新纳入分级，以有利于 早诊断和早治疗。早诊断和早治疗。 xx Company Logo30 此外，研究发现中度此外，研究发现中度 COPD患者气流受限的可逆程度显著患者气流受限的可逆程度显著 大于重度和极重度患者，提示中度大于重度和极重度患者，提示中度 COPD患者对支气管舒患者对支气管舒 张剂的急性反应好于重度张剂的急性反应好于重度 COPD患者，支气管舒张剂改善患者，支气管舒张剂改善 FEV1的即刻作用可能主要与改善平滑肌痉挛有关。因此，的即刻作用可能主要与改善平滑肌痉挛有关。因此， COPD（ GOLD 级）患者早期治疗尤为重要。长期治疗级）患者早期治疗尤为重要。长期治疗 有可能延缓中度有可能延缓中度 COPD患者的疾病进展。患者的疾病进展。 COPD患者的肺脏破坏越严重，治疗的可逆性就越差，因患者的肺脏破坏越严重，治疗的可逆性就越差，因 此，现在国内外临床上开始重视对此，现在国内外临床上开始重视对 COPD的早期干预和治的早期干预和治 疗。疗。 药物可以减少药物可以减少 COPD急性加重和住院率，改善生活质量，急性加重和住院率，改善生活质量， 同时对延缓肺功能下降也有一定的作用，若及早开始治疗同时对延缓肺功能下降也有一定的作用，若及早开始治疗 ，效果更好。，效果更好。 xx Company Logo31 生活质量评估很重要生活质量评估很重要 COPD对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸对患者的影响取决于症状的严重程度（特别是呼吸 困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而困难和活动耐力下降）、全身效应和可能合并的疾病，而 不仅仅取决于气流受限的程度。因此，单纯使用不仅仅取决于气流受限的程度。因此，单纯使用 FEV1占预占预 计值（计值（ %）和）和 FEV1/FVC判断疾病对患者的影响有很大局判断疾病对患者的影响有很大局 限性。研究发现，肺功能检查中肺容量测定、肺通气功能限性。研究发现，肺功能检查中肺容量测定、