变态心理学人格障碍总论

Chapter 10 人格障碍 1 概述： 概述 人格障碍类型 2 概念 CCMD 3 人格特征显著偏离正常，使患者形成了一贯的反映个人 生活风格和人际关系的异常行为模式这种模式显著偏离 特定文化背景和一般认知方式 (尤其在待人接物方面 )，明 显影响其社会和职业功能，造成对社会环境的适应不良 ，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义 3 1、历史简介 人格障碍英文原称作 “性格障碍 (character disorder)” 引起现代医学的重视始于 19世纪初 Pinel(1809)提出不伴妄想的躁狂 Prichard(1845)提出悖德狂（ moral insanity）概念 4 1、历史简介 U.Trelate(1861)提出神志清醒精神病 K.Schneider（ 1923）提出病态人格（ pathological personality） Murry（ 1938）把性格障碍归于非精神病问题之列 5 1、历史简介 在早年的研究中，人格障碍与 “精神病态 ”（即反社会人格 ）的术语常常是交替使用 人格障碍曾主要指反社会人格这一种类型 至 20世纪 6、 70年代，反社会行为才被作为一种特殊的人格 障碍类型，而与人格障碍的概念相区别 变态人格（不正常人格）（ abnormal personality）也曾在 7 、 80年代被使用。 6 2、人格障碍的发病率及特点 起病缺乏确切时间，难以评估其发病率 Helgason & Magnusson(1989)对冰岛 5395人三 次评估，结果显示 81岁前发展人格障碍的预期 率为 5.2% Kathleen (1986)估计总患病率通常在 6-9% 近年来报道的患病率有增长，约为 10.3-13.5% 之间 (评定方法不同 ,但增长趋势一致 ) 7 2、人格障碍的发病率及特点 我国 12地区调查 (1986)患病率为 0.13 城市高于农村 (0.26 ) 但困难与评定方法及有关人员认识不当有关（如调 查样本中有犯罪者 106人，查出人格障碍者仅 5人） 翟书涛 1998 8 CCMD-3对人格障碍的描述 人格特征显著偏离正常，使患者形成了一贯的 反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式 .这种 模式显著偏离特定文化背景和一般认知方式 (尤其在 待人接物方面 )，明显影响其社会和职业功能，造成 对社会环境的适应不良 ,病人为此感到痛苦 ,并以具 有临床意义 .病人虽然无智能障碍 ,但适应不良的行 为模式难以校正 ,仅少数病人在成年后程度上可有改 善 ,通常开始于童年或青少年期，并长期持续发展到 成年或终生。如果人格障碍偏离正常系由躯体疾病 ( 如，脑病、脑外伤、慢性酒中毒等 )所致，或激发与 各种精神障碍应称为人格改变。 9 DSM-IV中对人格障碍的描述 A.明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心 体验和行为类型，表现为下列两个方面以上： （ 1）认知（即对自我、他人、和事件的感知和解 释方式）； （ 2）情感（即：情绪反映的范围、强度、脆弱性 、和适应性）； （ 3）人际关系； （ 4）冲动控制。 10 DSM-IV中对人格障碍的描述 B.这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场 合的很多方面。 C.这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社 交、职业、或其他重要方面的功能缺损。 D.这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追 溯到青少年或早期成年时。 11 DSM-IV中对人格障碍的描述 E.这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果 。 F.这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物， 治疗药品），或一般躯体情况（例如脑外伤）所致之直 接生理性效应。 12 DSM-IV中列出 10种人格障碍，分 3大类群 A类群：行为古怪、奇异为特点 :偏执型、分裂样、分裂 型人格障碍 B类群：戏剧化、情感强烈、不稳定为特点 :表演型、自 恋型、反社会型、边缘型人格障碍 C类群：紧张、焦虑行为为特点 :回避型、依赖性、强迫 型人格障碍。 13 人格障碍类型 cluster A 偏执型 分裂型 分裂样 cluster B 表演型 自恋型 反社会型 边缘型 14 n cluster C n 回避型 n 依赖型 n 强迫型 15 二、人格障碍的分类 CCMD-2-R (1994) ICD-10 (1993) DSM-IV (1994) 偏执型 偏执型 偏执型 分裂样型 分裂样型 分裂样型 分裂型 反社会型 社交紊乱型 反社会型 冲动型 情绪不稳定型： 冲动型 边缘型 边缘型 表演型 (癔症型 ) 表演型 表演型 自恋型 强迫型 强迫型 强迫型 焦虑 (回避 )型 回避型 依赖型 依赖型 其他 其他 未特定 未特定 未注明 3、人格障碍的测量、诊断 一般有三种形式： 临床会谈 自我报告 医生评定 16 （ 1）临床会谈 结构化的临床会谈被认为是比较有效的诊断评估工具 工作量大，需时较长 临床会谈的提问内容大多以诊断标准和临床描述为依据 “你觉得有人轻视你吗？请举例。 ” “你对此反应如何？ ” 17 目前国内已有半结构化的会谈工具 : IPDE(国际人格障碍检查表 ) SCID-II(DSM-III-R结构化人格障碍临床会谈检测表 ) PDI-IV(DSM-IV人格障碍会谈检测表 )等 -已有研究发现 IPDE有较好的信度和效度（卢宁 ， 1999） 强迫型、回避型、依赖型、表演型、边缘型、 反社会型、分裂样型、偏执型等有较显著的独特 性和稳定性 18 (2)自陈量表 可靠性问题一直有争议 简便、经济，仍被人格障碍的研究者所采用 有较好效度的有 “Millon临床多轴量表 ”（ Millon Clinical Multiaxial Inventory， MCMI） “人格障碍问卷 ”（ Personality Disorder Questionnaire， PDQ） “明尼苏达多相人格调查表一人格障碍量表 ”（ MMPI-PD） 如： “大多数人不惜用不正当手段谋取利益而不 愿失掉机会 ”。 19 (3)临床评定 由熟知病人情况的医生对某些症状做出判断 20 “Millon人格诊断检核表 ” （ Millon Personality Diagnostic Checklist， MPDC） 包括 160个陈述句。 如（ 1）曾作出冲动性的自毁行为 （ 2）独自作事情有困难 （ 3）不合作，逆反和固执 21 “Millon人格诊断检核表 ” 在 160个句子中，挑出 35 50个对病人情况适用的句子 再从这 30 50个选出的句子中，选择 8-12个能够描述病 人显著突出特征的句子 根据这两种评定，计算病人人格障碍的倾向。 22 小结 每一种评估方法都有其优点和局限性。 在实际研究中，三种方法结合使用效果最佳 23 偏执型人格障碍 (paranoid PD) 24 偏执型人格障碍 (paranoid PD) 临床特征 形成原因 治疗 25 一、偏执型人格障碍（ paranoid PD) 以猜疑和偏执为主要特征 患病率不详 美、德等国采用 PDQ、 SCID等临床调查表、定式检核表等工具得 到的患病率为 0.4 7.3 临床发现男性居多 26 表现： 对他人的持久的不信任，社会 隔离，过分警惕 回顾性研究发现此型人发生精 神分裂症的危险较高 27 28 临床诊断标准（ DSMIV） A、对他人的普遍的不信任和猜疑，把他们的动 机解释为恶意，这种猜疑起自早期成年，前后过 程多种多样，表现为以下 4项以上： （ 1）没有足够依据地猜疑他人在剥削、伤害、 或欺骗他； （ 2）沉湎于不公正地怀疑朋友或同事对他的忠 诚和信任中； （ 3）勉强地信任他人，因为担心一些资料信息 会被恶意地用来对待自己； 29 临床诊断标准（ DSMIV） （ 4）对常见的记号或事件会悟解出隐含的贬低 或威胁性意义； （ 5）持久地认为他人对之有恶意；即，对他人 的侮辱或伤害一直耿耿于怀，不予宽容； （ 6）感到他的人格或名誉受到打击，并且迅速 作出愤怒反应或作出反击； （ 7）对配偶或性伴侣的忠贞反复地表示猜疑， 虽然没有证据。 30 临床诊断标准（ DSMIV） B、并非发生于精神分裂症，伴精神病性表现的心境障碍，也不 是由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。 31 2、形成偏执型人格的原因 生物学原因：偏执型人格障碍出现在精神分裂症患者亲属中较多 Stephens(1975) 精神分裂症一级亲属中为 9.0% ；对照组为 4.3% 32 心理学方面的原因 心理分析的观点：偏执来自无意识中强烈的仇恨和敌意的外向投 射（因其不为意识所容，故向外投射） 33 认知的观点： 歪曲的认知或想法与此型障碍有关 例如：他人 “是有恶意和虚伪的。 ” “如果他们有机会就会攻击你。 ” 早期受到父母的影响，认为自己是与众不同的并且要小心不 犯错误。 34 文化因素： 文化因素与认知因素共同起作用 特殊人群，如犯人，难民，有听力障碍的人等易形成这种 人格障碍 35 3、偏执型人格障碍的治疗 很少求助，难以建立起信任关系 寻求治疗往往是因某种危机或遇到其他问题 治疗：建立信任关系 以认知治疗的方法解决病人不信任他人的歪曲认知 36 分裂样人格障碍 （ Schizoid PD) 37 二、分裂样人格障碍 （ Schizoid PD) 以社会隔绝、情感疏远为特征 住院者罕见 Rosenthel(1968)估计约占一般人口的 7.5% 美、德等国采用 PDQ（人格障碍诊断问卷）、 SCID等临床调查表 、定式检核表等工具得到的患病率为 0.7 1.6 男性多见 38 二、分裂样人格障碍 （ Schizoid PD) 表现为孤单、冷淡的沉默，不介入日常事务，不交际，不关心他 人 往往投注较大的精力于非人类的兴趣方面（如数学、天文学等） 39 40 1、诊断标准 （ DSMIV） A、与社交关系普遍脱离，在人际交流场合表情有限，起自早期 成年时，前后过程多种多样，表现为下列 4项以上： （ 1）既不想要，实际上也没有亲密的人际关系，包括作为家庭 之一员； （ 2）几乎常常选择独自活动； （ 3）简直很少有兴趣与他人发生性行为； 41 1、诊断标准 （ DSMIV） （ 4）很少对娱乐活动感到乐趣； （ 5）除了一级亲属外，没有亲密或知心朋友； （ 6）对于赞扬或批评都显得无所谓； （ 7）情绪冷淡、或感情平淡。 42 1、诊断标准 （ DSMIV） B、并非发生于精神分裂症、其他精神病性障碍、或某种普遍性 发育障碍，也不是由于一般躯体情况所致之直接生理性效应。 43 2、形成分裂样人格障碍的原因和治疗 对这种障碍的了解还是不完全的 44 心理动力学观点： 患者的极端社会规避性，是由于人类基本的接触需要没有获得满 足，而产生的防御反应 如早期成长被拒绝、虐待，成年后可能会因为没有能力付出和接 受他人的爱，而发展出逃避一切交往关系的应付策略 45 认知治疗观点： 患者在认知上存在缺陷，不能有效的关注周围的情况来获得准确 的感知等 这使病人缺少情绪反应，不能够接受和解释复杂情绪的线索，对 激发情绪的刺激难以做出反应 46 认知治疗观点： 患者在对社会孤独的偏好上，类似孤独症 生物因素是形成孤独症的因素之一 故推测可能有类似的生理机能缺陷 或在早期学习、人际交往中形成问题 可解释分裂样人格障碍中的社会缺陷 47 治疗： 鼓励他们发展对社会关系的兴趣，认识社会关系的价值 学习各种情感反应，学习体会别人的情感 进行社交技能的训练等 Morris等曾对 54名此类儿童追踪 16 27年发现 26适应尚可，不 需治疗 48 分裂型人格障碍 （ Schizotypal PD） 49 临床特征 以社会隔绝、情感疏远、古怪行为和多疑为特征 研究显示其患病率可能高于精神分裂症，并高于其他人格障碍 表现社会隔绝，理解、思维和沟通有障碍，外表和观念古怪，情 感限制，过敏多疑 50 51 临床诊断标准（ DSMIV）： A、社交和人际关系方面的缺陷，与亲友在一起感到很不舒服， 很少感情，而且还有认识或感知方面的歪曲以及古怪的行为；起 自早期成年时，前后过程多种多样，符合以下 5项以上： 52 （ 1）牵联观念（未达关系 妄想程度）； （ 2）与其文化背景不相一 致而却影响其行为的古怪 想法或魔术思维（例如， 迷信、特异功能、心灵传 感、或 “第六感觉 ”；在儿 童或青少年，为怪异的幻 想或整日沉湎的想法）； （ 3）不寻常的幻觉体验， 包括躯体幻觉； （ 4）古怪思维与言语（例 如，含糊的、琐碎的、阴 郁的、过分推敲的、或刻 板的）； （ 5）猜疑或偏执反应 ； （ 6）感情不适切或受 限制； （ 7）古怪、或特别的 行为； （ 8）除一级亲属外没 有亲密或知心朋友； （ 9）过分的社会焦虑 ，往往伴有偏执性的 害怕感而不是错误地 判断自己。 53 临床诊断标准（ DSMIV） B、并非发生于精神分裂症、伴精神病性表现的心境障碍、其他 精神病性障碍、或某种普遍性发育障碍。 54 2、形成分裂型人格障碍的原因 schizotype一词是精神分裂症基因型 schizophrenic genotype的缩合，在历史上曾被用来描述以后可 能发展为精神分裂症的人 基因型要表达出来成为显型，需要有一定的外界 条件 如无压力，就以相对较轻的分裂型人格障碍的形 式表现出来（表现型） 55 2、形成分裂型人格障碍的原因： 精神分裂症亲属中有较高的此型患病率 精神分裂症患者的亲属，如果自己不是精神分裂症，则有分裂型 人格障碍的可能性很大 56 57 3、分裂型人格障碍的治疗 病人中的 30%-50%有严重的抑郁障碍 治疗同时包括采用药物和心理治疗方法对抑郁的治疗 治疗的研究还很少，且效果并不非常理想，最多只达到了中等程 度的疗效 58 3、分裂型人格障碍的治疗 普遍的方法是教给患者社交技能，来帮助他们与人交往，减 少对他人的不信任感 治疗精神分裂症的药物用于此型病人，可使其症状有中等程 度的改善 59 表演型人格障碍 （ Histrionic PD） 60 表演型人格障碍 又称癔症型、寻求注意型、或心理幼稚型人格障 碍 以人格不成熟、情绪不稳定为特征 美、德等国采用 PDQ、 SCID等临床调查表、定式 检核表等工具得到的患病率为 1.3 3.0 Stirling 等发现在成人人群中患病率为 2.2% 女性 2倍于男性 61 表演型人格障碍 认为此型人格有三项基本表现：需要情爱和注意、依赖性，作弄 他人的倾向 有酒精和药物滥用倾向，自杀、自伤 常与边缘型人格障碍相伴发 62 63 临床诊断标准（ DSMIV）： 过分的情绪表达和招引他人注意；起自早期成年，前后过程多种 多样，表现为下列 5项以上： 64 （ 1）如自己不是人们 注意的中心，便感到 不舒服； （ 2）与他人交往时的 特点往往是带有不合 适的性诱惑或挑逗性 行为； （ 3）表现出迅速变换 而肤浅的表情； （ 4）一直用躯体模样 来吸引他人注意； （ 5）说话拿腔拿调， 使人有过分的印象却 没有什么内容； （ 6）显示出自我戏剧 化、舞台化、和过分 夸大的表情； （ 7）是易受暗示的， 即：容易被他人或环 境所影响； （ 8）与他人的关系看 来比实际上更为亲切 。 65 2、形成表演型人格障碍的原因 对其原因或治疗的研究还很少 与反社会人格障碍有联系，有人提出表演型人格障碍和反社会人 格障碍，可能是同样的内在原因在不同性别上的不同表现 66 2、形成表演型人格障碍的原因 心理分析理论认为，表演型人格障碍患者的情绪性和性诱惑是由 于家长，特别是父亲对女儿的诱惑。 其父母把性作为一种肮脏的东西来谈论，但却表现出对性行为很 有兴趣。这种成长环境可以解释为何患者对性非常热衷。 做为对内心低自尊感的一种反抗，病人总是试图成为他人的注意 中心。 67 3、治疗： Kass、 Silvers和 Abrams治疗 5个表演型人格障碍女被试 奖励与惩罚结合 18个月的随访，患者取得了进步 68 3、治疗： 对人际关系的治疗：患者惯于使用大哭大闹、个人魅力、性、引 诱或抱怨来达到操纵他人的目的 需要指出，用这种手段获得的短期利益，是以其自身长远利益为 代价的 教给患者更加适宜的方法，处理其需求和愿望 69 自恋型人格障碍 (Narcissistic PD) 70 自恋型人格障碍 以妄自尊大观念和全神贯注于无限成功、权利和 智慧光辉的幻想为特征 美、德等国采用 PDQ、 SCID等临床调查表、定式 检核表等工具得到的患病率为 0 0.4 Pgohlz(1991)的小样本调查发现患病率为 3 71 自恋型人格障碍 表现自尊不稳定，易于抑郁，夸大自 己的能力、成就、品质等，对批评过 分敏感等 72 73 1、临床诊断标准（ DSMIV） 夸大（幻想或行为）、需要他人赞扬；起自早期成年时，前后过 程多种多样，表现为下列 5项以上： 74 （ 1）具有自我重要的夸大 感（例，过分夸大成就和 才能，在没有相应的成就 时却盼望被认为是上乘） ； （ 2）沉湎于无限成功、权 利、光辉、美丽、或理想 爱情的幻想； （ 3）认为自己是 “特殊 ”的 和独一无二的，只能被其 他特殊的或高地位人们（ 或单位）所了解或与之共 事； （ 4）要求赞扬； （ 5）有一种荣誉感，即： 不合理地期望特殊的优厚 待遇或别人自动顺从他的 期望； （ 6）在人际关系上是剥削 （占便宜）性的，即：为 了达到自己的目的而占有 他人的利益； （ 7）缺乏同感：不愿设身 处地地认识或认同他人的 情感和需要； （ 8）往往妒忌他人、或认 为他人都在妒忌自己； （ 9）显示骄傲、傲慢的行 为或态度。 75 2、形成自恋型人格障碍的原因和治疗 心理分析： 拒绝型的家长对其子女不爱和不接受的行为方式 使孩子感到被拒绝、没有价值，对世界充满警惕 部分人为了对抗这些消极情绪，认为自己实际上 是非常优秀的，是被人需要和受到崇拜的 有研究表明遭虐待、父母离异或父母一方死亡、 被领养的儿童发展成为自恋型人格危险性高 76 行为和认知模型 被过分积极的赞赏或宠爱所宠坏了的人，会因此过高地估计自己 的价值 77 社会学的解释： Lasch在 自恋文化 （ 1978）中写道：这种人格障碍正日益在 西方社会中流行，主要是因为及时行乐、个人主义、竞争和成功 等观念，在大范围内的社会变迁中被强调的太多了。 “唯我的一 代（ me generation） 78 治疗 对治疗的研究非常有限 治疗：主要集中于其被扭曲的自我（自我夸大感），对评价的病 态的敏感等方面 79 治疗 如认知治疗的目标： (1)用日常生活中实际可以获得的愉快体验，来代 替病人的自我夸大妄想 (2)用放松训练等应付策略，来帮助病人面对和接 受他人的批评 (3)帮助病人关注他人的情感 自恋型人格障碍常常伴有抑郁情绪，故治疗一般 从处理抑郁入手 80 回避型人格障碍 （ Avoidant PD） 81 回避型人格障碍 以长期和全面地脱离社会关系为特征 美、德等国采用 PDQ、 SCID等临床调查表、定式检核表等工具得 到的患病率为 0.4-1.6 Kass(1983)报道此型人占人格障碍的 6%, 女性多于男性 ,约为 3:2 82 回避型人格障碍 表现回避、退缩，过分敏感，焦虑，对自我价值缺乏信心 常与焦虑障碍、癔症、情感障碍、精神分裂症相伴发 可与依赖型、边缘型、分裂型人格障碍伴发 83 84 1、临床诊断描述（ DSMIV） 避免社交、无能感、和过分的否定评价；起自早期成年时，前后 过程多种多样，表现为下列 4项以上： 85 （ 1）回避一些涉及较多 人际交往接触的职业活动 ，因为害怕批评、遭到反 对或拒绝； （ 2）不愿意与人们打交 道，除非某些所喜欢的人 ； （ 3）很少与人发展亲密 的关系，因为害羞或害怕 被取笑； （ 4）沉湎于在社交场合 正被批评或拒绝的想法； （ 5）不参加新的人际 交往场合，因为有无 能感； （ 6）认为自己在社交 方面很笨拙、个人没 有什么吸引力，或比 其他人差得多； （ 7）异常地不愿意参 与新活动，因为他们 认为会因之难堪。 86 2、形成回避型人格障碍的原因 有研究者认为：生物化学的异常、易患病的基因、习得性恐惧（ learned fears）、不安的思维方式（ upsetting thought processes） 是形成此障碍的原因 87 2、形成回避型人格障碍的原因 社会心理学的解释：有此障碍的人具有羞耻感，与童年时期经历 有关 如果经常遭到父母嘲笑、训斥，孩子就会将这种屈辱的经历内化 形成消极的自我意向，认为自己不值得爱，也不相信会得到他人 的爱 88 3、回避型人格障碍的治疗 治疗首先要通过支持和共情，建立与病人之间的 信任关系 心理动力学：揭示其症状的根源，使自我强壮起 来 行为治疗： 通常采用社交技能训练和暴露疗法 要求病人逐渐增加其社会接触 89 3、回避型人格障碍的治疗 认知治疗： 改变病人的信念和想法 增加其对情感挫折的承受能力 建立积极的自我形象 药物治疗：抗焦虑药和抗抑郁药有时对降低病人 的焦虑和不安是有效的 集体治疗：对许多回避型障碍患者有效 结合使用暴露疗法、角色扮演法 90 依赖性人格障碍 (Dependent PD) 91 依赖性人格障碍 又称不适当型 (inadequate)以缺乏自信和依附他人为特征 美、德等国采用 PDQ、 SCID等临床调查表、定式检核表等工具得 到的患病率为 0.3-6.7 92 依赖性人格障碍 表现轻微应激即退却 ,寻求帮助 ,需要保护 ,性关系不成熟 ,往往存在 婚姻问题 ,缺乏亲密朋友 可发生焦虑障碍、抑郁症状，女性可伴有癔症，也可继发酒精和 药物依赖 93 1、临床诊断描述（ DSMIV） 因为其顺从和依附行为，过分需要被人照顾，而且又害怕离别； 起自早期成年时，前后过程多种多样，表现出下列 5项以上： 94 （ 1）如果没有他人的大 量劝告或保证，便难以做 出日常决定； （ 2）需要他人为其生活 的大多数主要方面担当责 任； （ 3）难以表示不同意别 人的意见，因为害怕失去 支持或赞成； （ 4）难以开始一项事业 或从事依靠他自己的事情 （因为缺乏判断或能力的 自信心，而不是因为缺乏 动机或精力）； （ 5）花了不少功夫才获 得支持以达到能自愿从事 令人愉快事情的地步； （ 6）独处时感到不舒服 ，因为十分害怕不会照料 自己。 （ 7）在一个亲密关系终 结后迫切的寻求另一个作 为支持和照料的依靠； （ 8）不现实的沉湎于害 怕被人家遗弃以致只得自 己照料自己的想法。 95 2、形成依赖性人格障碍的原因 社会心理学解释：病人的父母出于爱或独裁的目 的过分保护孩子 认知治疗：此型具有适应不良的信念，包括 （ 1） 在面对这个世界时，认为自己是缺乏能 力和无助的； （ 2） 必须找到一个人来帮助自己来应付问题 （ 3） 如果一个人是独立的，就会失去他人的 帮助，或者独立的人是孤独的等 96 3、依赖性人格障碍的治疗 注意解决病人推卸责任的问题，使其获得独立并 对自己的行为负责 注意解决病人的亲属的影响问题 行为和认知疗法：帮助病人面对和改变自己适应 不良的信念 训练病人学会更好地表达自己的需要和 愿望 97 3、依赖性人格障碍的治疗 人本主义或非指导性的方法：有利于解决病人的依赖问题 集体治疗：有利于行为的塑造和情感的表达，建立其自信心。 98 强迫型人格障碍 （ Obsessive-Compulsive PD ） 99 强迫型人格障碍 以情绪限制，秩序性、坚持执拗、犹豫不决、完美为特征 美、德等国采用 PDQ、 SCID等临床调查表、定式检核表等工具得 到的患病率为 1.7-6.4 男性多于女性 100 强迫型人格障碍 表现秩序性、固执、僵硬、异常节俭、谨小慎微、爱整洁、犹豫 不决、严肃沉闷等 易出现强迫障碍、抑郁症、心身疾病等 101 102 1、临床诊断描述（ DSMIV） 不屑牺牲变通性、公开性与效率，沉湎于追求有次序、十全十美 、以及精神和人际关系都得到控制管理；起自早期成年时，前后 过程多种多样，表现为以下 4项以上： 103 （ 1）沉湎于追求细节、 规则、列表、次序、结构 、或日程，以至活动的主 要方面却被忽视； （ 2）事情要完成得十全 十美（例如，因为无法符 合他自己十分严格的标准 ，很难完成一桩事情）； （ 3）过分地献身于工作 ，以致没有业余活动和朋 友交往（并不是由于经济 原因）； （ 4）在有关道德或价值 观等方面是十分谨慎小心 、无可指摘、和不可变更 的（并不是由于文化或宗教观念）； （ 5）不会丢弃旧的或没 有价值的东西（甚至毫无 感情纪念价值者）； （ 6）不愿与其他人共同 工作，除非他们屈从于他 做事情的要求； （ 7）对自己和对他人都 采取非常吝啬节约的开支 方式；似乎要把钱积蓄起 来以防灾荒； （ 8）显得僵硬固执。 104 2、形成强迫型人格障碍的原因 原因的解释大都是来自强迫性焦虑障碍 但二者之间有一重要的区别： 强迫性焦虑障碍的症状是病人不希望有的， 强迫型人格障碍的病人对其症状是接受和很少希望去改变的 105 2、形成强迫型人格障碍的原因 与 A型人格类型的相似性： 都有一种夸大的时间紧迫感 充满敌意和攻击性 两种行为模式的功能都试图获得和保持一种控制感 故有人认为可能 A型人格是强迫型人格障碍的一个亚型 106 心理动力学的解释： (1)对父母的控制加以反抗，为防御这种冲动的威 胁 儿童会对其加以否认和内化，表现为过于严格地 控制自己的行为 (2)父母过分严格，会抑制儿童作为独立个体的发 展 使儿童极力迎合他人，特别是内化了的父母的 要求 107 认知治疗 : 歪曲的思维方式所致 ,例如非黑即白的两极化思维，产生诸如苛 刻、完美主义、拖延、夸大失误等 108 3、强迫型人格障碍的治疗 心理动力学方法 : 帮助病人对其真实的情感能更清楚地认识、体验和接受； 克服其不安全感；接受其个人的局限。 改变过于理智的倾向，在生活中发现乐趣 109 3、强迫型人格障碍的治疗 认知治疗 :帮助病人纠正其极端化的想法、 完美主义、犹豫不决和做事拖延的问题 110 边缘型人格障碍 （ Borderline PD） 111 边缘型人格障碍 以人际关系、自我形象和情感的不稳定性为特征 美、德等国采用 PDQ、 SCID等临床调查表、定式检核表等工具得 到的患病率为 0.2-4.6 女性多于男性 112 边缘型人格障碍 表现人际关系不良，不能耐受孤独，常感孤单和空虚，易抑郁， 情绪不稳定，行为具冲动性，易发生自伤、自杀行为，存在自我 认同障碍，可有短暂的精神病发作 易于出现抑郁，酒精与药物方面问题，与表演型、强迫型人格障 碍伴发 113 114 115 1、临床诊断描述（ DSMIV） 人际关系、自我形象和感情的不稳定以及显著的冲动性；起自早 期成年时，前后过程多种多样，表现为下列 5项以上： 116 （ 1）疯狂的努力以避免真 正的或想象出来的遗弃（ 注：不包括第五项所指的 自杀或自伤行为）； （ 2）一种不稳定的强烈的 人际关系，其特点是从极 端理想化到极端的贬低之 间变来变去； （ 3）身份障碍：对自我形 象或自我感觉的显著和持 久的不稳定变化； （ 4）至少在两个领域方面 出现冲动性，有潜在的自 我毁灭可能性，例如，浪 费、性、药物滥用、卤莽 的驾驶、狂吞滥饮（注： 不包括第五项的自杀或自 伤行为）； （ 5）反复发生自杀行为、 自杀姿态、或威胁，或者 自伤行为； （ 6）由于显著的心境反应 而情绪不稳定（例如，心 境恶劣强烈发作，易激惹 ，或焦虑，持续数小时， 很少会超过几天）； （ 7）长期的空虚感； （ 8）不合适的强烈发怒， 或难以控制的发怒（例如 ：常发脾气、发怒、欧斗 ）； （ 9）短暂的与应激有关的 偏执观念或严重的分离性 症状。 117 2、形成边缘型人格障碍的原因 生物学原因 118 生物学原因： 边缘型人格障碍在同一个家族中多次出现 大脑前额叶的功能受到损伤会严重影响个体对冲动行为的控制低 神经传导递质复合胺：提高病人血液中的复合胺水平， 可减少其在低水平复合胺情况下的愤怒行为 119 客体关系学派 父母对子女的不接纳是造成其障碍的最初原因 非接纳的亲子关系造成自尊心的丧失及对父母的过渡依赖 难以很好地应付与父母的分离 120 社会心理学的原因： 病人大多受着对被遗弃的恐惧所折磨 因此研究者特别关注病人与父母的关系 研究发现此型中多见父母的忽视，子女与父母的分离 儿童早期的创伤特别是性和身体方面的虐待 121 社会心理学的原因 社会文化学者认为，太快的文化变动，可能会使人出现如认同感 丧失、空虚、担心被抛弃、焦虑阈限低等症状 在儿童移民和成年移民中存在 近年发病率有上升被认为是由于社会文化结构和家庭变化等因素 所致 122 3、边缘型人格障碍的治疗 治疗非常困难 精神分析治疗 辩证认知治疗 123 DRUG THERAPY 124 3、边缘型人格障碍的治疗 集体治疗：与若干个人形成较亲密的依恋关系 集体还有助于强化病人的自我形象，保护其自尊。 药物治疗：可减缓其冲动性，减轻抑郁等 125 反社会型人格障碍 （ Antisocial PD） 126 反社会型人格障碍 以经常发生违反社会规范的行为为特征 历史上曾称： “悖德狂（ moral insanity） ” “自我病态（ egopathy） ” “社会病态（ sociopathy） ” “精神病态（ psychopathy） ” 127 反社会型人格障碍 Vaillant & Perry (1985) 患病率在 0.05-15% 之间 监狱中患病率高： 20 70 男性多于女性 128 反社会型人格障碍 表现表面正常甚至讨人喜欢，但工作不良，婚姻 不良，经济上依赖他人，酗酒、酒精与药物滥用 ，情感肤浅、无情、自我中心，不诚实、欺骗、 作弄他人，冲动性、攻击性及法律问题等 青少年时期：说谎、学习成绩不良、逃学，野蛮 、流浪、斗殴、偷窃、违纪、起假名，屡教不改 等 129 反社会型人格障碍 反社会人格障碍在儿童期就已开始 出现反社会行为越早，越可能形成成年后的反社会人格 但有研究表明，许多精神病态者的症状会逐渐消失 反社会行为在 40岁左右开始显著减少 130 反社会型人格障碍 此型人格障碍与药物滥用、酒精 中毒相伴发，女性常伴有癔症， 并常见与抑郁症、焦虑症并存 131 1、临床诊断描述（ DSMIV） A、一直不顾或冒犯他人的权利，起自 15岁前，至少下列三项以 上： 132 （ 1）不遵守有关法律 行为的社会准则，表 现为多次作出可遭拘 捕的行动； （ 2）欺诈，表现为为 了个人利益或乐趣而 多次说谎、利用假名 、或诈骗他人； （ 3）冲动性，或在事 先不作计划； （ 4）激惹和攻击性， 表现为多次欧斗袭击 ； （ 5）卤莽地不顾他人 或自己的安全； （ 6）一向不负责任， 表现为多次不履行工 作或经济义务； （ 7）缺乏懊悔，表现 为在伤人、虐待他人 、或在偷窃之后显得 无所谓或作合理化的 辩解。 133 1、临床诊断描述（ DSMIV） B、至少 18岁。 C、在 15岁前起病者有品行障碍的证据。 D、反社会行为并非发生在精神分裂症或躁狂发作的病程中。 134 2、形成反社会人格障碍的原因： 135 （ 1）生物因素： 遗传 Sandberg(1961)提出染色体异常说：认为此型人多为XYY的男性未得到证实 双生子研究：同卵双生子同病率高于异卵双生子 寄养研究：父母为罪犯，其子女寄养 证据不一 致 反社会或犯罪行为可有中等程度的遗传 研究者认为，强烈的社会影响和基因的先天倾向交互作用，共同决定一个人是否会成为罪犯或形成反 社会人格障碍 136 神经生物学的影响 罪犯和精神病态者在神经生物学测验中的成绩和正常人没有区别 表明前者无脑损伤 137 （ a）低兴奋性假说 （ the underarousal hypothesis） 大脑兴奋水平和操作成绩之间有一个倒 U字形的函数关系 中等水平的兴奋有满意的主观体验及良好的操作成绩 精神病态者的大脑皮层兴奋水平异常的偏低 是造成其反社会和冒险行为的主要原因 138 （ a）低兴奋性假说 对一组 15岁青年测查发现后来成为罪犯的人 皮肤电活动偏低，休息时的心跳较慢，脑波活动 的频率较低 结果支持此假说 很多病人有异常的 波 低频的 波在儿童的脑波活动中存在，成人期消 失 精神病态的皮层未成熟假说（ cortical immaturity hypothesis） 可解释其行为的冲动、幼稚性 139 （ b）恐惧缺失假说 （ the fearlessness hypothesis） 此型人恐惧阈限比正常人要高 以 Lykken（ 1957）对监狱中犯人进行的研究为证据 “活动偏好量表（ Activity Preference Questionnaire） ” 在两个迫选项目中精神病态者比非病态者更多选择令人恐惧的项 目 140 经典条件操作任务。 实验以指尖受电击作为无条件刺激，以一个纯音作为条件刺激 观察皮肤电反应（ G