DSM-5与抑郁障碍

DSM-5与 抑郁障碍 1 目 录 DSM-5“抑郁障碍 ”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类 2 DSM-5中抑郁障碍成为单独一章 DSM-5将 “抑郁障碍 ”（ Depressive Disorders ）与 “双相及相关疾病 ”分离，成为独立章节 ，包括： 分裂性心境调节障碍，分裂性心境调节障碍， Disuptive Mood Dysregulation Disorder 抑郁症，抑郁症， Major Depressive Disorder 持续性情绪障碍（心境恶劣），持续性情绪障碍（心境恶劣）， persistent depressive disorder (dysthymia) 经前情绪障碍经前情绪障碍 , premenstrual dysphoric disorder 物质物质 /药物引起的抑郁症药物引起的抑郁症 其它躯体疾病导致的抑郁症其它躯体疾病导致的抑郁症 其它分类的抑郁症其它分类的抑郁症 未分类的抑郁症未分类的抑郁症 3 “抑郁障碍 ”不同分类的异同 4 DSM-5“抑郁障碍 ”中的新诊断 分裂性心境调节障碍 设置目的 解决有关可能的 过度诊断和过度治疗 儿童双相 障碍等问题。 核心特征 慢性的，严重的持续易激惹 （ irritability） 频繁地脾气爆发，可以是语言上或行为上的（ 每周发作 3次，持续超过 1年，发作地点至少 2 处）； 严重的易激惹包含：在严重的脾气爆发间期存 在的慢性，持续性的易怒（ irritable）或愤怒（ angry）情绪。 5 DSM-5“抑郁障碍 ”中的新诊断 持续性情绪障碍 疾病范围 包含 DSM 中的 慢性抑郁症和心境恶劣。 诊断特征 一天中的大多数时间存在抑郁情绪，存在抑郁 的天数比无抑郁存在的天数更多； 这种状态在成人中持续至少 2年，在儿童和青 少年中持续至少 1年。 6 DSM-5“抑郁障碍 ”中的新诊断 经前情绪障碍 诊断变化 “经前情绪障碍 ”从原来的附录 B纳入主体部分 。 排卵后出现，月经来潮后几天内恢复的抑郁是 一种 独特的、对治疗有应答 的抑郁障碍， 且显 著影响患者功能 。 诊断特征 情绪不稳，易激惹，烦躁不安和焦虑症状在 经 前期出现 ，在 月经来潮或月经来潮后短期内恢 复 。 7 目 录 DSM-5“抑郁障碍 ”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类 8 抑郁症的诊断标准（一） A. 在同一个 2周 时期内，出现与以往功能不同 的明显改变，表现为下列 5以上，其中至少 1 项是（ 1）心境抑郁，或（ 2）丧失兴趣或乐 趣。 注： 症状的诱因不可归为 一般躯体疾病。 （ 1）每天大多数时间存在心境抑郁；（ 2）明显的丧失兴趣或乐 趣； （ 3）显著的体重下降或增加；（ 4）失眠或嗜睡； （ 5）精神躁动或迟滞；（ 6）虚弱或精力不足； （ 7）感觉没有价值感或过度自责；（ 8）思考能力减弱； （ 9）反复想到死亡 9 抑郁症的诊断标准（二） B.这些症状产生了临床上明显的 痛苦烦恼 ， 或在社交、职业、或其他重要方面的 功能 缺损 ； C.这些症状并非由于某种物质或由于一般躯 体性疾病所导致（直接）生理效应； 10 抑郁症的排除标准 D. 此重性抑郁发作 不能归与 分裂情感性障 碍、精神分裂症、精神分裂样障碍、妄想 性精神障碍、或其他注明的或未注明的精 神障碍谱以及其他精神病性障碍 E. 从来没有过躁狂发作、或轻躁狂发作 注：这一条排除标准不适用于所有因物质或治疗所致躁狂 样、（混合样）或轻躁狂样发作，也不适合于（一般躯体 疾病）所致（直接）生理性效应 11 抑郁症分类编码 病程说明病程说明 单次发作单次发作 复发复发 轻轻 296.21 296.31 中中 296.22 296.32 重重 296.23 296.33 伴有精神症状伴有精神症状 296.24 296.34 部分缓解部分缓解 296.25 296.35 完全缓解完全缓解 296.26 296.36 未注明未注明 296.20 296.30 12 抑郁症的严重度判定 严重程度取决于符合诊断症状的项目数， 这些症状的严重程度，功能损伤程度及监 控的必要，以及伴和不伴精神性表现： 严重度严重度 评价标准评价标准 症状数症状数 影响影响 轻轻 基本上不超过诊断所基本上不超过诊断所 需数目需数目 轻度轻度 中中 介于介于 “轻轻 ”、 “重重 ”之间之间 重重 超过诊断所需项数，超过诊断所需项数， 难以控制难以控制 严重严重 13 抑郁症的伴随表现 伴有精神病性表现：出现妄想和 /或幻觉 与心境协调的精神病性表现： 妄想和幻觉的内容与典型的抑郁的主题如个人的不 足之处、罪责、疾病、死亡、虚无、或应得的惩罚 ，均相协调一致 与心境不协调的精神病性表现： 妄想或幻觉的内容不包含典型的抑郁主题如个人不 足之处、罪责、疾病、死亡、虚无、或应得的惩罚 ，或内容混杂与心境不协调和协调的主题 14 部分缓解 既往重性抑郁发作的症状还存在，但已不符合 所有标准，或者已有一段时间毫无重性抑郁症 状，但时间不满 2月。 完全缓解 在过去的 2月内，不存在明显的心境症状。 抑郁症缓解的定义 15 目 录 DSM-5“抑郁障碍 ”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类 16 DSM 中抑郁症排除标准：离丧 症状不能的归于离丧；例如失去爱人后 症状持续 2个月以上 显著的功能缺损 存在下列表现 精神运动性迟滞 病态的沉湎于生活无价值 精神病性症状 自杀意念 17 症状症状 出现率出现率 1个月（个月（ %） 1-3个月（个月（ %） 睡眠障碍睡眠障碍 76 48* 心境低落心境低落 75 42* 疲乏疲乏 44 30* 丧失兴趣丧失兴趣 40 23* 集中注意力困难集中注意力困难 36 16* 体重减轻体重减轻 5磅磅 36 20* 幻觉幻觉 12 9 无价值感无价值感 6 11 自杀意念自杀意念 5 3 抑郁？抑郁？ 35-42 16-17* 为什么以往的抑郁诊断标准要排 除离丧 Clayton and Hensley, In the beginning why the bereavement exclusion was introduced in DSM - , Psychiatric Annals, In press 18 病例思考 S女士， 40岁，女性，自诉近 6周痛苦和绝望的感 觉逐渐增加并备受干扰。她抱怨说自己有持续的痛 苦和不快。不能在往常的活动中找到幸福和快乐， 食欲下降（期间体重减轻 6磅）。凌晨 4点钟仍无法 入睡，大部分时间感到焦虑不安、紧张。无法思 考、精力有限、抱怨对事物无热情。不愿见朋友或 亲戚、感到伤心欲绝。 注： MS.S未表达存在无价值感、无可证明的精神 运动性迟滞、不承认存在精神病性症状、或存在自 杀强迫思维的体验。她能够工作和照料自己，尽管 效率下降。 S女士的病例 19 离丧后的抑郁是否与无离丧的抑 郁不同？ 如果她的症状紧接在发生 后 是否患有晚期癌症？ 脊髓损伤导致上肢或下肢功能丧失？ 失业并面临丧失抵押品赎回权 丈夫提出离婚？ 因不及格退学？ 生活的好么？ 祖父母、父母，兄弟姐妹、配偶或孩子死亡？ 当抑郁症状发生在离丧之后，其与非离丧的抑郁症状存在根本上的不同 20 DSM-5删除 “排除离丧 ”的原因 离丧可能引发巨大的痛苦，但通常不是抑 郁发作的诱因 离丧相关抑郁常发生于存在其它抑郁障碍 易感因素的个体 抗抑郁药治疗有利于痊愈 21 DSM-5中 “哀恸 ”和 “抑郁 ”的区别 哀恸哀恸 抑郁抑郁 主要影响主要影响 空虚和失落空虚和失落 持续的抑郁心境和无法预持续的抑郁心境和无法预 期幸福和愉悦期幸福和愉悦 焦虑焦虑 几天或几周后强度会下降几天或几周后强度会下降 ，是阵发的，所谓一阵阵，是阵发的，所谓一阵阵 的痛苦，痛苦发生是由于的痛苦，痛苦发生是由于 想到或者提及已故者想到或者提及已故者 更持久，与特定的想法或更持久，与特定的想法或 关注点无关关注点无关 疼痛疼痛 伴随积极地情绪和心情伴随积极地情绪和心情 处处渗透着苦恼和忧愁处处渗透着苦恼和忧愁 思想内容思想内容 集中于对逝者的思念和回集中于对逝者的思念和回 忆忆 自责或悲观反省自责或悲观反省 自尊自尊 保留的，如果存在自我贬保留的，如果存在自我贬 低的意念，通常是对逝者低的意念，通常是对逝者 做的不够（如：没有经常做的不够（如：没有经常 探望，没有告诉逝者自己探望，没有告诉逝者自己 有多爱他有多爱他 /她）她） 通常感到没有价值或自我通常感到没有价值或自我 厌恶厌恶 自杀想法自杀想法 关注逝者可能想到关注逝者可能想到 “加入加入 ”逝逝 者者 因为感到生命没有价值，因为感到生命没有价值， 不能支配而关注某人生命不能支配而关注某人生命 的结束，或无法处理抑郁的结束，或无法处理抑郁 带来的痛带来的痛 22 DSM-5认为压力性生活事件参与 了抑郁发作 抑郁症的风险和预后因素 喜怒无常 temperamental 环境 压力性生活事件被认为参与了抑郁的发作，但 不良生活事件的出现或消除更可能是抑郁发作 的激发因素，而不能预测疾病的预后或指导治 疗的选择。 遗传和生理 病程变化 23 DSM-5中抑郁和悲伤的鉴别诊断 悲伤的发生是人类具有的内在情感 悲伤不应诊断为抑郁发作，除非符合 严重程度标准 （例如符合 9项症状中的 5项）， 病程标准 （例如，每天中的大 部分时间，而且至少 2周内几乎每天如 此），以及临床上的明显的 痛苦或功 能受损 。 24 对删除 “排除离丧 ”的异议和回答 异议异议 回答回答 因至亲死亡而抑郁是因至亲死亡而抑郁是 “可预期的可预期的 ” 而且受文化认可的反应而且受文化认可的反应 大部分离丧个体不符合大部分离丧个体不符合 MDD的诊的诊 断标准，没有任何风俗文化认为断标准，没有任何风俗文化认为 MDD是是 “正常的正常的 ” 与抑郁发作（与抑郁发作（ MDE）不同，离丧）不同，离丧 排除的抑郁不会再发排除的抑郁不会再发 离丧后发生的抑郁症状与其他压离丧后发生的抑郁症状与其他压 力性生活事件力性生活事件 MDE一样可能复发一样可能复发 ，它们有类似的周期，强度和损，它们有类似的周期，强度和损 伤伤 即使即使 “排除离丧排除离丧 ”标准存在，严重标准存在，严重 事件的仍然可能被诊断事件的仍然可能被诊断 不考虑排除离丧，不考虑排除离丧， MDD也会有其也会有其 他严重表现，如严重的快感缺失他严重表现，如严重的快感缺失 ，烦躁，厌食和其他躯体和精神，烦躁，厌食和其他躯体和精神 共病共病 医疗化悲伤和哀恸医疗化悲伤和哀恸 研究发现通常离丧个体乳腺癌和研究发现通常离丧个体乳腺癌和 冠脉并发症死亡增加冠脉并发症死亡增加 这是离丧的这是离丧的 “医疗化医疗化 ”？ 25 删除 “排除离丧 ”并不意味着 DSM-5删除了抑郁排除标准 “排除离丧 ”， 并 不意味着 ： “医疗化 ”或 “病理化 ”哀恸 给丧亲之人打上烙印 暗示哀恸会在 2周后变成抑郁 给哀恸加上时间限制 建议立即给予抗抑郁药物治疗 26 目 录 DSM-5“抑郁障碍 ”的更新概览 DSM-5中抑郁症诊断标准的改变 DSM-5中抑郁症的诊断标准 抑郁症的排除标准删除了离丧之痛 DSM-5对未注明的抑郁障碍进行归类 27 DSM 中的中的 NOS在在 DSM-5被归被归 为：为： 其他分类的疾病其他分类的疾病 未分类的疾病未分类的疾病 28 DSM-IV中未注明的精神病性障碍（ NOS ）存在问题 NOS障碍是 “没用的 ”分类 NOS诊断没用严重程度标准 不足以贴上 “障碍 ” 标签的被纳进了 NOS 没有编码，因而，几乎不应用于临床 没有人对这一类型真正感兴趣 29 DSM-5对 NOS诊断的变化 将 “他处未注明的 XXX障碍 ”标签改为 “他处未 分类的 XXX情况 ”（ CNEC） 将每一大类诊断的 CNEC再分成 3类 “其它注 明的 CNEC”， “CNEC亚综合征 ”和 “CNEC，因信 息不足未注明 ” 给这 3种分类加上独有的编码 限制 CNEC标签被不恰当的使用 纳入或排除评定标准列入 “其它注明的 CNEC” 30 修订的 NOS分类的临床局限 1.为与 ICD-11“一致 ”，主要分类被限制为两 类； 2. ICD-9-CM不允许加入任何编码，所以目前 只有 2类具体编码应用于每个诊断大类中的 “ 其它 ”或 “未注明 ”的诊断； 3.工作组忙于其 “核心 ”情况的细节以至未能对 “其它未注明障碍 ”章节的亚