病历首页数据与主要诊断

病历首页数据与主要诊断 前言 uDRGs分级对于疾病主要诊断的选择要求很 高，因为在 DRGs分组中，主要诊断是分组 的最基础数据。主要诊断选择的正确与否 ，直接影响到 DRGs分组结果，继而对医院 绩效评估造成很大影响。 u同时其它诊断、手术和操作也会影响到 DRGs分组。 u诊疗信息是通过疾病分数和手术操作分类 （编码）是 DRGs分组的主要依据。 2 首页 疾病诊断（ ICD10 ） 25MDC 手术（大） 3 MDC编码 定义 v MDCB 神经系统疾病及功能障碍 v MDCC 眼疾病及功能障碍 v MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 v MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍 v MDCF 循环系统疾病及功能障碍 v MDCG 消化系统及功能障碍 v MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍 v MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍 v MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 v MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 v MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 v MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍 v MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍 v MDCO 妊娠、分娩及产褥期 v MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病 v MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍 v MDCS 感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的） v MDCT 精神疾病及功能障碍 v MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应 v MDCZ 多发严重创伤 4 为什么首页诊疗信息重要 v例一 -主要诊断 121.1 心肌梗塞 -DRGF60B，价格 2900 v例二 -主要诊断 121.1心肌梗塞 -其他诊断 肺炎，心衰，脓毒症 - DRGF60A，价格 4400 v例三 -主要诊断 121.1心肌梗塞 -其他诊断 肺炎，心衰，败血症 -操作 PCI术，心脏导管 -DRG F24A，价格 7800 -额外的机械通气 10天，总价格 18300 5 v规范住院病案首页填报工作 6 北京经验介绍 关于规范住院病案首页填报工作的通知 要求： v 根据北京市卫生局京卫医字 2007 17号 关于规范住院病案首页 填报工作的通知 的相关要求，按照 ICD-10临床 及 ICD-9临床版中 的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。 v 1.正确选择主要诊断 v 2.正确全面填写其他诊断栏目 v 3.使用规范的诊断名称填写诊断 v 4.诊断依据充分 v 5.主要手术、操作选择 v 6.一般手术、操作的填写 v 7.规范、全面、准确填写病案首页全部项目 7 病案首页内容的三个部分及常见问题 v1.病人的基本情况：或称为病人的基本信息 。 v2.医疗信息：主要为诊断或手术操作。 v3.重要的统计和管理信息：主要为财务数据 及管理项目指标 8 9 现状举例 v病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能 级 10 现状举例 v未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张 11 现状举例 v“严重 ”疾病在前， “一般 ”疾病在后 原发性肝癌 急性胃肠炎 12 现状举例 v书写习惯： 宫内孕 G1P1手术产 LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 13 病案首页涉及的人员： 1.临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等 ） 2.编码员 3.计算机程序 14 对于医师的要求： v主要诊断及主要手术和操作 -选择 v其他诊断及手术、操作 -填全 15 病案首页诊疗项目填写指南 16 病案首页主要诊疗项目 17 18 19 20 21 v患者一次住院只能有一个主要诊断。 22 2.主要诊断一般应该是： v（ 1）对患者健康危害最大 v（ 2）消耗医疗资源最多 v（ 3）住院时间最长 23 主要诊断选择原则 3.该诊断可以包括疾病，损伤，中毒，体征 ，症状，异常发现，或者其它影响健康状 态的因素。 （住院后还是原因不明者） 举例： 发热、头痛、蛋白尿等 24 主要诊断选择原则 4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊 断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例： 胆囊切除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术 -先天性房间隔缺损 （不要按照时间顺序，应按照手术、操作主 要与否来排列） 25 主要诊断选择原则 5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情 况根据原则 2正确选择主要诊断。 举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后 发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出 院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊 断。 （急诊手术后出现的并发症，可以作为主要 诊断） 26 主要诊断选择原则 6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊 断填写，而不应做为主要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊 切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆 囊炎做为主要诊断。 （择期手术后出现的并发症，不允许作为主 要诊断） 27 主要诊断选择原则 7.根据我国目前国情，择期手术前出现的并 发症，应视具体情况根据原则 2正确选择主 要诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下 胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死 ，进行 PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心 肌梗死做为主要诊断。 （择期手术前出现 的并发症，可作为主要诊断） 28 主要诊断选择原则 8.由于发生意外情况（非并发症），即使原 计划未执行，仍选择造成患者入院的情况 仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执 行的原因写入其他诊断。 举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下 胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术 ，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎 做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人 家属决定而未进行操作。 29 主要诊断选择原则 9.当症状，体征和不确定情况有相关的明确 诊断时， ICD-10临床版 18章中的症状、体 征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例： 蛋白尿 -慢性膜性肾小球肾炎 发热 -红斑狼疮 30 主要诊断选择原则 10.除非医师有其它特殊说明，当 2个或 2个以 上相互关联的情况（如：疾病在同一个 ICD -10临床版章节或明显与某一个疾病有联系 ）都可能符合定义时，每一个都可以做为 主要诊断。（参照 2） 举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同 在 Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。 31 主要诊断选择原则 11.通过住院诊断、病情检查、和 /或提供的治疗确 定的 2个或 2个诊断同样符合主要诊断标准，其它 的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为 主要诊断。 举例： 诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清创术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病 （医师应根据临床情况提供主要诊断） 32 主要诊断选择原则 12.极少情况下，会有 2个或 2个以上对比的疾 病诊断，如：不是 就是 （或类似名称 ），如果诊断都可能，应根据住院时情况 具体分析填写更主要的诊断，如果未进一 步查明哪个更主要的，每一个诊断无可做 为主要诊断。 举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊癌？ 33 主要诊断选择原则 13.当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症 状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 举例： 临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血 其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 34 主要诊断选择原则 14.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发 症时，该并发症做为主要诊断。当该并发 症被编在和 T80-T88系列时，由于编码在描 述并发症方面缺少必要的特性，需要另编 码指定的并发症。 举例： 切口脂肪液化（ T81.4132） 胃术后（ Z98.8108） 胃肠道术后并发症（ Y83.903）（外部原 因） 35 主要诊断选择原则 15.如果出院时诊断仍为 “可疑 ”的不确定诊断 ，则按照确定的诊断编码。（这是基于病 情的诊断性检查、进一步病情检查或观察 的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断 的诊治极为近似） 举例： 急性胆囊炎？ 依照急性胆囊编码（可疑急性胆囊炎入院， 并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验 和治疗） 36 主要诊断选择原则 16.从留观室入院： （ 1）留观后入院 当患者因为某个医疗问题被留观，并随即 因此入住同一医院。主要诊断就是导致患 者来院留观的医疗问题。 举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食 管静脉曲张破裂出血 I85.001）急诊留观后 入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂 出血。 37 主要诊断选择原则 （ 2）从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（ 或并发症）继而入住同一院，应根据主要 诊断定义填写主要诊断。 举例： 拔牙术 -监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检查 -监测出血情况 38 主要诊断选择原则 17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而 入住同一医院做为住院病人时，要遵从下 列原则选择主要诊断： （ 1）如果因并发症入院，则并发症为主要诊 断。 举例： 锁骨上淋巴结活组织检查 -术后出血、气胸 39 主要诊断选择原则 17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而 入住同一医院做为住院病人时，要遵从下 列原则选择主要诊断： （ 2）如果无并发症或其它问题，门诊手术的 原因为主要诊断。 举例： 颈部淋巴结活组织检查 -颈部淋巴结继发恶 性肿瘤、慢性颈淋巴结炎 40 主要诊断选择原则 17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而 入住同一医院做为住院病人时，要遵从下 列原则选择主要诊断： （ 3）如果住院的原因是与门诊手术无关的另 外原因，这个另外原因为主要诊断。 举例： 白内障摘除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎 41 主要诊断选择原则 18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊 断为主要诊断： 举例： 头部和颈部三度烧伤 * 胸壁二度烧伤 * 上肢一度烧伤 * （ *：此处还应该写明面积 嵊州市人民医 院注） 42 主要诊断选择原则 19.多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要 诊断。 举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折 43 主要诊断选择原则 20.中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现 为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖 的诊断，应写入其他诊断。 举例： 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中素（ T40.501） 其他诊断：昏迷（ R40.201） 可卡因依赖综合症（ F14.201） 44 主要诊断选择原则 21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾 病。 举例 1： 临床诊断：宫内孕 G1P1手术产 LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断：前置胎盘 宫内孕 G1P1手术产 LOA（剖宫产） 其他诊断：失血性休克 播散性血管内凝血 45 主要诊断选择原则 21.产科的主要诊断是指产科的主要并发症或 伴随疾病。 举例 2： 临床诊断：宫内妊娠 37周 G1P1 手术产 LSA 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其他诊断：宫内妊娠 37周 G1P1 手术产 LSA 46 主要诊断选择原则 22.肿瘤： （ 1）当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才 有可能成为主要诊断。 （ 2）当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性 肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤 作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性 肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写 。 （ 3）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括 原发部位或继发部位），并做术前、后放 疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 47 主要诊断选择原则 22.肿瘤： （ 4）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确 定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如穿刺 活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿 瘤。 （ 5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤 依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 （ 6）当只是针对恶性肿瘤或 /和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为 其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按时肿瘤恶性 程度的高低顺序书写。 （ 7）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院 的具体情况正确选择主要诊断。 48 其他诊断选择原则 v其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和 /或住院时间的情况，其他 诊断包括并发症和伴随症。 v并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。 v伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 v由于删除了 “医院感染名称 ”（住院病案首页项目 修订说明第十项），一般应该把 “医院感染名称 ” 填在其他诊断（为了保护医院） 49 其他诊断选择原则 1.填写其他诊断时，应先填写并发症，再填 写伴随症 2.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次 入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预 后有影响的 （临床评估；治疗处理；诊断 性操作；增加护理量和 /或监测）， 应视为 伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。 50 其他诊断选择原则 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性 肺病），虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监 测。 判断方法： 病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更 51 其他诊断选择原则 举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不 同的病情情况，无而填报 如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是 其常见的临床表现，故无需填报 52 其他诊断选择原则 举例：不是一个疾病的病情情况，则需要填 报 如： 5岁，男孩因急需肺炎、发热入院，入院 后出院惊厥，此次应把惊厥填报（惊厥不 是肺炎后常规表现），而发热则无需填报 （发热是肺炎的常规表现）。 53 其他诊断选择原则 3.如果既往史或家族史对本次治疗影响时 ICD-10编 码 Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断 4.由于在 2011版的住院病案首页项目修订说明中删 除了 “医院感染名称 ”，因此，一般应该把 “医院感 染名称 ”填写在其他诊断。 5.除非有明确临床意义，异常所见（实验室、 X- RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊 断。 6.如果出院时诊断仍为 “可疑 ”的不确定诊断，则按 照确定的诊断编码。 54 主要手术及操作的概念 v一般是指患者本次住院期间，针对临床医 师为患者作出主要诊断的病症，所施行的 手术或操作。 55 诊断与治疗性操作 v在 ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操 作分为诊断性操作和治疗性操