DIC诊疗

弥散性血管内凝血 诊断与治疗 1 概念： n 1995年： 一种获得性综合征， 特征：血管内凝血导致血管内纤维蛋白形 成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或 伴有纤溶受抑制 2 概念： n 2001年： 指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的 获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如 果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。 n 本质： 系统和微血管栓塞症， 血栓 -出血性综合征 n 机制： 凝血因子和血小板的激活 凝血 -抗凝 -纤溶系统失调 3 新概念的特点： n 强调： DIC即可由微血管体系损伤而引起， 亦可导致微血管体系的损伤 终末损害为 MOFF DIC是各种危重疾病的中间病理环节 n 未强调 纤溶 为 DIC的必备条件， 纤溶属继发性，早期多无纤溶现象 4 分类： n 非显性 DIC： 凝血功能处于 代偿 状态的 DIC n 显性 DIC： 凝血功能处于 失代偿 状态的 DIC 可控显性 DIC： 微血管体系调节功能的异常为 暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节 网络可立即恢复 非控制显性 DIC： 微血管体系调节功能异常， 并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严 重创伤） 5 原发病： 感染性病症： 30%43% 恶性肿瘤： 24% 34% 病理产科： 4%12% 手术及创伤： 1%15% 6 医源性病症 （ 1）药物 ：解热镇痛药、生物及酶制剂 、 纤溶抑制剂、皮质激素、抗生素等 。 （ 2）手术及其他医疗操作 （ 3）肿瘤治疗 （ 4）医疗意外：溶血性输血反应； 革兰 阴性菌等污染性输入；严重溶血反应等 。 7 发病机制： 8 临床表现： n 出血倾向 n 休克或微循环衰竭 n 微血管栓塞 n 微血管病性溶血 n 原发病的临床表现 9 表现 1 出血： n DIC常见出血部位： 皮肤、消化道、阴道、口、 鼻及泌尿道。 n DIC出血 ： 自发性、多发性出血， 部位可遍及全身。 10 DIC特殊体征 出血点 紫癜 血泡 周围性紫癜 爆发性坏疽 外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血 动脉渗血 皮下血肿 11 表现 2 低血压、休克或微循环衰竭 休克的特点： 起病突然 出血倾向 多器官功能衰竭 顽固 12 表现 3 微血管栓塞： 广泛的脏器栓塞： MODF 抢救成功机会低。 肺微血栓：呼吸浅快，低氧血症； 肾微血栓：少尿； 脑组织：神志模糊、嗜睡与昏迷等。 13 DIC时各组织器官栓塞发生率： 组织器官 血栓发生率 % 皮肤 70 脑 60 肺 50 肾 50 垂体后叶 50 肾上腺 30 心脏 20 肠系膜 20 14 表现 4 微血管病性溶血： 特点： 多数缺乏典型急性血管内溶血的表现 进行性贫血，或血红蛋白进行性下降 红细胞破坏 15 诊断常用分子标志 1: n 凝血酶调节蛋白（ TM）： Pre DIC时， TM明 显升高，与正常对照及仅有 DIC基础疾病而无 DIC发生倾向者比较有显著性差异。 n 组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA） 及纤溶酶 原活化剂抑制物 -1（ PAI-1） :均产生于内皮细 胞，是诊断 Pre DIC敏感指标之一。 16 诊断常用分子标志 2: n 凝血酶片段 1+2（ F1+2）： 是凝血酶原在凝血活酶 的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经 形成，凝血酶原的激活已经启动。约 97% Pre DIC患者 血 F1+2升高。 n 纤维蛋白肽 A（ FPA）： 是纤维蛋白原在凝血酶的降 解作用下，释放的第一个肽片段， Pre DIC患者 FPA显著 升高。 17 诊断常用分子标志 3: n 可溶性纤维蛋白单体复合物（ SFMC）： 纤维蛋白 单体与 FDP结合形成 SFMC， SFMC是凝血及纤溶激 活的重要标志物。 n 组织因子（ TF） 及组织因子途径抑制物（ TFPI）： Pre DIC时 TF显著升高，但 TFPI水平变化不大，故 TF/TFPI值增大。 18 诊断常用分子标志 4: n 凝血酶抗凝血复合物（ TAT）： 是凝血酶 按 1： 1比例与抗凝血酶结合形成的复合物 。是凝血酶生成的早期分子标志。 n D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解 产物。 n 纤溶酶 -纤溶酶抑制物（ PIC） 19 诊断标准（ 2001年） 1: n 一般诊断标准 : 1、存在引起 DIC基础疾病 2、有下列 2项以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克； 多发 微血管栓塞症状、体征； 抗凝治疗有效。 20 诊断标准（ 2001年） 2： n 实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）： 1） PLT 10010 9/L或进行性下降； 2）纤维蛋白原 1.5g/L或进行性下降，或 4 .0g/L； 3） 3P试验阳性或 FDP 20mg/L或 D-二聚体水平升高（性）； 4）凝血酶原时间缩短或延长 3秒以上或呈动态变化或 APTT延长 10秒以上 ； 5）疑难或其他特殊患者应有下列 2项异常： 凝血酶原片段 1+2 （ F1+2）、 凝血酶 -抗凝血酶复合物 （ TAT） 或 FPA水平升高； SFMC水平升高； PAP水平升高； TF水平增高（阳性）；或 TFPI水平下降。 21 诊断标准 3： 合并肝病 1、 PLT 5010 9/L或有 2项以上血小板活化产物（ 血小板球蛋白 -TG 、 血小板第四因子 PF4、 TXB2、 血小板 P选择素 GMP-140） 升高。 2、纤维蛋白原 1.0g/L。 3、血浆因子 ：活性 50%。 4、凝血酶原时间延长 5秒以上或呈动态性变化。 5、 3P试验阳性或 FDP 60mg/L或 D-二聚体水平升 高。 6、血浆凝血激活分子标志水平升高： 1） F1+2； 2） TAT； 3） FPA； 4） SFMC。 22 非显性 DIC诊断标 1： n 存在易致 DIC的基础疾病。 n 有下列 1项以上临床表现： 1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成 2）原发病的微循环障碍：皮肤苍白、湿冷、紫绀 3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功 能障碍； 4）抗凝治疗有效。 23 非显性 DIC诊断标准 2： 有下列 3项以上实验室异常： 1）正常操作条件下采集标本易凝固， 或 PT缩短 3秒以上、 APTT缩短 3秒以上； 2）血浆血小板活化产物 含量增加； 3）凝血激活分子标志水平升高： F1+2、 TAT、 FPA、 SFMC； 4） 抗凝活性降低： AT活性降低， PC活性降低； 5）血管内皮细胞分子标志物升高： 内皮素 -1（ ET-1）、 血栓调节蛋白（ TM）。 24 慢性 DIC实验室诊断 n 临床存在易致慢性 DIC的基础疾病， 如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。 n 有下列 1项异常： 1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征， 皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成 2）反复出现的轻度出血倾向； 3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍； 4）病程超过 14天。 25 慢性 DIC实验室诊断： 实验室检查符合下列条件： 1）血小板黏附或聚集功能异常或有 2项以上血浆血小板 活化产物水平升高； 2）血浆 2项以上凝血激活标志物（ F1+2、 TAT、 FPA、 SFMC） 水平增高； 3） 3P试验阳性或 FDP 60mg/L或 D-二聚体水平较正常 升高（阳性） 4倍以上； 4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短； 5）血管内皮细胞分子标志物（ ET-1、 TM） 水平升高 。 26 DIC分型： 血栓形成为主型 纤溶过程为主型 病因 发病时期 临床特征 治疗原则 多见于感染型 DIC DIC早、中期 皮肤、黏膜坏死、脱落休 克、脏器功能衰竭为主 抗凝、血小板及凝血因子 补充 多见于肿瘤型 DIC DIC后期 多发或迟发性出血 为主 抗纤溶治疗 27 DIC临床分期： 1、临床前期（前 DIC） 2、 早期（高凝期） 3、中期（低凝期） 4、晚期（纤溶亢进期） 28 DIC治疗： n 原则：序贯性、及时性、个体性及动态性 n 主要治疗包括： 去除产生 DIC的基础疾病及诱因； 阻断血管内凝血过程； 恢复正常血小板与血浆凝血因子水平； 抗纤溶治疗； 溶栓治疗； 对症及支持治疗。 29 DIC治疗方案 1： n 治疗原发病及消除诱因 是终止 DIC病理过程的最关键措施， 某些诱因存在是促发 DIC重要因素，如防 治休克、纠正酸中毒、改善缺氧 30 DIC治疗方案 2 抗凝治疗 ： n 阻断 DIC病理过程最重要的措施之一， n 目的： 抑制广泛性毛细血管内微血栓形成 ， 防止血小板和各种凝血因子进一步消耗， 恢复其正常血浆水平、 重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。 31 抗凝治疗（肝素）： n 肝素：最主要的抗凝治疗药物 n 适应症： DIC早期； 血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅 速出现紫癜、瘀斑及其他部位出血倾向； 明显多发性栓塞现象； 顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征， 常规抗休克治疗效果不佳。 32 抗凝治疗（肝素）： n感染性 、 重症肝病及新生儿 DIC时： 肝素使用目前仍存在争议， n感染性 DIC在足量使用抗生素条件下 ，肝素有一定疗效 。 33 n 肝素 n 低剂量静脉持续输注 5 10 U/(kgh) n 超小剂量 (1 800 3 100 U/d)皮下注射 治疗安全有效，并可减少出血的发生 抗凝治疗（肝素）： 34 n 安全性和有效性明显优于普通肝素，可 在 DIC 全程（包括低凝期和纤溶亢进期 ）使用， n 虽然国内外对此尚缺乏大规模的 III 期临 床实验，但不少文献充分肯定了低分子 肝素的作用 。 抗凝治疗（低分子肝素） 1： 35 抗凝治疗（低分子肝素） 2： n预防： 每日 50-100IU/kg， 一次或分二次 皮下注射，疗程 5-10天或更长； n治疗： 每日 200IU/kg， 分二次皮下注射 ，用药间隔时间 8-12小时，疗程 5-8天。 36 n 出血停止或逐步减轻； n 休克改善或纠正； n 尿量明显增加 n 血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因 子补充治疗影响，难以作为疗效检测指标 评价。 n 肝素过量处理：鱼精蛋白， 1mg鱼精蛋白 可中和 100U（ 1mg） 标准肝素。 抗凝治疗（有效指证） 37 抗凝治疗（抗血小板） ： n 血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成 中具有重要作用，在 DIC治疗中，抑制血 小板聚集、活化及血小板促凝因子的释放 具有重要意义。 n 主要制剂： 双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、 噻氯匹定、前列腺素 I2等。 38 治疗方案（补充血小板及凝血因子）： n在充分抗凝治疗基础上进行 n主要制剂 新鲜血浆： DIC相关性出血或纤维蛋白原 浓度小于 1.0 g/L 时，可应用新鲜冰冻血浆 15 20 ml/kg。 39 治疗方案（补充血小板及凝血因子） ： n 纤维蛋白原：有明显低纤维蛋白原血症或 出血极为严重者。首剂 2-4g， 使血浆纤维 蛋白原含量达到 1.0g/L以上为度。 n 冷沉淀：当血中纤维蛋白原浓度小于 0.8 g/L 或 PT 超过正常对照 1.5 倍时，可应用冷 沉淀 1 2 U/10 kg。 40 治疗方案（补充血小板及凝血因子） ： n血小板 当血小板数小于 20 10 9/L，或小于 50 10 9/L 且有出血倾向时，应输注浓缩血小 板 1 2 U/10 kg。若病情未得到良好控制， 应 1 3 d 重复输注一次。 41 治疗方案（补充血小板及凝血因子）： n 凝血酶原复合物（ PCC） ： 剂量 20-40U/kg， 每日 1-2次。 n 凝血因子 VIII ： 血友病患者适用 每次 20-40U/kg， 每日 1次。 n 维生素 K： 辅助性凝血因子补充剂。 42 治疗方案