产科出血预防医学

产科出血 产科出血性疾病 （ 1）妊娠早中期 流产 异位妊娠 滋养细胞肿瘤 （ 2）妊娠中晚期 前置胎盘 胎盘早剥 其他 （ 3）产后出血及晚期产后出血 我国孕产妇主要死因构成比 ( ) 主要死因 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 产科出血 45.2 44.7 37.0 36.8 34.2 羊水栓塞 10.0 8.9 13.0 12.9 13.2 妊娠合并心脏病 9.6 10.2 7.5 11.0 10.1 妊娠高血压疾病 11.3 9.3 11.0 11.3 8.7 血栓及肺栓塞症 2.0 3.5 1.6 3.1 4.9 肝 病 2.2 0.8 3.5 4.8 3.8 产褥感染 1.3 3.3 0.8 0.9 0.8 2008年全国产科出血的死因构成比（一 ） 产前出血（ 19.6%） 异位妊娠 12.1% 前置胎盘 5.8% 胎盘早剥 1.7% 其他原因：子宫破裂、宫颈病变 学习重点 前置胎盘 定义 孕 28周后若胎盘附着于 子宫下段 ，甚至胎 盘下缘达到或覆盖 宫颈内口 ，其位置低于 胎先露部，称前置胎盘。 o 28周之前 ：胎盘前置状态 病因 o 子宫内膜病变与损伤：多次刮宫、分娩、子 宫手术史是高危因素 o 胎盘面积过大：双胎 o 胎盘异常：副胎盘 o 受精卵滋养层发育迟缓 临床表现 o 症状 妊娠晚期或临产时发生 无诱因 、 无痛性 、 反 复 阴道流血 o 体征 一般状况：随出血量而定 腹部检查：子宫大小与停经周数相符、先露 部高浮、胎位异常、宫缩间歇期子宫完全放 松 诊断 o 病史：多次刮宫、分娩、子宫手术史、高龄、双胎 o 症状： 无诱因、无痛性、反复阴道流血 o 体征：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符 o 辅助检查 B超 准确率高达 95%、可重复 o 产后检查胎盘及胎膜 对母儿的影响 o 产后出血 o 胎盘粘连、植入 o 产褥感染 o 围生儿发病率、死亡率高（早产、出血） 治疗 o 根据母亲和胎儿的情况综合考虑 母亲：阴道流血量、有无休克、 临产及前置胎盘类型等 胎儿：是否存活，成熟度 o 原则： 抑制宫缩、促胎肺成熟、 纠正贫血、预防感染 治疗 期待疗法 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时分娩 指征 ： 孕周 34周 胎儿体重 2000克 胎儿存活 阴道流血不多，一般情况良好 治疗 期待疗法 绝对卧床 抑制宫缩 严密观察、监测胎心 禁做肛查 不足 34周促胎肺成熟，至 36周考虑择期分娩 治疗 终止妊娠 o 指征： 孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论 胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠； 胎龄达 36周以后； 胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。 分娩方式 阴道分娩 o 适应症 ： 出血不多、边缘性、枕先露、估 计短时间内能经阴道分娩者。 o 有产科指征或出血增多时剖宫产。 分娩方式 剖宫产指征 中央型： 大量出血； 部分型和边缘型可以考虑： 出血较多； 先露高浮，短时间内不能结束分娩； 胎心异常。 预防 o 计划生育，推广避孕 o 避免多次刮宫、引产、宫内感染 o 拟受孕妇女戒烟 o 加强孕妇管理 胎盘早剥 妊娠晚期严重并发症 起病急 发展快 处理不当可危及母儿生命 发病率：国外 1%2% ， 国内 0.46%2.1% 胎盘早剥 定义 妊娠 20周后或 分娩期 ，正常位置的胎 盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫 壁剥离，称胎盘早剥。 病因 o 血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病 o 机械性因素：腹部撞击、脐带过短、羊膜腔穿刺 o 宫腔内压力骤减：人工破膜 o 子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位 病理变化 底蜕膜出血 ，形成血肿，使胎盘自附着处剥离 。 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子 宫壁 之间，浸入子宫肌层。当血液浸及子宫肌 层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以 胎盘附着处为著，称 子宫胎盘卒中 ，又称库弗 莱尔子宫。 临床表现及分类 o 临床表现可不典型 o 临床上分为轻度、重型 轻型：胎盘剥离面积小，患者腹痛轻微，贫血体征不 明显。子宫软，大小与妊娠周数相符；胎心正常。产 后检查胎盘母体面有凝血块或压迹。 重型：胎盘剥离面积大，患者出现持续性腹痛，可出 现休克症状。 宫底升高，子宫硬如板状，宫缩间歇时 不能松弛 。胎心多已消失。可伴有凝血功能障碍 。 诊断 o 病史：有无高危因素及诱因 o 症状：腹痛、贫血、休克 o 体征：子宫底高度、硬度，宫缩有无间隙 o 辅助检查 B超 ： 胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚 化验 ：贫血程度、 DIC筛查、肾功 o 胎儿宫内状况：胎心、胎动等 并发症 o 弥散性血管内凝血 (DIC) 和凝血机制障碍 o 产后出血 o 急性肾功能衰竭 o 羊水栓塞 鉴别诊断 o 轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与 前置 胎盘 相鉴别 o 重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困 难，主要与 先兆子宫破裂 相鉴别 妊娠晚期出血的鉴别诊断 前置胎 盘 重型胎 盘 早剥 病史 人流史，分娩史，手 术 史 常伴有妊高征，外 伤 腹痛 一般无腹痛 突 发剧 烈腹痛 出血 反复无痛性出血， 贫 血程度与外出血相符 隐 形出血或 阵发 性出血， 贫 血程度与外出血不成比例 子 宫 子 宫软 无 压 痛，子 宫 大小与妊娠周数相符 硬如板状有 压 痛， 较 孕周大， 宫 底不断升高 胎儿 一般无胎儿窘迫 出 现 胎儿窘迫或者死亡 胎 盘 胎 盘 的前置部分母面有 压 迹胎 盘 破口 处 距胎 盘边缘 7cm 胎儿娩出，胎 盘 即娩出，胎 盘 母体面有凝血 块 及 压 迹 B超 胎 盘 覆盖子 宫颈 内口或在子 宫 下段 胎 盘 位置正常，有胎 盘 后血 肿 ， 实验 室 检查 血 红 蛋白正常或降低 血 红 蛋白 进 行性降低或者血小板降低，凝血功能障碍 治疗 o 纠正休克 o 及时终止妊娠 (1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大 ，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者 可经阴道分娩。 (2)剖宫产：不能在短时间内结束分娩者；出 现胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，产妇病情恶 化，不能立即分娩者； o 并发症处理 (1)凝血功能障碍 (2) 肾功能衰竭 (3)产后 出血 产后出血 定义： 胎儿娩出后 24小时内阴道流血量超过 500ml。 发病率： 占分娩总数的 2%-3%，实际发病率更高。 WHO产后出血技术小组提出： 靠临床估计和实际失血量低估 30-50% 2008年全国产科出血的死因构成比（二 ） 产后出血（ 80.4%） 宫缩乏力 39.3% 胎盘滞留 17.9% 软产道损伤 8.7% 子宫破裂 6.4% 晚期产后出血 4.0% 其他产后出血 4.1% 产后出血来源 o 胎盘剥离面开 放的血管及静 脉窦 o 产道破损处开 放的血管 产后止血的机制 o 子宫收缩：子宫肌层不同排列方向，宫缩时肌 纤维相互交叉，压迫肌纤维之间的子宫血管， 使其迅速闭合，达到止血目的 （生物学结扎） 。 o 胎盘剥离面：子宫收缩后使创面缩小到 7 8cm 直径，创面的血管、静脉窦因 肌纤维收缩压迫止血 o 凝血物质的作用 o 子宫胎盘循环停止 o 全身因素 ：产妇极度紧张、恐惧；过多使用麻醉剂 、镇静剂、宫缩抑制剂等 o 产科因素 ：产程延长、子宫肌层水肿或渗血（前置 胎盘、胎盘早剥、妊高症、严重贫血、宫腔感染等 ） o 子宫因素 ：子宫肌纤维发育不良（子宫畸形、子宫 肌瘤）；子宫纤维过度伸长（巨大儿、多胎妊娠、 羊水过多）；肌纤维受损（产次过多、过频） 子宫收缩乏力 胎盘因素 o 胎盘滞留 o 胎盘粘连 o 胎盘植入 o 胎盘胎膜残留 原因 o 血窦开放 o 影响宫缩 软产道裂伤 软产道： 子宫下段、宫颈、阴道、会阴 原因： 外阴组织弹性差 急产、产力过强 操作不规范 宫颈、阴道穹窿裂伤未能及时发现 会阴切开缝合时，止血不彻底 凝血功能障碍 o 并发症 ： 羊水栓塞、妊娠期高血压疾病、胎盘早 剥及死胎等，并发 DIC o 合并症： 原发性血小板减少、再生障碍性贫血等 o 凝血功能障碍，可造成产后切口及子宫血窦难以 控制的血流不止，特征为血液不凝。 诊断 (强调出血量和原因 ) 认真估计产后出血量 o 收集：器皿 o 敷料：称重 o 垫子，专用盆等血量测量 o 目测不准确 ,常为失血量的 1/2 产后出血原因的诊断 宫缩乏力： o 出血暗红 o 子宫轮廓不清 o 触诊子宫软无张力 o 按摩子宫或用宫缩剂子宫收缩好转，但又 可再放松 产后出血原因的诊断 胎盘因素 o 滞留： o 粘连：部分剥离 o 植入：与肌层分界 不清，无法剥离 o 嵌顿： 产后出血原因的诊断 软组织创伤 o 胎盘完整，宫缩好 o 活跃动脉出血，色鲜红 产后出血原因的诊断 凝血障碍 : o 胎盘早剥、羊水栓塞、死胎、重度 PIH o 血不凝 o 凝血功能异常 产后出血原因的诊断 胎儿娩出后： o 立即出现阴道流血，鲜红色，子宫收缩好 软产道裂伤？ o 胎盘因素？ 胎盘娩出后： o 宫缩乏力：子宫张力差，轮廓不清 o 胎盘因素：残留 血液不凝固 凝血功能障碍？ 治疗 原则 针对病因 迅速止血 补充血容量 纠正休克 防治感染 产后出血的治疗 子宫收缩乏力 -加强子宫收缩 o 去除引起宫缩乏力的原因 ：改善全身状态；为膀胱 过度充盈，予导尿等。 o 按摩子宫：腹部按摩法， 腹部阴道按摩法 子宫收缩乏力 -药物促宫缩 o 缩宫素：多肽类激素子宫收缩药 o 麦角新碱 o 前列腺素类药物 米索前列醇 欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液） o 卡贝缩宫素（长效缩宫素） o 卡前列素甲酯（卡孕栓） 手术止血 o 宫腔纱条填塞 o 经腹结扎子宫动脉，必要时行髂内动脉结扎 o 经皮髂内动脉栓塞术（血管介入术）：仅适 合于产妇生命体征平稳时 o B-Lynch外科缝线术 o 子宫全切或次全切 胎盘因素出血处理 o 排空膀胱，按摩子宫，协助娩出胎盘 o 胎盘粘连：徒手剥离胎盘 o 胎盘滞留：迅速作阴道检查或在麻醉下进行宫腔检查。 将剥离的胎盘和部分残留在宫腔内的胎盘取出 o 胎盘植入者不可强行清宫。若为完全植入胎盘，一般主 动施行