病历表格

病历书写规范 1 主要内容： w病历表格的概念 w病历表格的要求 w病历表格的样式 2 病历表格的概念 w 表格是按项目画成格子，分别填写文字或 数字的书面材料。有助于简明扼要的收集 必要的信息。 w 病历表格是临床需要的经卫生行政部门批 准的简明扼要以表格形式记录医疗信息的 一种医疗文件。 3 病历表格的功能 w 能够反映医务人员为患者采取了什么治疗 行为 w 能够从记录中反映出所采取的医疗行动的 最后结局、结果 w 能够给予或帮助病案资料的使用人员评估 、评价资料的数据，满足特殊卫生人员所 需要的特殊内容 4 病历表格的特点 w 通用化 w 系列化 w 标准化 5 便于填写、节省时间、便于填写、节省时间、 提高工作效率提高工作效率 有助于临床诊疗参考，提高有助于临床诊疗参考，提高 医疗质量和病案保存的价值医疗质量和病案保存的价值 有助于全面完整有助于全面完整 地收集资料地收集资料 内容清晰，易于内容清晰，易于 资料的对比、分析资料的对比、分析 便于统一标准便于统一标准 病历表格的作用 6 病历表格印制规范 w 使用表格式病历必须是本规范所列专科 、专病表格式病历。 w 如需设计其他专科、专病表格式病历， 必须基本符合住院病历格式的内容和要 求，包括本专科、专病的全部内容，经 省辖市卫生行政部门审批后，报 省卫生 行政部门备案 。 7 病历表格印制一般要求 w 使病历简洁划一，容易记录及阅读； w 通用化、系列化、标准化； w 遵循一定的印制规范； w 病历表格分为纸质表格和电子病历表格 ， 电子病历的的设计原则上按纸质表格的要 求进行。 8 病历表格印制一般要求 w 病历表格的设计、印制由医务处（科）或 信息科负责，并指定专人负责表格的设计 、引进、征求意见、审定、决定印数、清 样校对、质量验收及指导使用等工作。 w 各级卫生行政部门和医疗规范所要求的内 容应遵照执行，不得擅自更改。 9 病历表格印制印刷要求 w 进入病历的的医疗表格，必须是铅字印刷 或电脑激光照排印制的表格，钢板蜡纸油 印或打印的表格不得进入病历（个别需要 的手绘表格例外）。 10 病历表格印制纸张要求 w 医疗表格采用标准的 16开本（或 A4）、 32开本或 64开本（如住院证、处方），病 历表格宜用 16开本。 w 进入病历的医疗表格特称 “病历表格 ”,其 16 开的切纸规格定为 18.5cm26.5cm，以保证 装订病历整齐。 w 16开表格的版心部分为 16.5cm24cm，页 边距左右各 1.0cm；上 1.5cm，下 1.0cm。 11 病历表格印制纸张要求 w 单面书写病历表格用 60g以上书写纸；双面 书写病历表格用 70g以上书写纸印刷；需复 写的病历表格如各种检查报告单可用 60g纸 印制；病历首页宜用 100g以上的双胶纸印 制。为环保要求，节约纸张，病案表格提 倡双面印制使用。 12 病历表格印制字体要求 w 每页表格的正面，必须在表头印医院名称（用 3 号楷体）、表格名称（用 2号黑体字），表格内 容文字一般用 5号宋体，小标题或需特别提示的 文字可用 5号黑体。 w 住院号印在表格右上角。版心下缘正中印 “第 页 ”，右下角印 “总 页 ”（见本书提供表格）。 w 非 16开（或 A4）表格表头文字可适当缩小号数 ，基本格式不变，要兼顾表格版面美观。 13 常用医学检验单的分类 血液检验、尿液检验、粪便检验、临床化血液检验、尿液检验、粪便检验、临床化 学检验、临床免疫检验、临床微生物检验学检验、临床免疫检验、临床微生物检验 、其他检验单、其他检验单 7大类。大类。 为便于临床医师选用检验单和有利于检 验单的分类整理，医学检验单应在上缘加 有 3mm的色彩标记带 。 检验申请单、报告单印制规范 14 纸张要求 w 各种医学检验单核心部分（不包括记账联及标本 联） 12cm18cm。有条件的医院，检验申请单与 检验报告单可分别印制。 w 印刷纸张质量要求：彩用 60g白色单胶纸，纸质 颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不渗透，遇 水浸湿后不易破裂，便于粘贴。 15 内容要求 w 检验项目序号使用国家统一编码，项目名称用中 文或通用的外文缩写（无正式中文译名者可以用 外文全称）。 w 医学检验单中的检验数值应以法定计时单位表示 。 16 样式 w 申请单与报告单合一 w 申请单与报告单分别印制 17 病历表格的样式 18 病历表格的样式 w 病历首页表格 w 住院患者临床应用表格 w 门诊患者临床应用表格 w 允许意向表格，即患者知情同意书 19 医师应用表格医师应用表格 有临床医师使用，除去护理、检验检查表格外有临床医师使用，除去护理、检验检查表格外 护理病历表格护理病历表格 以护理人员使用为主，医嘱单由医师开具医嘱以护理人员使用为主，医嘱单由医师开具医嘱 检验检查表格检验检查表格 以检验检查医技人员使用为主，申请单由医师填写以检验检查医技人员使用为主，申请单由医师填写 病历表格的样式 20 医师应用表格 w 住院病案首页 w 住院病历和入院记录 w 各项记录 w 授权委托书、知情同意书 21 住院病案首页 w 患者身份证明资料 w 患者入院情况 w 门（急）诊及入院诊断 w 出院诊断及出院情况、手术情况（手术日期 、手术名称、麻醉、切口愈合等级等），其 他有关医疗情况 w 住院费用项目 22 住院病案首页 卫生部卫生部 2011年年 12月月 2日制定的全国统一使用的日制定的全国统一使用的 住院病案首页住院病案首页 国家中医药管理局办公室国家中医药管理局办公室 2012年年 1月月 5日印发日印发 的的 中医住院病案首页中医住院病案首页 按省卫生厅按省卫生厅 2012年年 2月月 10日下发的关于执行新日下发的关于执行新 住院病案首页住院病案首页 有关问题的补充通知的要求，有关问题的补充通知的要求， 在首页第二页空白栏内增加了内容。在首页第二页空白栏内增加了内容。 23 住院病历和入院记录 w 住院病历和入院记录中患者一般情况依据第七版 诊断学 修订 w 征求意见时有提出增加病史陈述者与患者关系一 栏，这项内容应在陈述者后加以括号说明 24 住院病历 w 根据卫生部 病历书写基本规范 2011年版， 增加 “ 月经及生育史 ” 一栏。 w 既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史 内容更详实，具有可操作性 25 住院病历 26 住院病历 w 参照第七版 诊断学 使用语更规范 如 “ 体位：自主 半卧位 其他 ” 改为 “ 体位：自主 被动 强迫 ( ) ” 又如胸廓： 由 “ 胸骨压痛 ” 改为 “ 胸骨叩痛 ” 27 住院病历 w 格式更合理： 如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅） 原版格式为 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅 28 住院病历 w 内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体： 无肿大 肿大（左 右 脓性分泌物 ） 原表格中 “ 扁桃体： ” 内容由临床医师填写 29 住院病历 w 在腹部触诊、肝、脾中增加 “ 特征描述： ” 对 阳性体征一目了然 30 住院病历 w 神经系统内容更加具体，更加直观。 w 增加了 专科检查 ，使住院病历表格适用更多专业 。 31 住院病历 w 新的住院病历表格中还将 “ 实验室及器械检查 ” 改为 “ 实验室及其他检查结果 ” w 使内容覆盖面更广 32 糖尿病住院病历 w 糖尿病住院病历的现病史、既往史、个人史体格 检查中的内容均围绕糖尿病这个疾病发生、发展 及转归等特点 w 如在神经系统检查中增加 尼龙丝试验 （结果附图 ） 33 专科入院记录 w 广泛征求我院各临床专科的意见并参考兄弟专科 医院的意见做了修订 w 结合各专科诊疗规范的改进做了修改。 w 五官科入院记录增加了 “ 咽科 ” 、 “ 喉科 ” 和 “ 五官科通用 ” 的入院记录。内容更加翔实、具体 ，专科性更强。 34 专科入院记录 w 如原神经内科入院记录中神经系统检查部分： “ 反射（深反射： -无 迟钝 +中等 +轻度增加 +中度增加 +极强） ” w 改为内容如下表： 35 专科入院记录 36 专科入院记录 w 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见修订，如 ： w 左边为原版本，删除诊断内容，改由医生自行填写 37 专科入院记录 w 妇科入院记录 根据征求意见删除现病史的内 容，由医生自由录入 38 专科入院记录 w 根据诊疗规范，将新生儿入院记录中作了修订 39 专科入院记录 w 咽科入院记录 40 专科入院记录 w 喉科入院记录 41 专科入院记录 w 口腔科 包括门诊病历 其中正畸科门诊病历由南京市口腔医院提供 42 各项记录 w 产科、计划生育科中的各项记录 w 会诊单 w 口腔牙周检查记录表 w 手术相关 w 出院记录， 24小时入、出院记录， 24小时 入院死亡记录 ，死亡记录 w 死亡病例讨论记录 43 各项记录 w 妇产科、口腔科的各项记录 w 根据各专科诊疗规范，并参考专科医院提 出的宝贵意见，做了相应的修订。 44 各项记录 w 剖宫产手术记录中 w 麦角新碱宫体 目前临床已不使用，改用 卡前列 素氨丁三醇 45 各项记录 w 牙周病口腔局部检查记录由南京口腔医院提供 46 各项记录 w 手术相关记录 增加 特殊病例手术审批单 增加 麻醉术前访视、知情同意书及小结 和 麻醉总 结及术后访视记录 根据 2011年 手术安全核查制度 修订 手术安全 核查表 根据中国医院协会 2009年关于发布和实施 手术 安全核查表与手术风险评估表 的通知制定 手术 风险评估表 增加 角巩膜修补手术记录 和 眼底手术记录 为专科性较强手术记录 47 各项记录 w 手术相关记录： 特殊病例手术审批单 有利于管理部门对 特殊病例手术的监 管，降低医疗风险 。 48 各项记录 w 手术相关记录： 麻醉术前访视、知情同意书及小结和麻醉总 结及术后访视记录 将麻醉前和麻醉后的几项内容分别合并 在一张表格内，减轻了医生的工作负担。 49 各项记录 w 手术相关记录： 手术安全核查表 根据卫生部根据卫生部 手术安全手术安全 核查制度核查制度 制定此表。由于制定此表。由于 新技术不断发展，手术方式新技术不断发展，手术方式 的名称较长，于是在格式上的名称较长，于是在格式上 做了调整，使表格更适用。做了调整，使表格更适用。 50 各项记录 w 手术相关记录： 手术风险评估表 根据中国医院协会医协根据中国医院协会医协 会发会发 2009 7号关于发布号关于发布 和实施和实施 手术安全核查表手术安全核查表 与手术风险评估表与手术风险评估表 的通的通 知制定。知制定。 51 各项记录 w 手术相关记录：手术记录 w 在手术记录中增加了 “ 术中改变手术方式 否 是 理由： 签署知情同意书 是 否 ” 使内容更全面，更具有可操作性 52 各项记录 w 手术相关记录： 角巩膜修补手术记录和眼底手术记录 增加的两个专 科手术记录， 专科较强，有 图表，对手术 过程的描述更 直观。 53 各项记录 w 手术相关记录：麻醉记录单 使用卫生部 2011年颁布的 中华人民共 和国卫生行业 标准 的麻醉 记录单 54 在出院记录下方增加在出院记录下方增加 “门门 诊病历已交病人或家属，签诊病历已交病人或家属，签 收人：收人： ”在在 24小时入出院记录小时入出院记录 也增加了此项内容。也增加了此项内容。 死亡记录中将死亡记录中将 尸体解尸体解 剖一栏增加家属签字剖一栏增加家属签字 ， 24 小时入院死亡记录中作了小时入院死亡记录中作了 同样的修改。同样的修改。 各项记录： 出院记录与死亡记录 55 授权委托书、知情同意书 w 通用部分 w增加了 病重病危通知书 w 自动出院或转院告知书 w 拒绝或放弃医学治疗告知书 w 医患沟通记录 w 患者个人承担医疗费用高的诊疗活动知情同意书 w 患者要求采信外院检查检验的风险知情同意书 和特殊操作知情同意书，如：胸穿、腰穿、腹穿、 骨穿和 PICC。 w 专科部分 56 根据根据 医疗机构临床用血管医疗机构临床用血管 理办法理办法 （卫生部令第（卫生部令第 85号号 ）的精神，作了很大修改）的精神，作了很大修改 。名称由输血同意书改为：。名称由输血同意书改为： 输血治疗知情同意书。输血治疗知情同意书。 授权委托书、知情同意书 57 w 主要专科指风险较 高或专业性较强的 专业。 放疗 化疗 妇产科 新生