常见颅脑疾病病人的护理

常 见颅脑 疾病 病人的 护 理 学习目标 识记： n陈述脑血管性疾病、脑脓肿、颅内与椎管内肿 瘤、先天性脑积水的病因与病理、辅助检查、 处理原则、健康教育 n简述颅内肿瘤的分类 n简述脑脓肿、颅内与椎管内肿瘤、先天性脑积 水的护理诊断 学习目标 理解： n叙述脑血管性疾病、脑脓肿、颅内与椎管内肿瘤 、先天性脑积水的临床表现，并分析并发症的原 因，制定防治措施 n阐明脑脓肿、颅内与椎管内肿瘤、先天性脑积水 的护理措施 运用： n按护理程序对脑血管性疾病病人进行护理评估， 提出护理诊断，并制定护理措施 主要内容 颅内动脉瘤 颅内动、静脉畸形 脑卒中 脑脓肿 颅内肿瘤 椎管内肿瘤 先天性脑积水 颅内动脉瘤 病因与病理 发病原因尚不清楚，有先天性缺陷和后天性退变 学说 动脉瘤呈球形或浆果状，紫红色，瘤壁极薄，瘤 内有血流旋涡，瘤顶部更薄是出血的好发部位 动 脉瘤 90%位于 颈内动脉系统，通常位于脑血管 分叉处 颅内动脉瘤 临床表现 局灶症状：动脉瘤可压迫邻近脑组织出现相应 的局灶症状 出血症状：多突然发生，部分病人有运动等诱 因。一旦动脉瘤破裂破裂出血，病人可出现剧 烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，甚 至发生脑疝 蛛网膜下隙内的血液可诱发脑动脉痉挛，甚至 脑梗死。 颅内动脉瘤 辅助检查 数字减影脑血管 造影（ DSA）是确 诊颅 内 动 脉瘤的 检查 方法。 头颅 CT检查 或 MRI扫描也有助诊断 颅内动脉瘤 处理原则 非手术治疗： 主要是防止出血或再出血，以及 控制动脉痉挛 手术治疗： 开颅动脉瘤蒂夹闭术是首选的治疗 方法，也可采用颅内动脉瘤介入栓塞治疗 颅内动脉瘤 护理措施 预防出血或再次出血 卧床休息，尽量减少刺激 维持颅内压在 100mmH2O左 右。控制输液速 度，脑脊液引流速度要慢 ,脑室引流瓶的位置 不能过低 避免引起颅内压增高的因素，如便秘等 维持血压稳定 颅内动脉瘤 护理措施 术前护理 手术前常规准备，介入栓塞治疗者行双侧腹 股沟区备皮 颅内动脉瘤 位于 Willis环 前部的病人，应在 术前进行颈动脉压迫试验及练习 颅内动脉瘤 护理措施 术后护理 体位：意识清醒后抬高 床 头 15 30，翻身 时 防 止 头颈 部 过 度扭曲或震 动 一般 护 理 保持呼吸道通 畅 ，吸氧 6 8 L/min 密切 观 察病情 变 化，注意有无 颅 内 压增高迹象 遵医嘱使用抗菌药物，预防感染 术后当日禁食，次日给予流质或半流质饮食， 昏迷患者经鼻饲提供营养 颅内动脉瘤 护理措施 预防和处理并发症 脑血管痉挛 表现为一过性神经功能障碍 ,如头痛、短暂的 意识障碍、肢体瘫痪和麻木、失语症等 预防：术后用尼莫地平治疗，给药期间观察 有无胸闷、面色潮红、血压下降、心率减慢 等不良药物反应 颅内动脉瘤 护理措施 预防和处理并发症 脑梗死 术后血栓形成或血栓栓塞引起脑梗死，出现 一侧肢体无力、偏瘫、失语甚至意识不清 患者处于高凝状态 ,常应用肝素预防脑梗死 穿刺点局部血肿 颅内动脉瘤 护理措施 健康指导 指导患者注意休息 ,避免情绪激动和剧烈运动 尽量不要单独外出活动或锁上门洗澡，以免发 生意外时影响抢救 动脉瘤栓塞术后，定期脑血管造影随访 是先天性脑血管发育异常，由一支或几支 动脉供血，不经毛细血管床，直接向静脉 引流的畸形血管团，其内有脑组织。体积 随人体发育而增长，周围的脑组织因缺血 而萎缩 颅内动、静脉畸形 颅内动、静脉畸形 临床表现 出血：是最常见的首发症状。出现意识 障碍、头痛、呕吐等症状 癫 ：是较常见的首发症状 头痛：单侧局部或全头痛，间断性或迁 移性 神经功能障碍：由于合并脑积水所致 颅内动、静脉畸形 辅助检查 脑血管造影确诊本病 处理原则 手术切除是最根本的治疗方法，对位于脑深部 或重要功能区的直径小于 3cm的 AVM可 采用伽 马刀治疗；对血流丰富体积较大者可行血管内 栓塞术 颅内动、静脉畸形 常见护理诊断 /问题 意识障碍 与颅内出血有关 潜在并发症 颅内出血、颅内压增高、脑疝、癫痫发 作、术后血肿 护理措施 建立规律生活，避免激烈运动等，以防颅内出血 高血压和癫 发作者，按时服用降压药、抗癫痫药 脑卒中 各种原因引起的脑血管疾病急性发作，造 成脑的供应动脉狭窄或闭塞，以及非外伤 性的脑实质性出血，并出现相应临床症状 及体征称为脑卒中（ stroke） 脑卒中包括缺血性脑卒中及出血性脑卒中 脑卒中 病因 缺血性脑卒中： 主要原因是在动脉粥样硬化 基础上发生血管痉挛或脑血栓形成，导致脑的 供应动脉狭窄或闭塞 出血性脑卒中： 是高血压病死亡的主要原因 ，常因剧烈活动或情绪激动使血压突然升高而 发病 脑卒中 病理生理 缺血性脑卒中： 脑动脉闭塞后，该动脉供血 区的脑组织可发生缺血性坏死，同时出现相应 的神经功能障碍及意识改变。栓塞部位以颈内 动脉和大脑中动脉为多见，基底动脉和椎动脉 次之 出血性脑卒中： 出血多位于基底节壳部，可 向内扩展至内囊部。血肿压迫脑组织，造成颅 内压增高甚至脑疝；血肿也可沿其周围神经纤 维束扩散 脑卒中 临床表现 缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作（ transient ischemic attack， TIA）：神 经 功能障碍持 续时间 不超 过 24小 时 ，突 发 的 单侧 肢体无力、感觉麻木、一时性黑 矇及失语等；椎 -基底动脉供血不足表现以眩晕 、步态不稳、复视、耳鸣及猝倒为特征。症状 反复发作，可自行缓解，大多不留后遗症 脑卒中 临床表现 缺血性脑卒中 可逆性缺血性神经功能障碍 （ reversible ischemic neurological deficit， RIND）： 发 病 似 TIA，但神 经 功能障碍的持 续时间 超 过 24 小 时 ，可达数天，也可逐 渐 完全恢复 完全性 脑 卒中（ complete stroke， CS）：症 状 较 上述二 类 型 严 重，神 经 功能障碍 长 期 不能恢复 脑卒中 临床表现 出血性脑卒中：突然出现意识障碍、偏瘫；重症 者可出现昏迷、完全性瘫痪及去皮质强直、生命 体征紊乱 辅助检查 缺血性脑卒中：经脑血管造影 、 头 部 CT、磁共振 血管造影（ MRA）、 B型超声 检查 有助于 诊 断 急性 脑 出血者首 选 CT检查 脑卒中 处理原则 缺血性脑卒中：一般先行非手术治疗。脑 动脉完全闭塞者，应 在 24小 时 内手 术 治 疗 出血性 脑 卒中： 经 非手 术 治 疗 病情 继续 加 重 时 ，可行开 颅 血 肿 清除 术 或 锥颅 穿刺 血 肿抽吸加尿激酶溶解引流术 脑卒中 护理评估 术前评估 健康史 身体状况 心理和社会支持状况 术后评估 评估手术、麻醉方式，引流管和并发症 脑卒中 护理措施 u 术前护理 u 术后护理 加强生活护理 饮食 有吞咽障碍者应鼻饲流质 防止意外损伤 采取不同的沟通方法，促进沟通 促进肢体功能恢复 脑卒中 护理措施 u 术后护理 有效缓解疼痛 分析术后病人头痛的原因 ，采取对症治疗和护理 并发症的观察和护理 脑脊液漏 颅内压增高、脑疝 术后颅内出血：术后最危险的并发症 感染 中枢性高热 癫 发作 脑卒中 护理措施 健康教育 功能锻炼 尽早恢复生活自理 病人应避免导致再出血的诱发因素 控制不良情绪，保持心态平稳 脑脓肿 脑脓肿（ intracerebral abscess） 是细菌侵入 脑组织引起化脓性炎症，并形成局限性脓 肿 脑脓肿 病因 耳源性脑脓肿：最多见，继发于慢性化 脓性中耳炎或乳突炎 血源性脑脓肿：脓毒血症或身体其他部 位的化脓性感染灶，致病菌经血液循环 进入脑组织 其他：外伤性、鼻源性和原因不明的隐 源性脑脓肿 脑脓肿 临床表现 多数有原发化脓性感染病史 脓肿形成后，出现局部脑受压和颅内压再度增 高或加剧，严重者可致脑疝。若脓肿突然溃破 ，造成急性化脓性脑膜炎或脑室炎，病人可突 发高热、昏迷、全身抽搐、角弓反张，甚至死 亡 脑脓肿 辅助检查 血常 规检查 、 脑 脊液 检查 CT和 MRI扫描是诊断脑脓肿的 首选方法 处理原则 脓肿局限后可行脓肿穿刺术或切除术 位于脑深部的脓肿并出现脑疝者，则应紧急行 颅骨钻孔穿刺抽脓 脑脓肿 护理措施 控制感染 遵医嘱给予抗菌药物，给予药物或物理降温 脓腔引流护理 体位引流 ，引流瓶（袋）应 低于 脓 腔 30cm，引流 管的位置 应 保留在 脓 腔的中心 术 后 24小 时 才能囊内低 压 冲洗， 冲 洗后注入抗菌 药 物，然后 夹闭 引流管 2 4小 时 降低颅内压 健康教育 颅内肿瘤 分类与特点 神经胶质瘤 多形性胶质母细胞瘤：高度恶性，对放化疗 不敏感 髓母细胞瘤：高度恶性，对放射治疗敏感 少突胶质细胞瘤： 占 7%，生 长较 慢，分界 较 清， 术 后往往复 发 ，需放 疗 及化 疗 室管膜瘤：占 12%，分界尚清楚， 术 后需放 疗 和化 疗 星形细胞瘤：最常见，恶性程度较低，术后 易复发 颅内肿瘤 分类与特点 脑膜瘤： 占颅内肿瘤的 20%， 良性居多，生长缓 慢。彻底切除，可不复发 垂体腺瘤 ： 是来源于垂体前叶的良性肿瘤。按细 胞分泌内分泌激素功能，可分为催乳素腺瘤 、生 长激素腺瘤 、促肾上腺皮质激素腺瘤 及混合性腺 瘤。 手术摘除是首选的治疗方法 颅内肿瘤 分类与特点 听神经瘤： 占颅内肿瘤的 10%， 良性。患侧神 经性耳聋、耳鸣、前庭功能障碍、三叉神经及面 神经受累和小脑症状。治疗以手术切除为主 颅咽管瘤： 属先天性颅内良性肿瘤，表现为视 力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓等。 以手术切除为主 颅内肿瘤 病因与病理 颅内肿瘤的病因至今尚不明确 少数系先天发育过程中胚胎性残余组织 演变而成 原发性肿瘤发生于脑组织、脑膜、颅神 经、垂体、血管及残余胚胎组织等 由身体其他部位恶性肿瘤转移至颅内的 称为颅内继发性肿瘤 颅内肿瘤 病因与病理 发病部位以大脑半球最多，其次为蝶鞍、 鞍区周围、小脑脑桥角、小脑、脑室及脑 干。一般不向颅外转移，在颅内直接向邻 近正常脑组织浸润扩散，也可随脑脊液的 循环通道转移。脑瘤的预后与病理类型、 病期及生长部位有密切的关系 颅内肿瘤 临床表现 颅内压增高 约 90%以上 的病人可出现颅内 压增高症状和体征，通常呈慢性、进行性加 重过程 局灶症状与体征 是脑瘤对脑组织的直接刺 激、压迫和破坏脑神经出现的局部神经功能 紊乱表现，因肿瘤部位而异 颅内肿瘤 辅助检查 首选 CT或磁 共振成像检查 处理原则 手术治疗：是最直接、有效的方法。若肿瘤不 能完全切除时，可行内减压术、外减压术和脑 脊液分流术，以降低颅内压，延长生命 放疗、化疗：是重要的综合治疗手段 颅内肿瘤 护理措施 术前护理 术后护理 加强生活护理 口腔和鼻腔的清洁护理 颅内肿瘤 护理措施 术后护理 加强生活护理 口腔和鼻腔的清洁护理 体位 幕上开颅术后病人应卧向健侧 幕下开颅术后早期宜无枕侧卧或侧俯卧位 经口鼻蝶窦入路术后取半卧位，以利于伤口引流 后组脑神经受损、吞咽功能障碍者只能取侧卧位 体积较大的肿瘤切除术后，应保持头高位 搬动病人或为病人翻身时，应使头颈部保持在一直线 颅内肿瘤 护理措施 术后护理 并发症的预防和护理 颅内压增高 颅内积液或假性囊肿：保持创腔引流通畅 ，使残腔 逐步闭合，减少局部积液或形成假性囊肿的机会 脑脊液漏：注意伤口、鼻、耳等有无脑脊液漏 尿崩症：给予神经垂体素治疗时，应准确记录出入 液量，根据尿量的增减和血清电解质含量调节用药 剂量 椎管内肿瘤 椎管内肿瘤 (intraspinal tumor)，又称脊髓 肿 瘤，是指 发 生于脊髓本身和椎管内 与脊髓邻 近组织的原发性或转移性肿瘤 肿瘤发生胸段者最多，其次在颈、腰段。 根据肿瘤与硬脊膜及脊髓的关系，分为髓外 硬脊膜下、硬脊膜外和髓内肿瘤三大类，以 髓外硬脊膜下肿瘤最常见 椎管内肿瘤 临床表现 刺激期 早期主要表现为神经根痛，疼痛 部位固定且沿神经根分布区域扩散，咳 嗽、打喷嚏时加重 脊髓部分受压期 受压平面以下肢体的运 动和感觉障碍 脊髓瘫痪期 脊髓功能完全丧失，平面以 下的运动、感觉和括约肌功能完全丧失 ，甚至完全瘫痪 椎管内肿瘤 辅助检查 实验室检查：脑脊液检查有蛋白细胞分离 现象，是诊断椎管内肿瘤的重要依据 影像学检： 脊髓 MRI检查是目前最有价值 的辅助检查方法 处理原则 椎管内肿瘤的有效的治疗是手术切除 椎管内肿瘤 常见护理诊断 /问题 急性疼痛 与肿瘤压迫脊髓、神经有关 潜在并发症 截瘫 护理措施 缓解疼痛 避免加重病人疼痛的因素。病人采 取适当体位，以减轻疼痛。遵医嘱应用镇痛剂 病情观察 注意病人的肢体感觉、运动及括约 肌功能状况 先天性脑积水 又称婴儿脑积水，是指婴幼儿时期脑室系 统或蛛网膜下隙积聚大量脑脊液，导致脑 室或蛛网膜下隙异常扩大，并出现颅内压 增高和脑功能障碍 先天性脑积水 病因 产伤引起的颅内出血和各种感染所致的脑膜炎 ，造成蛛网膜、第四脑室开口等间隙粘连 先天性畸形造成的脑积水 肿瘤引起脑积水 少见的原因有脑脊液分泌过度、上矢状窦阻塞 先天性脑积水 病理生理 脑脊液循环途径中的任何部位发生阻塞，皆