急救药物应用

ICU中急救药物的应用 1 抢救药物的主要用途 配合呼吸支持，控制哮喘和喉梗阻 心跳复苏，抗休克，抗心律失常 抗惊厥，降颅压， 抗高血压 纠正水电解质紊乱及酸碱失衡 中毒解救药 DIC 2 ICU中危重疾病的病因 呼吸衰竭： 窒息，喉梗阻，气胸，肺水肿 肺出血， ARDS；呼吸骤停 心力衰竭： 暴发性心肌炎，先天性心脏病 心律失常，心肌病；心跳骤停 3 ICU中危重疾病的病因 中枢疾病： 颅高压，脑疝，癫痫持续状态 缺血缺氧性脑病，病毒性脑炎 脑外伤，颅内出血 中毒及意外： 中毒，过敏，手术麻醉意外 创伤，溺水，触电。 4 ICU中危重疾病的病因 其他病因： 各种休克 DIC， 消化道出血 多脏器功能衰竭（ MODS） 严重严重酸中毒，电解质紊乱 5 CPR处理原则 争分夺秒，就地进行 抢救同时，争取有关部门支持 抢救重点在于恢复机体有效循环 纠正缺氧和减轻脑缺氧损害 保护重要脏器功能（肾， DIC，消化道） 抢救现场医师护士各 2 4名，高年医师 1名 步骤：遵循 ABCDEF 原则 情况好转后立即转送有关医疗部门 6 急救药物在抢救中的地位 复苏成功率，生命支持，脑缺氧损害 复苏药物的二重性： 治疗作用及毒性，脏器功能影响 与其他治疗配合应用 7 8 9 给药时应考虑的因素 （ 1）药物给药途径 （ 2）治疗的副作用和并发症 （ 3）药物种类的选择 （ 4）药物的剂量及给药速度 10 给药方法对疗效的影响 11 骨髓输液步骤 1 2 3 4 12 各种给药方法的并发症 中心静脉： 大出血，血栓形成，气栓， 深部感染，血管撕裂。 周围静脉： 局部刺激（高渗）， 组织坏死（药物外漏） 骨髓内： 局部组织坏死、间隙室综合征 心室内注射（已淘汰）： 气胸，心包填塞，冠脉破裂， 心肌撕裂，心肌坏死，顽固性室颤。 13 药物的选择、剂量及给药速度 药物选择： 治疗目的（适应症） 起效快 副作用避开受损脏器（血 ,消化 ,肝 ,肾 ） 剂量及给药时间： 根据药物特性决定 维持药物给药原则：最低有效量 14 儿童镇静镇痛药物 过去常作为机械呼吸辅助用药，今年来被认为 是 PICU一项基础且重要的治疗手段 镇痛药：吗啡，芬太尼及其衍生物 镇静药 : 安定，氯硝西泮，咪唑安定，异丙酚 肌松药：琥珀酰胆碱，万可松 用途：协调呼吸，缓解疼痛，镇静 注意：药物相互协同作用，循环影响 大剂量可引起自主呼吸抑制 15 机械呼吸辅助用药 镇静，防止躁动不安 降低矛盾呼吸，改善通气 减轻疼痛 3类药合用疗效提高，呼吸抑制亦增加 使用中须确保通气状态正常 16 药物浓度与作用 药 物 浓 度 剂量过大 治疗窗 剂量过小 昏迷，肠梗阻，低血压 呼吸抑制 无痛，无焦虑 睡眠正常 自行拔管，矛盾呼吸 焦虑，疼痛，恐惧 17 18 PICU镇痛镇静的目的 消除或减轻疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系 统的过度兴奋。 帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除 ICU治疗期间病痛的 记忆。 减轻或消除焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通 气的耐受，允许有创性操作开展 降低代谢速率，减少氧耗氧需，使组织氧耗需求尽可能适应 受损的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。 需要约束吗？ -无镇静，无约束 需要镇痛吗？ -先镇痛，后镇静 程序化镇静 -无监测，无镇静 每日唤醒 -评估第一，沟通第二 谵妄管理 -预防第一，治疗第二 PICU镇痛镇静原则 19 镇痛药物 吗啡 (Morphine) T1/2 3h 0.050.1mg/kg,iv或 im; 维持 1040ug/kg/hr 芬太尼 (Fentanyl) 0.5 1h 0.52ug/kg, iv或 im; 维持 25ug/kg/hr 度冷丁 (Meperidine) T1/2 35h 1mg/kg, iv或 im(7天）或大剂量使用后，停药过 程应逐渐减量以防戒断症状出现 急性躁动：咪唑安定、安定或丙泊酚 需快速苏醒：丙泊酚 短期镇静：咪唑安定或丙泊酚 29 镇静评估 Ramsay镇静深度评分 Ramsay评分注意事项： 一般的 ICU病人宜在 3 4分。 手术后较大创伤的病人应使其达到 5 6分。 对于病情平稳的患者只需达到 2分。 若 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药。 所有患者停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平 应个体化制定 ICU患者的镇静目标，并及时评估镇静效 果以调节镇静剂用量 30 镇静评估 分数 状态 标准 1 分 清醒 病人焦虑、躁动不安 2分 清醒 病人配合，有定向力、安静 3分 嗜睡 病人对指令有反应 4分 入睡 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应 敏捷 5分 入睡 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应 迟钝 6分 深睡 嗜睡，无任何反应Ramsay评分注意事项：1、一般的 ICU病人宜在 3 4分。 2、手术后较大创伤的病人应使其达到 5 6分。 3、对于病情平稳的患者只需达到 2分。 4、若 Ramsay评分 5分超过 6小时需停药。 5、所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分水平。 6、应个体化制定 ICU患者的镇静目标，并及时评估镇静效果以调节镇静剂用量 31 肌松药物 氯化琥珀酰胆碱 (Succinylcholine) 30min 1溶液 12mg/kg, iv或 im （ 避 碱） 潘库溴胺 (Pancuronium) T1/2 2h 0.10.2mg/kg, iv; 重复 0.1mg/kg, iv 维库溴胺 (Vecuronium) T1/2 1.5h 0.10.15mg/kg, iv(小剂量开始 ) 维持 0.040.1mg/kg/hr,ivgtt 阿曲可宁 (Atracurium) T1/2 20min 0.30.5mg/kg, iv;（避碱及硫喷妥钠 ） 维持 0.51mg/kg/hr, ivgtt 32 33 尽量避免使用肌松药物 只有在充分镇痛镇静的基础上，效果仍不满意才考虑使用 通常的使用原因：通常的使用原因： 协助机械通气协助机械通气 为加强某种通气模式的效果为加强某种通气模式的效果 高颅压或破伤风患者高颅压或破伤风患者 减少氧耗及二氧化碳的生成减少氧耗及二氧化碳的生成 单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人单纯镇静或镇痛不能控制的严重躁动病人 给予肌松药物时需注意给予肌松药物时需注意 眼部护理眼部护理 预防深静脉血栓预防深静脉血栓 监测周围神经对刺激的反应监测周围神经对刺激的反应 呼吸兴奋剂 -已淘汰 药物：苯甲酸咖啡因，可拉明，洛贝林 不主张应用于呼吸衰竭 仅用于镇静药过量或中毒的解救 缺点：呼吸支持疗效不可靠 不能维持有效通气 应用剂量范围小，易中毒 产生无效呼吸增加 诱发惊厥，脑氧耗增加 34 心血管系统药物 1. 在呼吸支持下应用 , 并注意纠正酸中毒 2. 心肺复苏药物 : 用途：维持心脏及有效心搏出量 改善循环及维持血压 3. 抗心律失常药： 用途：严重心律失常 注意：心肌抑制作用，慎用 应准备 DC除颤及心脏起搏设备 35 心血管系统药物 肾上腺素 (Epinephrine) 1:10000 0.010.02mg/kg,iv; 维持 0.11ug/kg/min,ivgtt 异丙肾上腺素 (Isoproterenol) 0.010.05mg/kg,iv; 维持 0.10.3ug/kg/min,ivgtt 去甲肾上腺素 首选升压药物 维持 0.051ug/kg/min 氯化钙 (Calcium Chloride) 25mg/kg,iv缓注 (0.5g)； (1g=Ca 272mg或 13.6mEq) 葡萄糖酸钙 (Calcium Gluconate) 60mg/kg,iv 缓注 (1g); (1g = Ca2+ 90mg或 4.5 mEq) 36 心血管系统药物 多巴胺 (Dopamine) 不强调首选 25ug/kg开始， max 20ug/kg/min,ivgtt 多巴酚丁胺 (Dobutamine) 正性肌力药 210ug/kg/min,ivgtt; max 20ug/kg/min 氨茶碱 (Aminophylline) 46mg/kg,iv缓注；维持 0.51mg/kg/h,ivgtt 地高辛 (Digoxin) 饱和 0.030.04mg/kg,iv; 维持 5ug/kg, q12h,iv 37 心血管系统药物 阿托品 (Atropine) 0.010.02mg/kg,iv(2mg); 1020min可重复一次 利多卡因 (Lidocaine) 0.52mg/kg,iv; 维持 1050ug/kg/min 腺苷 (Adenosine) 0.05mg/kg,快速 iv; 2min重复 , 递增 0.05mg/kg/次 苯妥因钠 (Phenytion) 35mg/kg,iv缓注 ; 维持 2mg/kg,iv,q812h； 胺碘酮 5mg/kg.iv缓注， 515ug/kg.min ivgtt 38 CPR药物 肾上腺素剂量 指征 静脉 /骨髓内剂量 气管内剂量 001mg/kg 01mg/kg (1 10000) (1 1000) （特殊情况 受体受抑制时加大剂量） 进展：不推荐静脉途径使用大剂量 39 CPR药物 药物 指征 阿托品 有症状的心动过缓，且有迷 走神经张力高或房室传导阻滞病史 碳酸氢钠 证明酸中毒、需要碱化 纳络酮 麻醉药导致的呼吸抑制 氯化钙 低钙血症、高钾血症、高镁血症 钙通道阻滞剂过量 利多卡因 室性心动过速 腺苷 室上性心动过速 乙胺碘呋酮 难治性室颤 /无脉室速 硫酸镁 尖端扭转型室速 40 CPR药物 剂量 阿托品 0.02mg/kg 最小剂量 0.1mg 最大单剂量 儿童 0.5mg 青少年 1mg 氯化钙 20mg/kg （ 10%氯化钙 ： 0.2ml/kg ） 碳酸氢钠 1mEq/kg （高钾、时间较长、三环抑郁药） 纳络酮 0.1mg/kg 利多卡因 1mg/kg 20-50ug/kg/min 腺苷 0.1mg/kg 如无效： 0.2mg/kg 最大单剂量 12mg 乙胺碘呋酮 5mg/kg ， 5 10ug/kg.min 硫酸镁 25-50mg/kg 41 其他急救药物 1. 抗惊厥：苯巴比妥，氯硝基安定 2. 肾上腺皮质激素：地塞米松，甲基强的松龙 3. 麻醉剂：氯胺酮 4. 解毒剂：纳洛酮 , 解磷定 , 乙酰胺 , 阿托品 5. 脱水剂：甘露醇，速尿 6. 降压药：硝普钠，二氮嗪 7. 漏斗部痉挛解救药：心得安，去氧肾上腺素 8. 平喘药：氨茶碱，肾上腺素 42 其他急救药物 苯巴比妥 (Phenobabital) 首剂 1020mg/kg,iv或 im; 维持 35mg/kg/d 地塞米松 (Dexamethasone) 0.52mg/kg,iv; 维持 1mg/kg/d; (喉水肿 0.2mg/kg/d) 甲基强的松龙 (Methylprednisolone) 1030mg/kg,ivgtt,qd35d, 维持 1mg/kg/d 氯胺酮 (Ketamine) 0.52mg/kg,iv; 维持 12mg/kg/h 纳洛酮 (Naloxone) 0.01mg/kg, 重复应用至好转，可加至 10mg/次 43 其他急救药物 甘露醇 (Mannitol) 0.252g/kg,iv; q68h 硝普钠 (Nitroprusside) 0.55ug/kg/min,ivgtt(避光 ) 二氮嗪 (Diazoxide) 25mg/kg,iv; 必要时维持 25mg/kg,ivgtt (6h) 去氧肾上腺素 (Phenylephrine) 520ug/kg,iv; 维持 0.15ug/kg/min,ivgtt 肝素 (Heparin) 1015u/kg, H, q68h, 44 纠正代谢性酸中毒 纠正缺氧，改善循环及代谢 5 NaHCO3(ml)= BE0.5 体重 (kg) 0.3M THAM(ml)= BE 体重 (kg) (Tromethamine,三羟甲基氨基甲烷 ) 0.3M 相当于 3.6浓度 (等渗 ) 1ml 0.3mmol 使用时宜用葡萄糖稀释 3倍 45 纠正代谢性碱中毒 轻度： 0.9%氯化钠溶液，纠正低钾血症 严重： (1)25盐酸精氨酸 (ml) BE0.3 体重 (kg)0.8 （ 20克含 96 mmol 氯离子） (2)10氯化铵 (ml) (HCO3-22)0.16 体重 (kg) （ 1ml含 1.6 mmol 氯离子） 46 中毒解救药 亚甲蓝（ Methylene Blue