急性失血性休克液体复苏专家共识

急性失血性休克液体复苏中国专家共识 中国医师协会急诊医师分会 急性失血性休克液体复苏中国专家共识修订委员会 1 背 景（一） 我国每年发生创伤患者约 350万 Shock 2006;28:322-331 创伤所致死亡中 1/3是由急 性失血性休克引起 急性失血性休克是临床常见的急危重 症，是一种危及生命的紧急状态，也 是休克最常见类型。 2 背 景（二） 3 背 景（三） 4 u 急性失血性休克 临床病情变化迅速，死亡率较高 u 急性失血性休克 病理生理表现复杂 u 如果不及时控制出血和补充有效循环血量 ， 最终导致多器官功能障碍综 合征（ MODS）等临床综合征 急诊科面临更多挑战 : 背 景（四） 5 急性失血性休克液体复苏中国专家 共识讨论会 6 制定共识的目的 规范急性失血性休克的早期液体复苏 指导各级医院医师临床实践 帮助急诊专科和非急诊专科医师及时 审慎的做出评估及治疗 7 制定共识的原则 实用性 普遍适用性科学性 8 国内相关指南 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 （ 2008） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测 与支持指南（ 2006） 低血容量休克复苏指南（ 2007） 9 严重创伤出血的处理欧洲指南 (2007) 国外相关指南 创伤 患者院前液体复苏指南 (2009) 10 共识的讨论内容 3 1 监测 、 复苏终点及预后4 2 现场评估与急救 液体复苏 的策略 复苏 液体 的选择 11 低血容量、炎性反应 是急性失血性休克导致死亡的主要因素 导致休克早期第一死亡高峰： 休克 0-2h内早期死亡率可 31%2 严重低血容量、微循环障碍 导致休克后早期第二死亡高峰： 休克 2-24h内早期死亡率增加到 45%2 全身炎性反应综合征（ SIRS） 急性失血性 休克 多器官功能 障碍综合征 死亡 The Journal of trauma 1998,45(3):545-9. 12 急性失血性休克早期死亡率随时间延长急剧升高 急诊 208例失血性休克的患者（ BP90mmHg），就诊 2h内死亡率为 31%，就诊 2-24h内死亡率为 31%， 24h后死 亡率为 56%，存活率仅为 46%。研究提示，创伤失血导致的低血压患者死亡率极高。 0 20 40 60 10 30 50 2h0 6h4h 10h8h 20h12h 24h22h 24h后 31% 56% 死 亡 率 % 45% The Journal of trauma 1998,45(3):545-9. 13 急性失血性休克的 处理原则 u针对病因止血 u有效的液体复苏 u快速转运 14 急性失血性休克液体复苏的抢救流程 快速评估 紧急处理 液体复苏 快速转运至条件较好的 EICU或 医疗机构 高级脏器功能支持 病情再评估 15 失血量的评估 失血的分级（以 70kg为例） ATLS Student Manual Chicago: American College of Surgeons;2004. 16 u 活动性出血或渗血处置后给予液体复苏 u 应用小容量复苏 u 避免使用固定剂量或持续给液 现场液体复苏 的 策略 2009创伤患者院前液体复苏指南推荐 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 17 u 出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性 复苏，收缩压维持在 80-90 mmHg，出血控制后进 行积极容量复苏 u 颅脑损伤的失血性休克患者、老年患者及高血压患 者应避免限制性复苏 现场液体复苏 的 策略 对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择， 应综合判断。 18 减少抢救的输液用量 ， 快速（ 3 5 min内）恢复失 血性休克患者血液动力学 ， 提高患者生存率 。 现场液体复苏 的 策略 急性失血性休克早期采用限制性复苏策略时， 应用小容量复苏（小剂量高渗 /高张盐液） 19 复苏液体 的选择 等渗 晶体溶液 高渗溶液 高渗高胶溶胶体溶液 20 u 2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。 u 多样性等原因，很难得出明确结论。 u 但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。 复苏液体的选择 2007严重创伤出血的处理欧洲指南 中，对于创 伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确 Critical Care 2007,11:R17 21 u 没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。 u 但推荐小容量复苏（ 250ml） 7.2%-7.5%高渗盐水 复苏液体的选择 J Trauma. 2009 Aug;67(2):389-402 创伤 患者院前液体复苏指南 (2009) 22 u 复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没 有证据支持哪一种液体复苏效果更好。 u 国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持 ，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前 景均看好。 复苏液体的选择 严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南 （ 2008） 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（ 2006） 低血容量休克复苏指南（ 2007） 23 u 平衡溶液为目前复苏时最常用的液体 u 但等渗溶液扩容效能及持久性不佳 u 容易增加组织水肿和肺水肿 u 现场救治时不具有普适性 等渗晶体溶液 目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液 24 胶体溶液 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液 ） 胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性 25 高渗溶液 26 高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液（ 7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名： 贺苏 ） 同时兼容了 高渗盐水溶液与等渗晶体溶液 的优点 27 u 临床上多使用 7.2%氯化钠，同时将其与 6%羟乙基淀粉混合 。 u 小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救 。 u 对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快 转运到最近的医疗中心予以救治 小容量复苏 高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管 内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。 28 小容量复苏 双重作用机制： u 7.2%NaCl高渗溶液 提高晶体渗 透压，通过内源性液体转移，促进 组织间液及细胞液进入血管内 u 6%HES200/0.5 通过维持胶体渗 透压，可延长液体在血管内的维持 时间。 29 输注液体 小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量 小容量复苏快速、强效恢复有效循环血量 ， 仅需小剂量（ 250ml）即可达满意扩 容效果 羊脾切除失血模型，分别输注林格氏液或高渗胶体溶液 30min Anesth Analg,2001.93: 823-831 0 30 60 90 1200 3 2.5 2 1.5 1 0.5 * P90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠 250ml 充分容量复苏：晶 体 +等渗胶体羟乙基 淀粉 130/0.4氯化钠 SBP目标值为 70-90 mm hg 小容量复苏：羟乙基淀粉 200/0.5氯化钠 （ 静滴直到 SBP70 mmHg） 序贯 控制出血 后序贯 51 急性失血性休克液体复苏的监测 u 一般