急性ST段太搞心肌梗死诊断和治疗指南解析

2015年急性年急性 ST段段 抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南诊断和治疗指南 解析解析 1 2015年急性 STEMI诊断和治疗指南解析 1.心肌梗死分型心肌梗死分型 2.急救模式急救模式 3.快速诊断快速诊断 4.再灌注策略再灌注策略 5.抗栓治疗抗栓治疗 6.抗心肌缺血和并发症抗心肌缺血和并发症 7.二级预防和心脏康复二级预防和心脏康复 2 心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白 ）升高（至少超过）升高（至少超过 99参考值上限），并至少伴有以参考值上限），并至少伴有以 下一项临床指标：下一项临床指标： （ 1） 缺血症状；缺血症状； （ 2） 新发生的缺血性新发生的缺血性 ECG改变改变 新的新的 ST-T改变或改变或 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 （ 3） ECG病理性病理性 Q波形成；波形成； （ 4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发 的局部室壁运动异常；的局部室壁运动异常； （ 5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 3 心肌梗死分型 n 1型型 与缺血相关的自发性心肌梗死与缺血相关的自发性心肌梗死 n 2型型 继发性心肌梗死继发性心肌梗死 n 3型型 未能检测到生物标志物的心脏猝死未能检测到生物标志物的心脏猝死 n 4型型 4a PCI相关性心肌梗死（肌钙蛋白基线者于相关性心肌梗死（肌钙蛋白基线者于 术后术后 48h内内 cTn水平升高超过正常高值水平升高超过正常高值 5倍或基线值倍或基线值 已经升高者已经升高者 cTn水平再升高水平再升高 20%以上，且以上，且 cTn水平水平 保持平稳或下降）保持平稳或下降） 4b支架内血栓形成相关性心肌梗死支架内血栓形成相关性心肌梗死 n 5型型 CAGB相关性心肌梗死（相关性心肌梗死（ cTn基线值正常者于基线值正常者于 CAGB术后术后 48h内内 cTn水平升高超过正常高值水平升高超过正常高值 10倍）倍） 4 急救模式 新指南强调新指南强调 “时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命 ” ，即尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。，即尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。 症状症状 首次医疗接触（首次医疗接触（ FMC）占时间延迟的主要）占时间延迟的主要 部分。部分。 （强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务）（强调公众健康意识教育和院前急救医疗服务） 直接行直接行 PCI：急诊室：急诊室 心导管室心导管室 （公众普及心肌再灌注治疗知识，避免签字犹（公众普及心肌再灌注治疗知识，避免签字犹 豫延迟）豫延迟） 5 快速诊断 采集胸痛和相关症状病史采集胸痛和相关症状病史 ：不典型疼痛部位和表现、：不典型疼痛部位和表现、 无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血 压）以及既往史（脑血管病、出血性疾病以及抗栓级压）以及既往史（脑血管病、出血性疾病以及抗栓级 溶栓药物）溶栓药物） 体格检查：体格检查： 密切注意生命体征，患者一般状态，皮肤密切注意生命体征，患者一般状态，皮肤 湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等。湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等。 听诊：肺部啰音（采用听诊：肺部啰音（采用 Killip分级法评估心分级法评估心 功能）、心律不齐、心脏杂音和奔马律。注意神经系功能）、心律不齐、心脏杂音和奔马律。注意神经系 统体征统体征 6 快速诊断 辅助检查：辅助检查： 心电图：疑似心电图：疑似 STEMI急诊室内急诊室内 10min内记内记 录录 12导心电图，下壁心肌梗死需加做导心电图，下壁心肌梗死需加做 V3R-V5R和和 V7- V9。首次心电图不能确诊时间隔。首次心电图不能确诊时间隔 5-10min重复测定。重复测定。 T波高尖可出现在波高尖可出现在 STEMI超急性期与既往心电图比较超急性期与既往心电图比较 ，有助于诊断。，有助于诊断。 建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失 常。（术后可完善动态心电图）常。（术后可完善动态心电图） cTn为诊断心肌坏死最特异和敏感首选血清标为诊断心肌坏死最特异和敏感首选血清标 志物。志物。 CK-MB对判断心肌坏死临床特异性高。对判断心肌坏死临床特异性高。 二维超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛二维超声心动图等影像学检查有助于急性胸痛 鉴别诊断。鉴别诊断。 不应盲目等待血清学测定和影像学检查而延迟 STEMI治疗 7 再灌注策略 1.直接直接 PCI相关资质相关资质 2.直接直接 PCI推荐推荐 3.溶栓后紧急溶栓后紧急 PCI 4.转运转运 PCI 5.早期溶栓成功或未溶栓患者延迟早期溶栓成功或未溶栓患者延迟 PCI 8 直接 PCI相关资质 全天候接诊，入院全天候接诊，入院 梗死相关动脉（梗死相关动脉（ IRA）开）开 通时间通时间 12h） a类：发病类：发病 12-24h内具有临床和（或）心电图进行内具有临床和（或）心电图进行 性缺血证据；性缺血证据； 除心源性休克或除心源性休克或 IRA在在 PCI后仍有持续性缺血后仍有持续性缺血 之外，仅对之外，仅对 IRA病变行直接病变行直接 PCI； 冠状动脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸；冠状动脉内血栓负荷大时尽量应用血栓抽吸； 优先选择扰动脉入路优先选择扰动脉入路 在直接在直接 PCI时，应用时，应用 DES，对于小血管、长病变、糖，对于小血管、长病变、糖 尿病患者，尤其推荐使用尿病患者，尤其推荐使用 DES。国产。国产 DES的成功率和的成功率和 临床疗效与进口临床疗效与进口 DES相似。相似。 10 溶栓后紧急 PCI 类：发病类：发病 12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（内严重心力衰竭和（或）肺水肿（ killip 级）级） 发病发病 36h内的心源性休克；内的心源性休克； 血流动力学障碍或严重心律失常血流动力学障碍或严重心律失常 a类：溶栓后血流动力学、心电不稳定或持续缺类：溶栓后血流动力学、心电不稳定或持续缺 血。溶栓后血。溶栓后 2-3h仍有持续心肌缺血表现的高危患者，仍有持续心肌缺血表现的高危患者， 包括中等或大面积心肌处于濒危状态（前壁包括中等或大面积心肌处于濒危状态（前壁 MI、累及、累及 右心室或胸前导联右心室或胸前导联 ST段下移的下壁段下移的下壁 MI） b类：不具备上述类：不具备上述 和和 a类推荐的中、高危患者，类推荐的中、高危患者， 溶栓后造影和溶栓后造影和 PCI可能是合理的但需评估其获益和风可能是合理的但需评估其获益和风 险险 类：溶栓后无症状或血流动力学稳定，不推荐紧急类：溶栓后无症状或血流动力学稳定，不推荐紧急 PCI 11 转运 PCI 就诊于不开展急诊就诊于不开展急诊 PCI医院：医院： a类：发病类：发病 12h内、有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌内、有溶栓禁忌症，或无溶栓禁忌 症、发病症、发病 3h 溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭溶栓后未能恢复再灌注或溶栓成功后再次闭 塞塞 对于接受溶栓的患者，即便临床判断溶栓成对于接受溶栓的患者，即便临床判断溶栓成 功或血流动力学稳定，转运仍合理。功或血流动力学稳定，转运仍合理。 造影理想时间为溶栓后造影理想时间为溶栓后 24h内，但不应内，但不应 3h b类：根据我国国情，可请有资质医生到具备类：根据我国国情，可请有资质医生到具备 PCI 硬件条件医院行直接硬件条件医院行直接 PCI 12 早期溶栓成功或未溶栓患者延迟 PCI 类：病变适宜行类：病变适宜行 PCI且有再发心肌梗死、自发或诱且有再发心肌梗死、自发或诱 发心肌缺血或心源性休克或血流动力学不稳定表现发心肌缺血或心源性休克或血流动力学不稳定表现 a类：左室射血分数类：左室射血分数 40%、心力衰竭、严重室性、心力衰竭、严重室性 心律失常，应常规行心律失常，应常规行 PCI 急性发作时有临床心力衰竭证据，尽管发作后急性发作时有临床心力衰竭证据，尽管发作后 LVEF 40% b类：无自发或诱发心肌缺血的类：无自发或诱发心肌缺血的 IRA严重狭窄，应于严重狭窄，应于 发病发病 24小时后行小时后行 PCI 类：类： IRA完全闭塞、无症状完全闭塞、无症状 1-2支血管病变，无心肌支血管病变，无心肌 缺血表现，血流动力学和心电稳定，不推荐发病后缺血表现，血流动力学和心电稳定，不推荐发病后 24h后常规行后常规行 PCI 13 抗栓治疗（无禁忌者阿司匹林 300mg 75- 100mg qd） 直接直接 PCI:替格瑞洛替格瑞洛 180mg负荷负荷 90mg bid或氯吡格或氯吡格 雷雷 600mg负荷量负荷量 75mg qd，维持至少，维持至少 12个月个月 静脉溶栓：静脉溶栓： age75岁，氯吡格雷岁，氯吡格雷 300mg负荷负荷 75mg qd， 12个月个月 age 75岁，氯吡格雷岁，氯吡格雷 75mg负荷负荷 75mg qd， 12个月个月 未接受再灌注：替格瑞洛未接受再灌注：替格瑞洛 90mg bid或氯吡格雷或氯吡格雷 75mg qd， 12个月个月 合并房颤需持续抗凝的直接合并房颤需持续抗凝的直接 PCI：氯吡格雷：氯吡格雷 600mg 75mg qd 转运转运 PCI、血栓负荷重、未负荷、血栓负荷重、未负荷 P2Y12受体抑制剂：受体抑制剂： 替罗非班静注替罗非班静注 25ug/kg，继以，继以 0.15ug/（ kg.min） ，维持，维持 12-24h。 14 抗栓治疗 直接直接 PCI 1.比伐卢定比伐卢定 0.75mg/kg，继而，继而 1.75mg（ kg.h）静）静 脉应用，合用或不用肝素。（脉应用，合用或不用肝素。（ PCI术后持续应用比伐术后持续应用比伐 卢定卢定 3-4h，有利于减少支架内血栓形成），有利于减少支架内血栓形成） 2.普通肝素普通肝素 50-70U/kg，适当维持活化凝血（，适当维持活化凝血（ ACT） 200-300s 3.出血风险高的患者，单独使用比伐卢定优于联合使出血风险高的患者，单独使用比伐卢定优于联合使 用普通肝素和用普通肝素和 GPI 4.依诺肝素可能优于普通肝素依诺肝素可能优于普通肝素 5.磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为磺达肝癸钠增加导管内血栓形成风险，不推荐作为 PCI唯一抗凝剂。唯一抗凝剂。 15 抗栓治疗 静脉溶栓患者抗凝治疗至少静脉溶栓患者抗凝治疗至少 48h（最多（最多 8天或至血运重天或至血运重 建）建） 1.普通肝素，普通肝素， 4000U，继以，继以 1000U/h持续滴注，维持续滴注，维 持部分凝血活酶时间（持部分凝血活酶时间（ APTT） 1.5-2.0倍（约倍（约 50- 70s） 2.依诺肝素剂量根据年龄、体质量、肌酐清除率等调依诺肝素剂量根据年龄、体质量、肌酐清除率等调 整。整。 如年龄如年龄 75岁，静脉注射岁，静脉注射 30mg，继以，继以 q12h皮下皮下 1mg/kg（前两次最大剂量（前两次最大剂量 100mg）；）； 年龄年龄 75岁，无首剂静注，岁，无首剂静注， 0.75mg/kg q12h（前（前 2次最大剂量次最大剂量 75mg） 肌酐清除率肌酐清除率 30ml/min，不论年龄，不论年龄， 1mg/kg/24h 3.磺达肝癸钠磺达肝癸钠 2.5mg，之后，之后 2.5mg qd 皮下，肌酐清皮下，肌酐清 除率除率 30ml/min，不用。，不用。 16 抗栓治疗 房颤评分房颤评分 2分、机械瓣、静脉血栓栓塞应给予华法林分、机械瓣、静脉血栓栓塞应给予华法林 治疗，但应注意出血。治疗，但应注意出血。 合并无症状左心室附壁血栓，华法林抗凝合理。合并无症状左心室附壁血栓，华法林抗凝合理。 DES术后接受双联抗血小板治疗，加用华法林时，应术后接受双联抗血小板治疗，加用华法林时，应 控制控制 INR2.0-2.5，出血风险大的患者可应用华法林联，出血风险大的患者可应用华法林联 合氯吡格雷。合氯吡格雷。 17 抗心肌缺血和并发症 硝酸酯药物：硝酸酯药物： STEMI发病发病 48h内静注可缓解心绞痛、控制血内静注可缓解心绞痛、控制血 压、减轻肺水肿（低血压、右心梗死不应使用）。压、减轻肺水肿（低血压、右心梗死不应使用）。 受体阻滞剂：无禁忌时发病受体阻滞剂：无禁忌时发病 24h内常规口服，最初内常规口服，最初 24h有禁有禁 忌，重新评估后尽量使用。忌，重新评估后尽量使用。 合并房颤、心绞痛，但血流动力学稳定时可使合并房颤、心绞痛，但血流动力学稳定时可使 用用 合并顽固性多形室速（电风暴），静脉使用。合并顽固性多形室速（电风暴），静脉使用。 ACEI：发病：发病 24h后，无禁忌，长期服用，不能耐受但存在高后，无禁忌，长期服用，不能耐受但存在高 血压，给予血压，给予 ARB。 STEMI后后 LVEF40%、心功能不全或糖尿病、无明、心功能不全或糖尿病、无明 显肾功能不全应给予醛固酮受体拮抗剂。显肾功能不全应给予醛固酮受体拮抗剂。 ACEI+螺内酯效价螺内酯效价 比高于比高于 ACEI+ARB 所有 STEMI常规给予他汀类药物 18 并发症 心力衰竭（心源性休克）、机械性并发症、心律失常心力衰竭（心源性休克）、机械性并发症、心律失常 机械性并发症：机械性并发症： 1.亚急性左室游离壁破裂：心绞痛发亚急性左室游离壁破裂：心绞痛发 作，作， ST段再次抬高、血流动力学恶化或低血压，同时段再次抬高、血流动力学恶化或低血压，同