肺癌大组课PPT课件

原发性支气管肺癌 (primary bronchogenic carcinoma) 一、重要性 发病率和死亡率逐年上升 world1300,000 US 157,400(2001) 早期发现率低， 5年生存率 15% 异质性明显，组织发生复杂 早期发现，早期诊断，早期治疗 -二级预防 二、病因和发病机制 吸烟 大气污染 苯并芘等，高温加热食用油油雾 职业性致癌物 石棉，无机砷，铬，镍，电离辐射 慢性肺部疾患 瘢痕癌 环境因素（致癌物） 肿瘤易患因素（ SNPs） 异常增殖 癌基因： K-ras, myc 抑癌基因 : P53, Rb, P16 肿瘤血管形成 VEGF 凋亡减少 P53， bcl-2 DNA错位修复 MSI 肺癌的发生和发展 肺癌肺癌 发生发生 是多是多 因素因素 多步多步 骤的骤的 有序有序 过程过程 三、高危人群 45岁 男性 吸烟 400年支 四、肺癌发生和发展 咳嗽 咯血 肺不张 肺炎（ 同一部位 ） 肿瘤发生 咳痰 胸痛 肺部 肿块 胸腔 心包 积液 声嘶 SVCS 吞咽 困难 脑 肝 骨 肾上腺 淋巴结 腔内 生长 黏膜下 生长 腔外 生长 局部 蔓延 远处 转移 异位 分泌 副癌综 合征 五、分类 （一）发生部位 中央型 发生于段以上支气管，位 于肺门附近 周边型 发生于段或段以下的周围 支气管 三、分类 鳞癌 (Sq) 腺癌 (Ad) 混合癌 小细胞未分化癌 (SCLC) 大细胞未分化癌 (LCLC) （二）病理组织学 三、分类 SCLC 具有神经内分泌特征 APUD关键酶 L-多巴脱羧酶 神经内分泌颗粒 产生释放多种激素、多肽、酶等 NSCLC （三）生物学特性 六、临床表现 咳嗽 咯血 (hemoptysis) 发热 胸痛 (chest pain) 呼吸困难（ dyspnea) 消瘦及恶液质 （一）肿瘤局部引起的症状 副癌综合征 (paraneoplastic syndrom) 杵状指和肥大性骨关节病（ acropathy） 内分泌紊乱综合征 Cushings综合征 男性乳房发育征 稀释性低钠血征 神经肌肉综合征 （二）肺外表现 四、临床表现 （ 三）肿瘤蔓延和转移引起的征象 上腔静脉压迫综合征 (SVCS) 肺上沟瘤综合征（ Pancoast瘤 ） 胸腔、心包积液 声嘶 吞咽困难、气管 -食道瘘 膈肌麻痹 转移症状 征 象 四、临床表现 Pancoast syndrom 侵犯颈交感神经 Hornersyndrom 压迫或侵犯臂丛神经 同侧肩关节、上肢疼痛和感觉异常 第一、二肋骨破坏 （四）体征 早期无异常 肺部体征 局限性吸气性哮鸣音 积液或肺不张体征 肺外体征 锁骨上淋巴结肿大 消瘦等 七、常见的起病方式 正常体格检查 高危人群随访 刺激性咳嗽或咳嗽性质改变 持续痰中带血 反复同一部位肺炎 胸腔积液 单侧肩关节、上臂疼痛 脑转移瘤 八、实验室检查 （一）痰脱落 细胞学 检查 阳性率 7080% （二）影像学检查 1. X线检查 段、叶性肺炎或不张 局限性肺气肿 肺门增大增浓 （ 1）中央型肺癌 圆形病灶（钱币状） 分叶、毛 刺、胸膜凹陷等 团块状阴影 偏心空洞、小泡征 浸润样阴影 （ 2）周围型肺癌 1. X线检查 2、胸部 CT 空间分辨率高，肿瘤内部结构及边 缘征象显示好 发现胸内隐蔽性病灶 纵隔与肺门淋巴结形态观察 3、 MRI 碘过敏不能作 CT者 Pancoast瘤胸壁及臂丛神经受累 心包及大血管结构、上腔静脉综合征 鉴别肿瘤复发残留或是纤维化 4、 PET 不显示组织解剖结构 探查局部组织代谢异常 18F-FDG(18F-fluoro-2-glucose) 敏感性 81 97% ， 特异性 78 85% 确定淋巴结转移尤优 （ 三）纤维支气管镜 病变在亚段以上者 了解病变范围以利分期和手术 发现细胞学阳性的隐匿病灶 阳性率 8098% FB下常规检查方法 活检 刷检 冲洗检查 经支气管针吸细胞学检查 检后痰化验 （四）肿瘤标志物 特定肿瘤标志特定肿瘤标志 PSA, AFP, CA-125 广谱肿瘤标志广谱肿瘤标志 TPA， LSA， LDH， AKP, NSE， CEA ， SCC， CYFRA21-1, 端粒酶（端粒酶（ telomerase)， 癌基因标志癌基因标志 CK19 mRNA, c-erbB-2(HER-2/neu)(循环癌细循环癌细 胞胞 ) WAF-1, P21, p53 标志群的联合检测标志群的联合检测 （四）常用肿瘤标志物 CYFRA21-1 鳞癌 47-70% SCC 鳞癌 50% CEA 腺癌 40-60% NSE SCLC 55-86% （五）经皮针吸肺活检 PTNB 电透引导 NB3cm病灶，诊断正确率 70 80% B超引导 NB紧贴胸壁病灶，诊断正确率约 90% CT引导 NB2cm肺周边病灶，最高 诊断正确 率 96% 并发症：气胸、出血、气栓或癌细胞种植等 （六）胸腔镜的应用 不明原因的恶性胸腔积液 阳性率 70 100% （七）放射性核素检查 病灶 D 2. 5cm ， 67镓 扫描阳性率 89.3% 67镓、 99锝、 201铊 （八）其它 纵隔镜检查 剖胸手术探查 八、诊断和鉴别诊断 （一）诊断要点 （二）分期 TNM T 原发肺部病灶 分七类 Tx ,T0 , Tis , T1T4 N 区域性淋巴结的转移 分四类 N1N3 M 远处转移 M1M2 肺癌分期（ 1997年） 分期 T N M 期 A T1N0M0 早期肺癌 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0 T3N0M0 期 A T3N1M0 局部晚期肺癌 T03N2M0 B T4N02M0 晚期肺癌 T04N3M0 期 T04 N03M1 （三）早期肺癌的诊断标准 隐性肺癌（ TXN0M0） 原位癌（ TisN0M0） 期肺癌（ T1N0M0 T2N0M0 ） （四）如何提高肺癌早期诊断率 提高对肺癌的认识 高危人群随访的制度化、经常化 不明原因咳嗽、咯血等检测 纤维支气管镜检查 应用新技术、新方法（基因） （五）鉴别诊断 肺结核 炎性假瘤 肺良性肿瘤 肺脓肿 恶性淋巴瘤 结节病 肺癌和肺结核的鉴别诊断 中央型 周围型 弥漫型 空洞 胸腔积液 肺门淋 巴结 TB 结核球 粟粒型 肺 TB 空洞型 肺 TB VI型 肺 TB 发病年龄 起病方式及部位 X线特征 PPD试验 脱落细胞及病理检查 诊断性抗结核治疗 ADA检测 九、治疗原则 多学科综合治疗 放、化、手术三大支柱 方案依据分期而定 （一）手术治疗 治疗首选 手术原则 “两个最大限度 ” 切除率 SqAd SCLC 禁忌征禁忌征 严重心肝肺肾疾患严重心肝肺肾疾患 晚期肺癌晚期肺癌 （二）放射疗法 方法 根治性 病灶局限、不便手术者 姑息性 抑制肿瘤发展、延缓扩散 缓解压迫症状 放射源 60钴 r射线、电子束 射线 快中子加速器 敏感性 SCLCSqAd （三）化疗 原则原则 联合、足量、预防副反应联合、足量、预防副反应 有效的全身性治疗有效的全身性治疗 常用方案常用方案 MVP、 CE（ EP） 敏感性敏感性 SCLCSqAd NSCLC有效联合方案 MVP DDP 30mg/m2/d1 3 VD VDS 2.5 3.5mg/ m2/d1,8 IV MMC 6 8mg/ m2/d1 IV 每 3 4周重复 NP方案 SCLC有效联合方案 CE CBP 350450mg/m2/d1 VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每每 3 4周重复周重复 EP DDP 80100mg/m2/d1（ 水化）水化） VD Vp16 100mg/ m2/d1 3(5) VD 每每 3 4周重复周重复 （四）中医中药治疗 提高自身机体抵抗力 改善生活质量 毒副反应少 （五）生物免疫治疗 提高自身主动免疫功能 抑制肿瘤细胞增殖 制剂 TNF， 活化淋巴细胞 干扰素 -， IL-2， 单克隆抗体 （六）其它 介入治疗 对症处理 升白细胞，止吐，镇痛 其它 营养支持 基因治疗 十、预防和预后 小结 SCLC和 NSCLC在生物学行为、肿 瘤标志、癌细胞抗原性、临床特 征以及对化、放疗的敏感等方面 截然不同 SCLC 占原发肺癌的 2025% 分化极差的组织学类型 发病年龄轻，自然病程短， TD75.9天 GF高，侵袭力强 手术切除率低 对放、化疗较敏感 需全身治疗的一种恶性肿瘤 NSCLC 鳞癌占 3040% ，腺癌占 20 40% ，支气 管肺泡细胞癌占 2 5% 生长相对缓慢，转移晚，鳞癌 TD