肠造口的并发症及其防治

新生儿及婴幼儿肠造口的并发 症及其防治 国外报道其并发症总发生率达 38.2% 肠造瘘是治疗新生儿 NEC、消化道穿孔、 消化道畸形等许多疾病的重要手段 ,但可 能并发造瘘肠管缺血坏死、肠脱垂、肠 回缩、瘘口狭窄、黏连性肠梗阻、瘘口 周围皮肤湿疹等并发症 概述 一、 肠造口的缺血性坏死 造瘘口的缺血坏死 ： 造瘘肠段从腹腔内拖出时张力过大或拖出时 肠 系膜扭转 腹壁的造口孔过小 肠系膜血管受压 在行造瘘壁同腹壁缝合固定时 不慎缝住 了肠系 膜血管 1、 常见的原因： 2、预防 : 术后密切观察造瘘口的 血运 状态 腹壁的造口孔要宽松，游离的造口结 肠要有 足够的长度 缝合固定造口时 避免缝住系膜血管 3、治疗 : 正确判明 造口坏死的程度和范围 轻度、小范围的坏死可试行 保守治疗 重度、大范围的坏死应立即 再次手术 双腔造瘘 正确识别欲造瘘肠段后将其托出切口 外 ,保留适当长度 ,在系膜靠近肠管无血管 区戳一小孔 ,用橡胶尿管提起肠管 ,并作固 定以防止肠回缩 ,分别间断缝合肠襻浆肌 层与腹膜层及深筋膜 ,两肠襻间腹膜及深 筋膜不用缝合固定 ,仅在双侧肠襻侧面各 缝合两针 ,注意造瘘肠段浆肌层双重固定 于腹膜及深筋膜时应交叉缝合 ,使缝针部 位不在同一纵切面上 ,尽量封闭间隙 。皮 肤缝合留适当大小瘘口 ,凡士林纱条围绕 肠襻基部 1周作固定 二、造瘘口的回缩 造瘘口回缩 : 1、常见的原因 ： 受肠系膜等 自身条件 的影响 肠襻或肠系膜 游离度不足 ，致使造瘘 肠段张力过大 全身情况差，愈合能力低下 襻式造口时支撑管拔出过早 未及时发现造瘘口的缺血性坏死 术后发生明显的腹胀 肠襻式肠段的 游离须充分 对于肠襻拖出确有困难时可行 端式造瘘 对于愈合能力低下者 适当延长 拔出支撑 管的时间 2、造口回缩的防治 三、肠造口穿孔 术中用电刀电灼损伤了肠壁而未能及时 发现 肠造口时缝针缝线穿过肠壁全层并结扎 过紧 遇上述情况时合并肠管张力过大或术后 明显腹胀时 1、 可能的原因： 正确缝合固定肠造口 保持适中长度的造口肠段，避免张力 过大 一旦确诊造口穿孔，应再次手术治疗 2、 防治措施： 四、造瘘口粘膜脱垂 造瘘口粘膜脱垂 造瘘口粘膜脱垂 造瘘处肠管的游离度过大 合并有腹内压增高的疾病时 1、 可能的原因： 作襻式肠造口时切口不宜太大，长度要 适中 造口肠段同腹壁的缝合要牢固 积极治疗腹内压增高的疾病 严重粘膜脱垂且合并有顽固性溃疡时应 手术 2、 防治措施： 传统肠造瘘 将腹膜层先与肠襻浆肌层间断缝合一周 , 再将深筋膜与肠襻浆肌层同样缝合 1周 , 两肠襻间腹膜与深筋膜缝合数针 ,皮肤对 应缝合。由于将两肠襻间腹膜和深筋膜 固定后再单一肠襻环绕固定 ,出现肠功能 紊乱时易出现肠脱垂 ,且脱垂后肠坏死出 现较早 改良手术方式 将腹膜层和深筋膜与肠襻浆肌层分别间 断缝合 1周 ,两肠襻间腹膜和深筋膜不用 缝合固定 ,出入肠襻两侧各缝合数针 ,注 意双层固定时应做交叉缝合 ,使缝线位置 不在同一纵切面上。两造瘘肠襻间柔软 有伸缩性 ,在患儿哭闹或肠功能紊乱时 , 肠脱垂的力量不会集中在肠造瘘上 ,且造 瘘口平行合拢 ,肠脱垂不易发生 五 、造瘘口狭窄 造瘘口狭窄： 造瘘口狭窄： 腹壁上造口的孔洞过小 肠造口的浆膜发生炎性反应 肠造口发生缺血性坏死后处理不当 1、 可能的原因： 提倡一期开放肠造口 正确处理肠造口的缺血性坏死 定期的扩张治疗 重做肠造口 2、 防治措施： 六、造瘘口梗阻 肠管炎性狭窄 术后粘连性肠梗阻、急性肠扭转 全身情况差，或合并腹内压增高的疾病 、巨结肠类缘病等 1、 可能的原因： 腹胀不适 肠造口排便排气困难 肠梗阻症状 2、 临床症状和体征 胃肠减压、积极纠正电解质紊乱、抗炎对症处 理 经造瘘口肠管造影明确部位 当出现下述情况时可考虑手术 w 保守治疗腹胀及造瘘口排便排气症状不缓解 w 造瘘口肠管血运变差 3、 防治 关瘘时机的选择 一般在造瘘术后 1 3个月 ,待患儿全身情况好转、腹腔 内感染控制、造瘘口周围皮肤无糜烂或炎症时即可关 瘘 回肠末端造瘘 ,经 2 3个月的适应期 ,回肠末端可部分 结肠化 ,患儿可耐受长期造瘘 结肠造瘘的生理扰乱很小 ,对小儿生长发育不良影响较 小。所以当患儿一般情况欠佳 ,身体尚未完全恢复时 ,