肺间质病诊治思路ppt课件

弥漫性实质性肺病 诊治思路 特发性肺间质纤维化 诊断、治疗指南 现代呼吸系统疾病四大疾病谱 n 感染性疾病 (包括结核 )、支气 -肺肿瘤性 疾病、气流阻塞性疾病 (包括 COPD和哮喘 )和肺间质性疾病 (ILD)。 n 前三者的临床诊断已基本解决，而 ILD在 诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病 有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断 ，常可致不可逆后果 肺实质 n 肺实质：各级支 气管和肺泡结构 肺间质 n 肺泡细胞基底膜与肺泡毛细血管周围间隙（间 质腔）及其中的细胞与结缔组织等 n 由肺泡、肺毛细血管和间质腔组成。电镜下肺 泡由两种不同的肺泡细胞组成。 型细胞体形 扁薄，是肺泡壁的主要结构细胞，占 95，起 支撑肺泡的机械作用。 型细胞占 5，其功 能为合成、贮存和分泌肺泡表面物质，有降低 肺泡表面张力，保持肺泡的大小相对稳定，不 萎陷。相邻肺泡之间的空隙称间质腔。腔内有 毛细血管及淋巴管分布。 弥漫性实质性肺病的概念 n 弥漫性实质性肺病 （ diffuse parenchymal lung disease， DPLD):该组疾病不仅累及肺 间质，也累及腺泡的气腔结构，在终末细支 气管远端即肺腺泡有各类细胞浸润和细胞外 基质沉积，甚至有时可累及气道。 1967 1998年： IPF病理学分 类的变化和诊断技术的进步 n 长期以来， IPF指的是一组原因不明的肺 间质病，以进展性的肺纤维化性炎症反 应为特征。它是一个临床诊断名称，必 须除外导致弥漫性肺疾病的已知病因。 然而在病理上，它包含了一组疾病。 1967 1998年： IPF病理学分 类的变化和诊断技术的进步 1967年 Liebow和 Carrington分类 1998年 Katzenstein 分类 普通型间质性肺炎 (UIP) 普通型间质性肺炎 (UIP) 脱屑性间质性肺炎 (DIP) DIP呼吸性细支气管炎并间质 性肺疾病 (RBILD) 闭塞性细支气管炎性并间质 性肺炎 (BIP) 非特异性间质性肺炎 (NSIP) 淋巴样间质性肺炎 (LIP) 急性间质性肺炎 (AIP) 巨细胞问质性肺炎 (GIP) 一、 1967 1998年： IPF病理学分 类的变化和诊断技术的进步 n 在 Liebow年代，没有病理诊断，临床医 生难区分不同类型。 IPF作为一个临床名 称包含了许多不同的病因不明的弥漫性 肺间质病。而从病理学研究者的角度来 看， IPF缺乏统一的定义。 n 20世纪 90年代，认识上和诊断技术的发 展使临床医生有可能从临床推测肺间质 病的病理基础。 一、 1967 1998年： IPF病理学分 类的变化和诊断技术的进步 n 胸部高分辨率 CT（ HRCT） n 支气管肺泡灌洗液的细胞学分类： UIP以 中性粒细胞增多为主， NSIP有相当多表 现为 CD8 淋巴细胞增多为主。 n 经支气管镜肺活检和经皮肺穿刺活检 n 手术活检是首选方式，包括小开胸和 VATS（电视引导下的胸腔镜）等。 二、 2000年： IPF局限为 UIP的 专用名词 n IIP出现以下特征时，提示预后差。 （ 1）病情呈进行性发展 （ 2）年龄 50 （ 3）性别为男性 （ 4）吸烟史 （ 5）中重度活动后呼吸困难 （ 6）查体发现爆裂音和杵状指 （ 7）中重度肺功能丧失 （ 8）就诊时的肺泡灌洗液细胞学为中性和嗜酸性粒细胞增多为主 （ 9） HRCT表现为网状阴影或蜂窝肺 （ 10）病理上有更多的纤维化和成纤维细胞灶 （ 11）对皮质激素治疗反应差 2000年： IPF局限为 UIP的专用 名词 n IIP出现以下特征时，提示预后良好。 （ 1）年轻女性， （ 2）肺功能损害轻， （ 3） BALF细胞学以淋巴细胞为主， （ 4）影像显示毛玻璃样改变， （ 5）病理显示活跃炎症改变等 一、 1967 1998年： IPF病理学分 类的变化和诊断技术的进步 n 研究发现，具有典型临床症状和影像学特征的 UIP患者没有必要行手术肺活检，而对临床诊 断不肯定的病例需要行此检查。 n Hunninghake等进行一项盲法前瞻性研究，术 前 UIP的诊断阳性预测值为 80，呼吸病专家 或放射科专家分别将阳性预测值提高到 87和 96。 n 因此呼吸科和放射科医生共同探讨可提高术前 诊断率，减少不必要的手术肺活检。 2000年： IPF局限为 UIP的专用 名词 n 由于 UIP的治疗及预后均不理想，把 IPF的含义 局限为 UIP会有利于提高对 UIP诊断的警觉性， 提高临床和病理诊断的联系，从而更好的判断 预后。 2000年， ATS/ERS达成共识，将 IPF的 内涵局限于 UIP的专用名词，而不包括 AIP、 DIP、 RB ILD或 NSIP。 n 原 IPF名称用特发性间质性肺炎（ IIP）代替。 三、 2002年 :IIP的新分类 n 2002年 1月， ATS/ ERS发布了关于 IIP分 类的共识意见。这项报告汇集了全球在 IIP领域的临床、放射学和病理学专家来 共同制定了 IIP命名和诊断的规范化标准 。 仅依靠病理学诊断的局限性 n 患者不愿接受 n 很多重症患者无法承受开胸检查 n 取材部位不理想，无法反映疾病的本质 n 在不同部位取材标本病理类型可能不一致 n 一些疾病有相同的病理类型 n 病理学诊断不同检验者可能有差别 n 尽管肺活检被认为是一安全的手术，但术后死 亡率可达 0-16.7%，手术后出现 AE-IPF的预后 更差，死亡率可达 70-100% DPLD诊断的金标准 Interstitial lung disease guideline. Thorax 2008 63: v1-v58 能否做出正确的临床病理诊断 n 标本的代表性 (标本的质量 ) n 病理医师的专业水平 n 外科进行肺活检的决心 n 临床医师与病理医师的互动 n 进行密切随访，积累诊治经验 特发性肺间质纤维化 特发性肺间质纤维化（ Idiopathic Pulmonary Fibrosis， IPF） n 定义：一种不明原因特定类型的以慢性进展性 纤维化为特征的间质性肺炎，多发生老年人， 局限于肺部，伴有 UIP的组织病理学和 /或放射 学特点，必须除外其它特发性间质性肺炎和与 环境、药物或系统性疾病有关的肺间质疾病 n IIP中最常见的类型 (60%-70%) n 平均生存期 2-4年 n 预后差（较 NSIP， COP， RB-ILD， DIP，和 LIP ） IPF的临床特点 n 年龄 50岁。 n 性别：男 女 n 吸烟：不确定 n 起病隐袭，干咳、进行性呼吸困难，活动后明显 n 少有肺外器官受累，发热少见，无胸腔积液。可 出现疲倦、关节疼及体重下降等全身症状 n 50%有杵状指，多数双下肺可闻及 velcro啰音 n 对糖皮质激素反应差 n 10-15%合并肺癌，多位于下叶 IPF的病理学特点 n 存在分散的成纤维细胞灶 (在肺间质散在 分布成群的纤维原细胞和不成熟的结缔 组织） n 时机的异质性，较正常的肺组织分散在 间质纤维化、炎症细胞、扭曲的肺结构 、蜂窝囊肿以及成纤维细胞灶中间，即 新老病灶并存 组织病理学诊断 UIP的标准 UIP特征（ 满 足 4条） 拟诊 UIP的特征（ 满 足 前 3条或者最后 1条） 疑 诊 UIP（ 满 足 3条） 非 UIP (6条中任 1条 ) 胸膜下 /小叶 间 隔周 围 为 主的 纤维 化，有或 无蜂 窝 肺 组织 纤维 化和 结 构紊乱 证 据，伴或不伴蜂 窝 斑片或者弥漫肺 实质 纤维 化改 变 ，伴或不 伴 间质 炎症 透明膜 肺 实质 斑片状 纤维 化 改 变 缺乏斑片状受累或者成 纤维细 胞灶中的一 项 缺少第一列中 UIP诊 断 的其它 标 准的特征 机化性肺炎 成 纤维细 胞灶 无第四列中不符合 UIP 诊 断的特征 无无第四列中不符合 UIP诊 断的特征 肉芽 肿 无第四列中不符合 UIP 诊 断的特征 或者 远 离蜂 窝 肺的区域有 明 显 的 间质 炎性浸 润 只表 现为 蜂 窝 肺 以中央气道改 变为 主 具有提示其它 诊 断特征 少许淋 巴细胞 浸润 形成蜂窝 肺的大囊 泡空腔正常肺 组织 成纤维细胞灶（ 成纤维细胞和黏 液样基质构成梭 形细胞结节） UIP的 HRCT表现 UIP特征（满足 4条） 疑诊 UIP的特征（满足 3条） 不符合 UIP的特征 (7条中任 1条 ) 病变多分布于胸膜下、基底部 病变多分布于胸膜下、基底部 病变多分布于上或中肺 网状影 网状影 多分布于支气管血管周围 蜂窝肺伴 /不伴牵拉性支气管扩张 无第三列中的不符合 UIP的表现 广泛的毛玻璃影（超过网状影 ） 无第三列中的不符合 UIP的表现 广泛的微结节影（双侧，以上 叶为主） 分散的囊肿（多发、双侧、远 离蜂窝区域） 弥漫性马赛克征 /气体陷闭（双 侧、 3个以上肺叶） 支气管肺段 /叶的实变 需鉴别 UIP样表现的其他疾病 n 胶原血管疾病 n 慢性过敏性肺炎（上中肺野占优势，微 小结节、缺乏蜂窝肺、马赛克样低密度 影或空气滞留征） n 石棉肺 n 药物性肺疾病 病变范围：从顶部到底部逐渐增加 64岁男性 IPF患者 CT及 12个月 后 CT表现 IPF的临床诊断标准（ 2000年 ） 主要诊断条件 ：（ 1）除外间质性肺疾病的其他原因，如 某些药物毒性作用、职业环境接触史和风湿性疾病等 ；（ 2）肺功能表现异常，包括限制性通气功能障碍和 （或）气体交换障碍静态或运动时 P（ A a） O2增加或 DlCO 降低； (3)胸部 HRCT表现为双肺网状改变，晚 期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨玻璃影； (4)经支气管 肺活检 (TBLB)或 BALF检查不支持其它疾病的诊断。 次要诊断条件 ：（ 1）年龄 50岁；（ 2）隐匿起病或无 明确原因进行性呼吸困难；（ 3）病程 3个月；（ 4） 双肺听诊可闻及吸气性 velcro音。 n 临床诊断 IPF（ UIP）需要满足所有主要标准和 4个次要 标准中至少 3项。 诊断 -new（ 2011年） n 排除已知病因的肺间质疾病（如家庭或职业环境暴露 、结缔组织病、药物中毒） n 无外科肺活检资料时，胸部高分辨 CT的典型 UIP表现 n 有外科肺活检资料时， HRCT和肺活检结果 相结合 n 经专长于 ILD的肺病学家、放射学家、病理学家的多 学科讨论，对于 IPF的诊断准确性提高了 n 2000年 ATS/ERS提出的主要和次要标准已经被淘汰了 HRCT与外科肺活检资料联合诊断 IPF HRCT表 现 外科肺活 检资 料 是否 诊 断 IPF？ UIP UIP 是 拟诊 UIP 疑 诊 UIP 不典型 纤维 化 非 UIP 否 疑 诊 UIP UIP 是 拟诊 UIP 疑 诊 UIP 拟诊 不典型 纤维 化 非 UIP 否 不符合 UIP UIP 疑 诊 拟诊 UIP 否 疑 诊 UIP 不典型 纤维 化 非 UIP IPF诊断流程 怀疑 IPF 有无明确病因的间质性肺疾病？ HRCT IPF IPF/非 IPF 非 IPF 外科肺活检 多科讨论 疑诊 UIP，不符合 UIP UIP，拟诊 UIP，疑诊 UIP ，不典型肺纤维化 非 UIP 无 有 疾病进展 n IPF是一种致命性的 肺部疾病，自然病 程多变而无法预知 n 疾病进展表现为呼 吸系统症状加重， 肺功能恶化， HRCT 纤维化进展，急性 呼吸衰竭或死亡 曾经采用的治疗 n 推荐糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤 n 疗效不肯定：乙酰半胱氨酸， 干扰素、甲 苯吡啶酮、前列腺素 E2 以及转化生长因子 等细胞因子拮抗剂，红霉素，秋水仙碱 治疗（强不推荐） n 激素单一疗法 n 秋水仙碱 n 环孢素 A n 激素联合免疫抑制剂 n 干扰素 1b n 波生坦