急救与重症监护

1 2 学目习的和要求 了解 ：急救与重症监护的内容及基本操作 ICU的概况及监护范围 掌握 ：基础生命的救护概念方法、步骤及有效 指征 熟悉掌握 ：创伤急救四大技术 3 第一节 概述 l急救与重症监护是指对各类急性病、急性创 伤、慢性疾病发作及垂患者的抢救与护理 l特点： 疾病突然发作 病情短促 生命垂危 急救程序： 院外急救 急诊抢救急诊抢救 重症监护重症监护 4 l指在发生各种危及生命的急症、创伤、中毒 、灾难事故的院前急救 目的： l维持病人生命，防止再损伤 l提高抢救成功率 l减少致残 形式： 现场及途中 院外急救 5 急诊抢救 l专门区域接受首次医疗护理急救 l急诊设有抢救技能娴熟的医护人员： 应急能力强、迅速识别、明确诊断、稳定生命指征 、急诊治疗处理 为抢救患者生命争分夺秒 6 重症监护 l运用现代化的仪器设备及监测手段，对 危重病人进行全身监护治疗 仪器设备： 各种电子监护仪，观察病情 变化及时调整治疗方案，挽救病人生命 7 院前急救 急诊科诊治 ICU 救治 现场抢救 转送医院 急诊室抢救 ICU病室 急救流程 8 l三个组成部份，明确分工，相互密切联系 ，是一个有严密组织和统一指挥的急救网 。为各种危重病人提供快速而有效的急救 医疗服务 9 第二节 急救的组织、设备、管理 一 急救人员组织与管理 1 立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2 制定抢救计划，指挥现场抢救行动 3 护理工作中做好查对及抢救记录 4 抢救现场工作忙而不乱， 有序进行 10 二 急救设备与管理 急救设备和物品 l吸氧、吸痰器 l除颤器、心脏起搏器 l呼吸机、简易呼吸器 l心电监护仪、心电图机 l心肺脑复苏板 l洗胃机 l急救车 11 急救车内物品 各种急救药 -中枢兴奋药、升压药、强心药、抗心律失常药、纠 正电解质和纠酸药、止血药、镇静药、解毒药、激 素类药及脱水剂等 无菌物品 -各种急救包、注射器、输液器、导管、引流瓶、敷料、治疗 巾等 其他物品 -皮肤消毒液、血压计、听诊器、开口器、压舌板、 手电、喉镜等 12 急救设备的管理 l抢救室内应备有性能良好完善的抢救器械和 药物，护理人员应熟练掌握各种设备使用 l 严格执行 “四定 ”： 定数量、定位置、 定专人管理、定期消毒 灭菌和检查维修 l急救物品完好率 100% l抢救用物使用后，及时清理、归位、补充 l各种抢救物品及药品标签清晰醒目 l各种抢救物品及药品应严格做好 三班交接 13 第三节 心肺脑复苏 l定义 l心搏骤停是指各种原因引起的心跳突然停 止，同时伴随呼吸停止。 l发病 特点 ：不可预料、意外性猝死 l抢救及时、有效，其存活率高达 70 80 14 一 心脏骤停的原因 （ 1）创伤、电击、溺水、窒息 （ 2）器质性心脏病 （ 3）神经系统病变 （ 4）手术和麻醉意外 （ 5）水电解质及酸碱平衡紊乱 （ 6）药物中毒或过敏 15 16 二 心跳骤停的临床表现 l突然意识丧失 l颈动脉搏动不能触及 l呼吸停止，瞳孔散大 l皮肤黏膜成灰色或发绀 17 三 心搏骤停缺氧对脑的损害 l器官对缺氧的敏感顺序 脑 心 肾 肝 脑组织代谢特点 *耗氧量高：重量占体重的 2 ，耗氧量却占全身的 20 25 ， 幼儿时期约占 50 *无氧代谢能力有限：放出能量占氧代谢的 1/20 *对缺氧敏感：心脏停搏 3 4分钟， 既可造成不可逆转 脑损伤 18 缺氧对脑组织的伤害 l脑血管自动调节机能丧失，脑血流减少 l微血管官腔狭窄，再灌注受限 l脑细胞代谢紊乱 脑水肿 l二氧化碳蓄积 渗透压 加重脑水肿 19 20 21 （一）基础生命支持 基础生命支持 （ BLS必须在 4分钟建立） 又称现场急救，是心肺脑复苏中的初始急救 技术，主要包括： *判断意识 *呼叫帮助 *开放气道 四 心肺脑复苏的步骤 仰面举颏法 托下颌法 22 *判断有无呼吸 一看：眼看患者胸部有无起伏 二听：有无气流呼出 三感觉：有无空气逸出 23 *实施人工呼吸 *判断大动脉消失：触摸不少于 5 10s *胸外心脏按压，建立人工循环 胸压 颈动脉压 头压 颈静脉压 口对口、口对鼻两种方法 在人工通气时先吹气 2次，保持 1 2s 容量： 500 600ml 频率：成人 10 12次 /分， 儿童 12 20次 /分 24 *胸外心脏按压 : 方法：双手重叠于胸骨下端将胸骨下 压 3.8 5cm 频率： 80 100次 /分 胸外按压与人工呼吸比例 一人操作： 30： 2 两人操作： 15： 2 做 5个周期（ 2分钟）进行评估 25 26 27 28 目的 帮助病人重新建立呼吸、循环功能，保 证重要脏器的血供，促进脑功能 的恢复。 29 心泵血机制 胸外 按压 前向 血流 二尖瓣 三尖瓣 主 A 瓣 肺 A 瓣 关闭 开放 放松 静脉血被动吸回心脏 30 操作流程 病人的准备： -病人仰卧于硬板床或地上，去枕、头后仰 -解开病人领扣、领带、腰带 环境准备： -场地宽阔，必要时遮挡 -光线充足，病室安静 31 清理呼吸道 环甲膜穿刺 气管插管术 气管切开术 口对口人工呼吸 频率：成人： 1012次 /分 口对鼻人工呼吸 儿童： 1220次 /分 口对口鼻人工呼吸 婴幼儿： 3040次 /分 使用简易呼吸器、呼吸机 吹气：呼气 =1： 2 手法开放气道 胸外心脏按压 频率： 80100次 /分 按压：放松 =1： 2 判断意识、心跳、呼吸 呼救 同时作好病人准备 操作步骤 心前区叩击 开放气道 人工呼吸 32 33 注意事项注意事项 ： *手法开放气道中，托颈压额法禁用于头、颈部损伤病人 *口对口人工呼吸首次吹气宜连吹两口，每次吹气量成人 800 1000ml， 不超过 1200ml *婴幼儿用口对口鼻人工 呼吸，吹气量： 1015ml/kg/次 *胸外按压禁用胸廓严重畸形、广泛肋骨骨折、心脏外伤、 血气胸等患者 34 *抢救过程中随时观察病人自主呼吸及心跳是 否恢复 操作中换人，应于间歇时进行，中断的时间 5 7s *颈或脊柱损伤谨慎 35 评价标准： （ 1）能触及大动脉搏动，肱动脉收缩压 60mmHg （ 2）自主呼吸恢复、改善 （ 3）面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红润 （ 4）散大瞳孔缩小 （ 5）意识渐恢复，昏迷变浅，出现反射或挣扎 （ 6）有尿 （ 7）心电图改善 36 复苏中 主要 并发症发生有： 颈或脊柱损伤、胃膨胀、肋骨骨折、 胸骨骨折、血气胸、肺挫伤、肝脾裂伤 、脂肪栓塞 37 （二）高级生命支持 目的： 稳定心肺功能，将自主循环转为有效循环 -建立输液管道给予药物及体液治疗 -持续心电图监护 -心室纤颤治疗 （三）持续生命治疗 目的： 监测心肺肝肾凝血及消化功能 -病情观察 进一步的治疗护理 38 思考题 l心跳骤停的诊断标准及判断方法 l基础生命 三大 要点 l终止 CPR的标准 39 第四节 创伤急救技术 40 正确抢救，避免不必要伤亡 正确运用四 项急救技术 掌握心肺脑 复苏术 熟练日常急 救知识 41 止血 创伤急救四大技术 包扎 固定 搬运 42 出血形态 l皮下出血 内出血 外出血 动脉出血 静脉出血 毛细血管出血 鲜红喷射 暗红涌出 鲜红渗出 43 出血量 占体内总重 量百分比 主要症状 小 500ml 10 15% 症状不明显 中 1500ml 15 30% 头晕，眼花，心慌，面色苍白，呼吸困难，脉细，血压下降 大 1500ml 30%以上 严重呼吸困难，心力衰竭，休克，出冷汗，四肢发凉，血压下降 出血临床表现 一 止血法 44 l急救措施 -确定危害因素 -监测生命体征 -建立静脉通道 -保持呼吸道通畅、给予氧气吸入 45 加压包扎止血 法 指压止血法 止血带止血 止血方法止血方法 填塞止血法 结扎止血法 1 迅速止血 46 l加压法（直接压迫止血法）： 多用于小静脉和毛 细血管血 方法： 用无菌敷料直接压在伤口上，以三角巾、 绷带均匀包扎松紧适度 47 包扎原则 l绷带松紧程度以可制止出血及固定敷料即可 l包扎四肢时应尽量露出手指和脚趾，以便观察血 循 l不在骨折处打结 l包扎后每隔 10min检查一次血循情况 48 l指压法：适用于头、颈、四肢中等级较大 的出血 方法： 用手指压迫出血伤口近心端动脉 49 l止血带法： 在加压包扎无效时使用，常用的有充气和 橡胶止血带 l 使用原则： 不能用于头部、颈部和胸部，会造成 永久 性的神经损伤。 只能在生死线上紧急情况下使用 方法： 在出血部位近端，尽量靠近伤口以减少缺血范围 上臂中下 1/3禁止上止血带（桡神经）前臂、小腿 也不宜，因有两根长骨，可使血液阻断 50 扎止血带注意事项 l 选择有弹性的胶管或布条，不可使用非弹性的绳索和电线 l 避免直接扎在皮肤上，应加以衬垫 l 松紧适宜，以出血停止、远端触摸不到脉搏搏动为准 l 每隔 3060min ， 应放松 12min ， 放松时改为指压 l 扎止血带后应在患者身体 明显 处标明扎和松的时间 l 止血带使用时间 4小时 51 l止血带代用品： 常用三角巾、布带、毛巾、 领带、围巾、衣袖等 l结扎法： 对较大血管出血、使用时切记勿伤 及神经 52 加压包扎止血法 53 54 指压止血法 55 56 57 止血带止血 58 止血带代用品止血 59 加垫屈肢止血法 填塞止血法 60 二 包扎法 l目的： 保护伤口，减少出血和污染 l用物： 三角巾、绷带、无菌纱布等 61 分类 l1 绷带 棉布、粗布、弹性网状织物、特殊 纸张或其他材料常用的有款 5cm长 600cm 和宽 8cm、长 600cm两种 l目的： 在敷料上直接加压止血，防止肿胀 62 方法 (1)“8”字形包扎法 (2) 环形包扎法 (3) 蛇形包扎法 (4) 螺旋形包扎法 注意事项 -必须在敷料上打结 -搭接部位不可直接 在伤口上 -松紧适宜 63 血液循环受影响表现 l伤者手部或皮肤苍白 -转为灰白或蓝色 l皮肤得冰变冷 l局部赶到刺痛或麻痹 l伤肢无法活动 l毛细血管再充血时间延长 l远端脉搏微弱或消失 64 三角巾三角巾 65 适用于颜面外伤 66 67 适用于下颌、耳部、 前额颞部小范围伤口 68 腋下三角巾包扎 69 胸部三角巾包扎 70 目的 -限制受伤部位的活动度 -减轻疼痛，保护受伤肢体 -防止损伤血管、神经及重要脏器 -利于后期治疗、康复 -便于伤员的搬运 三 固定法 71 1、肱骨骨折固定法 常见骨折固定法 72 2、大腿骨折 73 3、脊柱骨折 74 注意事项 1）先止血、包扎、抗休克，然后再固定 2）不把刺出的骨端送回伤口，以免造成感染 3）发现脱位骨端对皮肤神经、血管有潜在性压迫 时，可在医生指导下将肢体牵引复位在固定 4）夹板的长、宽要与骨折的肢体相适应 必须超过上、下两个关节 还要固定上、下两关节 5）夹板不可与皮肤直接接触 6）固定应松紧适度，将指 (趾 )端露出 7）固定中避免不必要的搬动 75 四 搬运法 l（一）基本原则 l及时、迅速、安全，防止再次受伤 76 （二）转运技术 拖运法 挽扶法 手座法 人工搬运法 担架使用法 行走时保持平衡，患者脚在前， 上救护车时头在前，注意安全 77 l （ 1）挽扶法：适合那些 没有骨折，伤势不重，能 自己行走、神志清醒的伤 病员。 l （ 2）背负法：适用于老 幼、体轻、神志清醒的伤 病员。 如有上、下肢及脊 柱骨折不能用此法。 l （ 3）爬行法 : 适用于狭 窄空间或浓烟的环境下。 l （ 4）抱持法：适于年幼 或体轻、无骨折且伤势不 重的伤员。 如有脊柱或大 腿骨折禁用此法。 l 拖运法等 （图二）(图一 ) (图三 ) (图四 ) 78 两位救护员的搬运方法： （ 1） 手座法 :适用于神志 清醒的伤员。 （ 2）双人拉车式：适用于 意识不清的伤员。 （图 5 ） （图 6 ） 79 l三人或四人搬运 ： 三人或四人适用于 平托法搬运，主要用 于有脊柱骨折的伤员 。 l三人异侧运送 :见（ 图 7） l四人异侧运送 :见（ 图 8） （图 8 ） （图 7 ） 80 担架使用法担架使用法 81 82 第五节 給氧与吸痰 一 氧气吸入法 l通过給氧，提高动脉血氧分压（ paO2）和动 脉血氧饱和度（ saO2） ， 增加动脉血氧含量 （ CaO2） ,纠正各种原因造成的缺氧状况， 促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的 一种治疗方法 83 （一）缺氧的临床表现 缺氧程度 分度 Pa02(mmHg) Sao2 （） 临床表现 轻度 50 80 无发绀、呼吸困难 中度 30-50 60-80 有发绀、呼吸困难 重度 30 60 明显发绀、呼吸极 度困难、出现三凹征 84 轻度 ： 12L/min 中度 ： 24L/min 重度 ： 46L/min 小儿 ： 12L/min 低浓度吸氧 ： 35%（ 3.5L/min） 氧气流量 85 （二）氧气吸入的适应范围 缺氧分类 特点 常见疾病 低张性缺氧 PaO2降低 哮喘、肺气肿、慢阻肺、 高山病、先天性心脏病 血液性缺氧 血红蛋白数量 贫血 减少性质改变 一氧化碳中毒 循环型缺氧 组织血流量 休克、心力衰竭 减少 组织性缺氧 组织细胞利 氰化物中毒 用氧异常 大量放射线照射 86 （三）供氧装置 （ 1） 中心管道供氧装置 （ 3） 氧气枕供氧装置 （ 2） 氧气筒与氧气表装置 87 中心供氧装置 医院氧气集中由供应站供 给，设置管道至病房、门诊、 急诊室，供应站设有总开关 控制，个用氧单位配备氧表 88 （三）氧气筒和氧气压力表的装置 出气口出气口 89 90 （ 3）氧气枕供氧装置 氧气枕为一长方形橡胶枕，一角 有导管与枕内相通，导管上有调节器 可调节流量。使用方法是将氧气枕充 满氧气，连接湿化瓶检查并清洁病人 的鼻腔、连接鼻导管，打开调节器， 检查通畅，轻轻插入鼻孔，固定。病 人头部枕于氧气枕上，借重力使氧流 出。 91 （四）吸氧方法（四）吸氧方法 双侧鼻导管 吸氧法 单侧鼻导管 吸氧法 鼻塞法 面罩法 头罩法 氧气帐法 附图 附图 准备 方法 注意事项 92 93 准备 1.护士准备 衣帽整洁、洗手、戴口罩。 2.病人准备 了解吸氧的目的、注意事项、配合要点。 3.用物准备 供氧装置、治疗盘内放棉签、鼻导管、 玻璃接管、安全别针、蒸馏水或冷开水、橡胶管、 弯盘、小药杯或治疗碗内盛冷开水、用氧记录单、 笔，必要时备胶布。 4.环境准备 温湿度适宜、安静整洁、禁止明火、避 开热源。 94 双侧鼻导管吸氧法 操作步骤 核对解释 停用氧气 整理记录 插管固定 调节流量 清洁鼻腔 装表连接 中心供供氧 95 核对解释 携用物至床前，核对床号、 姓名，说明目的，取得合作 96 装表连接 将流量表插入床头中心管道 供氧装置插孔内，湿化瓶盛蒸馏 水或冷开水 1/3 1/2满，连接好湿 化瓶。 97 清洁鼻腔 检 查鼻腔黏膜及通气情况 棉签蘸水清洁鼻腔 连接鼻导管 98 调节流量 打开流量表，根据需要 调节好流量，鼻导管蘸水湿润 并检查鼻导管通畅。 99 100 插管固定 将鼻导管轻轻插入双侧鼻 孔约 1 ，再将导管绕过耳后， 固定于下颌处，松紧适宜，用 安全别针固定于枕旁 ,向病人及 家属说明用氧期间不可自行调 节流量。 101 整理记录 整理用物归位，洗手， 记录用氧时间及氧流量，签名。 102 停用氧气 先拔出鼻导管，再关闭流 量表，帮助病人清洁鼻部，舒适 体位，嘱休息。取下氧气表， 整理用物归位，记录停用氧气 时间。 103 吹尘、换卡 钢瓶氧气吸入操作 104 用物 105 106 核对解释 推氧气筒、携用物至床 前，核对、解释，说明目的， 取得合作 107 清洁鼻腔 选择通畅的一侧鼻孔， 棉签蘸水清洁鼻腔 108 连管调节 连接橡胶管和鼻导管， 打开流量表，根据需要调 节流量 109 插管固定 鼻导管蘸水湿润并检查是否 通畅 .测量插管长度，鼻尖至耳垂 的 2/3，轻轻插入，无呛咳，用胶 布分别固定于鼻翼和面颊部。安 全别针固定胶管 .向病人及家属说 明用氧期间不可自行调节流量 110 111 整理记录 整理用物归位。洗手， 记录用氧时间及氧流量，签名 112 113 114 鼻塞法 将 鼻塞连接在供氧装置胶 管上，检查是否通畅，调节好 流量，轻轻插入鼻孔，固定。 鼻塞大小以塞住鼻孔为宜。 115 将面罩连接在供氧装置 上，流量调至 6 8L/min， 接好氧气，将面罩置于病人 口鼻部，固定。 面罩法 116 将 氧气接于头罩氧气进孔处， 将病人头置于头罩内，适用于新生 儿、婴幼儿供氧。头罩与病人颈部 之间要保持适当距离，防止呼出的 二氧化碳再次吸入。长期给氧不会 产生氧中毒 。 头 罩法 117 氧气 帐 法 将 氧气接于氧气进孔处， 将病人头胸部置于氧气帐内 给氧。因设备复杂，造价高， 仅用于烧伤和新生儿抢救。 118 高压氧 医学是一门新兴学科。 目前医院使用的有大、 中、小型氧舱。由手术舱、治疗舱和过渡舱组成，可同 时容纳数十人治疗。中型舱多为一舱二室四门式，可同 时容纳数人治疗或进行急救。小型舱亦称单人氧舱，只 能容纳 1人治疗。高压氧舱通过向舱内输入高压氧或高压 空气，使舱内形成一个高压环境，病人在舱内吸氧治疗， 增加血液和组织中的氧储量。高压氧治疗必须经过加压、 稳压吸氧、减压三个阶段。工作人员可与病人对话联络， 还可通过窗 (孔 )观察病人反应。高压氧可以治疗一氧化 碳中毒、急性减压病等 100余种疾病，也可对老年人进 行保健治疗。 高压氧仓 119 （五）氧疗副作用 l氧中毒 ：肺实质性改变 避免长时间高浓度吸氧 2500ml为多尿 内分泌障碍、慢性肾盂 肾炎、急性肾衰 5mm（散大）见于颅内压增高、颅 脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态 单侧瞳孔： 缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致 小脑幕裂脑疝发生 162 椭圆形并散大 见于青光眼 不规则形 见于虹膜粘连 对 光反 应 正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳 孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔 对光反应消失，常见于深度昏迷或濒 死期病人。 形 态 163 l生命体征 -动态观察： T、 P、 R、 Bp1次 /h 体温低于 35 ，多 见于休克及衰竭 的病人；体温突然 升高，多见于急性 感染；体温持续不 升、持续高热均提 示病情严重。 脉率 60次 /分或 140次 /分、 出现间歇脉、脉搏 短绌均说明病情有 变化。如严重的心 脏疾患、电解质紊 乱、药物中毒等 观察呼吸的频率、 节律、深浅度、呼 吸音、呼吸困难和 伴随气味。 呼吸频率 40次 / 分或 8次 /分，都 是病情危重的征象 血压的观察对危重 病人的病情观 察具有重要意义， 如血压过高、过低 或不稳定均为病情 严重的表现 164 颅内压监测： 正常值 0.72.0KPa（ 515mmHg） -升高：颅内血肿、脑疝、脑水肿、血管瘤、 占位病变 临床表见 头痛加剧、呕吐频繁、燥动不安 -降低：腰穿、引流、外漏、脱水、休克等 肢体活动及反射： 昏迷患者可采取压框、压胸骨的方法观察 两侧肢体是否一致 -张力增高或减低 肢体瘫痪 -腹壁及提睾反射减退 轻度锥体束损害 165 五