感染性休克诊疗大全

感染性休克 1 定 义 *感染性休克： 细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起 的急性循环功能不全，是内因、外因和医源性因素构 成致病网络，机体由 SIRS、 严重败血症发展为 MODS过 程的急性循环衰竭， 病死率 40。 2 *G 杆菌： 临床最为多见 (LPS)， 冷休克 * G 球菌： 暖休克 *常见病： 暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染 主要原因 3 机制 *微循环障碍 *免疫炎症反应失控 *神经内分泌机制和体液介质 4 微循环障碍 感染性休克的血流动力学改变的基础是外感染性休克的血流动力学改变的基础是外 周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致 血流的分布异常。血流的分布异常。 5 机制 免疫炎症失控 INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10 IL-1 PAFTh-2Th-1IL-6TNF 花生四烯酸花生四烯酸 血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常 败血症综合征败血症综合征 感染性休克感染性休克 Macrophage T cell LPS Pathogens Polyneuclear Endotheline NO synthase 6 肾血管收缩 机制 神经内分泌体液 交感 -肾 上腺素 回心血量增加 冠状血管收缩 花生四 烯酸 内脏血管收缩 ET NO血管收缩 应激激素 垂体 -肾 上腺轴 前列腺素 血管 -内啡肽 内皮 细胞 其他 儿茶酚胺 肠血管收缩 TXA2PGI2 7 临床表现 *休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室：高乳酸血症、低氧血症 *休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、 SBP/DBP下降 *难治性休克 ：多脏器功能衰竭 治疗困难 8 临床表现 *多脏器功能不全综合征 (MODS) ,速发型：原发性，直接导致 ,迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、 继发感染等 9 临床表现 MODS诊断标准 2心血管系统 : 1.血压 (收缩压 )： 成人 5g/kg.min 维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定 1分钟，婴儿： 200次 /分儿童： 180次 /分。 3.心搏骤停。 10 临床表现 MODS诊断标准 2呼吸系统 : 1. 呼吸频率 :体温正常，安静状态，连续测定 1分钟。 成人 24次 /分 ,婴儿 90次 / 分 ,儿童 70次 /分 2. PaCO2 ： 65mmHg 3. PaO2 85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或 LDH： 正常的 2倍以上 13 诊断 *早认识、早诊断、早治疗 *脏器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血症、低氧 血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速 *失代偿： 血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、 毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速 *晚期： 多脏器功能衰竭 14 *液体复苏： 初始液体复苏尽早进行 前 6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr -1 +纠正酸中毒： PH7.25 治 疗 15 胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分，尚无优劣之分 对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从 30分钟输注分钟输注 1000ml晶体液或晶体液或 300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要 更快速、更大量补液更快速、更大量补液 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液 16 +感染性休克均存在 血容量不足。 +晶体 (林格 )、胶体 (血制品、低右 )、水分 +与血管活性药物相辅相成 治 疗 CVP 血容量 17 *血管活性药物： +交感肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂 +血管收缩剂不主张：具动静脉短路 +血容量充足 +剂量要足，减量要慢？ +多巴胺 、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾 上腺素、莨菪碱 治 疗 18 推荐在使用抗生素前进行病原菌培推荐在使用抗生素前进行病原菌培 养，但不能延迟抗感染治疗养，但不能延迟抗感染治疗 血培养至少血培养至少 2次次 （血量（血量 10ml ） 经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少 1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少 1次（置管次（置管 48小时内除小时内除 外）外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液 、脑脊液、伤口分泌物、脑脊液、伤口分泌物 19 抗生素治疗抗生素治疗 尽早开始静脉抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗 重度脓毒症和脓毒性休克：重度脓毒症和脓毒性休克： 1小时内小时内 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组 织穿透力织穿透力 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用 铜绿假单胞菌感染应联合治疗铜绿假单胞菌感染应联合治疗 经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过 3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗天，应尽快根据药敏选择单药治疗 抗感染疗程抗感染疗程 7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒 细胞减少者疗程适当延长细胞减少者疗程适当延长 20 病因治疗病因治疗 起病起病 6小时内明确感染具体部位小时内明确感染具体部位 评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部 感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置 如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再 采取有效的干预措施采取有效的干预措施 病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引 流流 当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除 21 小潮气量：小潮气量： 6ml/Kg 平台压平台压 30cmH2O 容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症 设定设定 PEEP以防止呼气末肺塌以防止呼气末肺塌 通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷 PEEP需需 5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧 位通气位通气 机械通气机械通气 脓毒症导致的 ALI/ARDS 22 镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂 接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标 的镇静治疗方案的镇静治疗方案 间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒 患者并重新调整给药方案患者并重新调整给药方案 尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能 维持较长时间维持较长时间 23 血糖控制血糖控制 住住 ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰 岛素控制血糖岛素控制血糖 血糖水平应控制在血糖水平应控制在 150mg/dl 每每 1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注 剂量均达稳定状态，以后每剂量均达稳定状态，以后每 4小时监测血糖小时监测血糖 24 肾脏替代治疗肾脏替代治疗 连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当 血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗 碳酸氢钠碳酸氢钠 组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 时不建议使用碳时不建议使用碳 酸氢钠酸氢钠 25 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗 每日每日 2-3次小剂量普通肝素次小剂量普通肝素 每日每日 1次低分子肝素次低分子肝素 有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段 如弹力袜如弹力袜 高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防 既往曾有既往曾有 DVT病史病史 创伤创伤 骨科手术后骨科手术后 极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素 26 预防应激性溃疡预防应激性溃疡 建议重度脓毒症患者使用建议重度脓毒症患者使用 H2受体阻断剂或质受体阻断剂或质 子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致 上消化道出血上消化道出血 选择性消化道净化治疗选择性消化道净化治疗 建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口 服万古霉素是安全的，但其是否会导致服万古霉素是安全的，但其是否会导致 G+耐耐 药菌出现仍需关注药菌出现仍需关注 27 血制品的使用血制品的使用 成年患者成年患者 Hb 70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使 Hb达达 70-90g/L 促促 红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性 贫血贫血 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠 正凝血异常正凝血异常 反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶 输血小板指征：输血小板指征： 血小板血小板 5109/L 血小板血小板 5-30109/L，且出血风险较大，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板 50109/L 28 皮质类固醇皮质类固醇 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应 需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做需接受氢化考的松治疗的脓毒性休克患者无需做 ACTH刺激试验刺激试验 氢化考的松氢化考的松 优于优于 地塞米松地塞米松 建议下列情况加用氟氢考的松每日建议下列情况加用氟氢考的松每日 50ug口服：口服： 无可用的氢化考的松无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议 当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇 皮质激素的用量不应超过相当于皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松氢化考的松 300mg/日日 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历 史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素 29 正性肌力药正性肌力药 心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺 使心脏射血分数过高的治疗