护理相关文件记录

护理学基础 项目二十一项目二十一 护理相关文件记录护理相关文件记录 1 项目二十一项目二十一 护理相关文件记录护理相关文件记录 目 录 ONTENTS 任务一任务一 病案管理病案管理 任务二任务二 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 复习题复习题 重点重点 2 重点难点重点难点 重点 难点 病案记录的原则，医嘱的 内容、种类、处理原则、方法 及注意事项，护理记录单和护 理病历的书写。 是医嘱的处理、护理记录单的书 写。在学习过程中通过教师的讲解、 示教及实践等方式学习有关内容。通 过自学拓展知识面，利用 学习指导 检验所学知识的掌握情况。 3 任务一任务一 病案管理病案管理 病案 是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管 理以及法律上的重要资料。病案记录了病人疾病的发生、 发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内 容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确 性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种 护理相关文件的记录与管理工作。 4 一、记录的意义一、记录的意义 （一） （二） （三） 提供病人的信息资料 提供教学与科研资料 提供法律依据 （四） 提供评价依据 5 二、记录的原则二、记录的原则 及时 准确 客观 完整 简要 清晰 6 三、管理要求三、管理要求 严禁任何人涂改、伪 造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取医疗护理文件。 必须保持各种医疗与护 理文件的清洁、完整，防止 污染、破损、拆散和丢失。 病人和家属未经医护人 员同意不得翻阅各种医疗与 护理文件，也不能擅自将其 携带出病区。 各种医疗与护理文件应 按规定放置，记录和使用后 必须及时放回原处。 1 2 3 4 7 三、管理要求三、管理要求 需要查阅、复印病历资 料的病人、家属及其他机构 的有关人员，应根据证明材 料提出申请，由病区指定专 门人员在申请人在场的情况 下负责复印或者复制，并经 申请人核对无误后，医疗机 构加盖证明印记。 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室 ，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病 案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一 年，医嘱本保存两年，以备查阅。 因科研、教学需要查阅 病历的，需经相关部门同意 ，阅后应当立即归还，且不 得泄露病人隐私。 5 6 7 8 知识拓展知识拓展 护理病案的法律意义 护理病案作为病历的一部分 ，是严肃的法律性文件。在法庭上 可作为判定医疗纠纷、保险索赔、 犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士 应及时、准确无误、完整地书写好 护理病案，不得任意丢失、涂改、 隐匿、伪造或销毁。 尤其是随着新的 医疗事故处理条例 和最高 人民法院 关于民事诉讼证据的若干规定 中 “ 举证 责任倒置 ” 的实施，病案记录的准确性、一致性和真 实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。 病案书写和管理的规范性也 以法律法规的形式公示于众，从 而使其得到了充分的重视和发展 ，对加强病案质量管理、提高医 护服务质量、预防医疗事故的发 生起到积极作用。 9 四、病历排列顺序四、病历排列顺序 （一）住院病历的排列顺序 02 03 04 01 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 病史及体格检查 05 病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗 记录单等） 06 会诊记录 08 09 10 07 各项检验和检查报告单 护理病历 住院病历首页 住院证 11 门诊病历 10 四、病历排列顺序四、病历排列顺序 （二）出院病历的排列顺序 1 住院病历首页 2 住院证（死亡者加死亡报告单） 3 出院记录或死亡记录 4 入院病历及入院记录 5 病史及体格检查 6 病程记录 11 四、病历排列顺序四、病历排列顺序 （二）出院病历的排列顺序 7 会诊记录 8 各项检验和检查报告单 9 护理病历 10 医嘱单 11 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人或家属保管。 12 任务二任务二 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 一、体温单一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况 ，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅 速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院 期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便 查阅（表 21-1）。 表 21-1 13 任务二任务二 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 一、体温单一、体温单 返回 14 一、体温单一、体温单 （一）体温单的内容（一）体温单的内容 病人的姓名、科 别、病室、床号、入 院日期、住院号； （ 1） （ 2） 体温、脉搏、呼吸、血压； （ 3） 出入院、手术、分 娩、转科或死亡时间； （ 4） 病人出入量、体重、 药物过敏及其他情况等。 体温单 包括 15 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 01 眉栏 1 2 34 用蓝笔填写姓名、科 别、病室、床号、入院日 期和住院号等项目。 “ 入院日期 ” 栏：用蓝笔填写 ，每页第 1天填写年、月、日，中 间用短线隔开如 “ 2004 01 13” ，其余 6天只填日。如在 6天中 遇有新的月份或年度开始时，则应 填写月、日或年、月、日。 “ 住院日数 ” 栏：以 阿拉伯数字用蓝笔填写，自 入院日起连续写至出院日。 “ 术后日数 ” 栏：用红笔填 写手术或分娩后日期，以手术（ 或分娩）的次日为术后（或分娩 后）第一日，用阿拉伯数字依次 填写至第 14日止；如在 14天内再 次手术，则停写第一次手术天数 ，于第二次手术当日写 -0，连 续填写至 14天为止。 16 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 02 40 42 之间 填写内容 用红笔在相应时间栏内 填写入院、手术、分娩、转 科、出院和死亡的时间。 17 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 02 40 42 之间 填写内容 填写方法 纵行填写，如 “ 手术 九 时十分 ” （表 21-1），其中破折 号占两小格；如果时间与体温单 上的整点时间不一致时，填写在 靠近侧的时间栏内。如 “ 八时十 分入院 ” 则填写在 “ 10” 栏内， 下午 “ 十三时二十分 ” 手术，则 填写在 “ 14” 栏内。 18 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 02 40 42 之间 手术不写具体手术名称 填写内容 填写方法 19 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 03 体温、脉搏、呼吸曲线 脉搏曲线 呼吸曲线体温曲线 1）体温从 35 至 42 每一大格为 1 ，每一小格为 0.2 ，在 37 处用红 横线明显标识。 2）用蓝笔绘制，口温符号为 “” 、腋温为 “ ” 、肛温为 “” ，相 邻两次符号之间用蓝线相连。 3）物理或药物降温 30min后所测温度，用红圈 “” 表示，绘在降温前 体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体 温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。 20 体温曲线 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 03 体温、脉搏、呼吸曲线 呼吸曲线脉搏曲线 1）脉率从 20次 /min至 180次 /min，每一大格为 20次 /min，每一小格为 4 次 /min，在 80次 /min处用红横线明显标识。 2）用红笔绘制，脉率符号为红实点 “” ，心率符号用红圈 “” 。 相邻的脉率或心率用红线相连。 3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。 如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表 示脉搏。 21 脉搏曲线体温曲线 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 03 体温、脉搏、呼吸曲线 呼吸从 10次 /min至 40次 /min，每一大格为 10次 /min，每 一小格为 2次 /min，用蓝笔绘制，符号为 “” ，相邻的呼吸 符号用蓝线相连。 呼吸曲线 22 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 04 底栏 1 2 34 各栏已注明计量单位名 称，只需填写阿拉伯数字。 入量： 用蓝笔记前 一日 24h的摄入总量。 大便次数： 每日记录一次， 用蓝笔记前一日的大便次数，未 排大便记 “ 0” ，大便失禁以 “ ” 表示，灌肠以 “ E” 表示 。灌肠后排便一次以 “ 1/E” 表 示， “ 12/E” 表示自行排便 1次 ，灌肠后又排便 2次。 尿量： 用蓝笔记前一日 24h的总量，导尿（持续导 尿）后的尿量以 “ C” 表示 。如 1800/C表示导尿病人排 尿 1800ml。 23 一、体温单一、体温单 （二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 04 底栏 5 6 7 血压： 用蓝笔以分数式 记录于体温单的血压栏内。 体重： 按公斤（ kg）计算， 用蓝笔填写，新入院病人所测体 重记于相应时间栏内，住院病人 每周应测量体重一次。 药物过敏： 用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或 发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性 反应 “ （ +） ” ，并于每次添加体温单时转抄过来。 24 二、医嘱单二、医嘱单 医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗 计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人 员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士 执行医嘱、完成治疗的核查依据，分为长期医 嘱单和临时医嘱单。 25 二、医嘱单二、医嘱单 （一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 医嘱的内容包括： 日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级 别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种 检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。 26 （二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 长期医嘱： 有效时间 在 24h以上，当医生注明 停止时间后即失效。 临时医嘱： 有效时间 在 24h以内，应在短时间内 执行，一般只执行一次。 有的需要立即执行。 备用医嘱： 分长期备用 医嘱和临时备用医嘱两种。 表 21-2 表 21-3 27 （二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 返回 28 （二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 返回 29 （二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 备用医嘱： 分长期备用 医嘱和临时备用医嘱两种。 长期备 用医嘱 （ prn） 临时备 用医嘱 （ sos） 仅在 12h内有效，必要 时使用，只执行一次，过期 尚未执行则自动失效。 有效时间在 24h以上，必要时 使用，两次执行之间有时间间隔， 由医生注明停止时间方可失效。 30 （三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法 医嘱的处理方法 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期 和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的 医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单 、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执 行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应 在执行单上注明具体的执行时间。 停止医嘱 31 （三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法 医嘱的处理方法 长期医嘱 备用医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日 期和时间并签全名。需要立即执行的医 嘱，护士在执行后，写上执行时间并签 全名。有限定执行时间的临时医嘱，护 士应转抄到临时治疗本或交班记录本上 。会诊、手术、检验等各种申请单应及 时转送到有关科室。 停止医嘱 临时医嘱 32 临时医嘱 （三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法 医嘱的处理方法 长期医嘱 停止医嘱 备用医嘱 长期备用医嘱： 医生开写在长期医嘱单上， 按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上 记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次 执行前须先了解上一班次的执行时间。 临时备用医嘱： 医生开写在临时医嘱单上， 待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过 时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写 “ 未 用 ” 两字。 33 临时医嘱 （三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法 医嘱的处理方法 长期医嘱 备用医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相 应项目，注明停止的日期与时间，签全 名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日 期和时间栏内注明停止的日期与时间， 并在执行者栏内签全名。 停止医嘱 34 （四）重整医嘱（四）重整医嘱 凡长期医嘱单超过 3页， 或医嘱调整项目较多时要重整 医嘱。重整医嘱时，在最后一 行医嘱下面用红笔划一横线， 在红线下面用红笔写上 “ 重整 医嘱 ” 四字，再将需要继续执 行的长期医嘱按原来日期排列 顺序，抄录在红线以下的医嘱 单上，抄录完毕需两人核对无 误后，填写上抄写、核对者的 签名。 凡转科、手术或分娩 后也要重整医嘱，即在原 医嘱最后一行下面用红笔 划一横线，以示前面医嘱 一律作废，并在红线下面 用红笔写上 “ 转科医嘱 ” 、 “ 手术医嘱 ” 、 “ 分娩 医嘱 ” ，然后重新开写医 嘱，核对后签名。 35 （五）医嘱的处理原则和注意事项（五）医嘱的处理原则和注意事项 3 2 4 1 先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重 缓急，合理安排执行顺序。 医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不 执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医 嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方 可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。 先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期 医嘱。 先执行，后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后 转抄到执行单上。 36 （五）医嘱的处理原则和注意事项（五）医嘱的处理原则和注意事项 7 6 5 抄写及处理医嘱时，注意力要集中， 做到认真、细 致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 严格执行查对制度， 发现有疑问，必须核对清楚 后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对， 查对后签名。 凡需下一班执行的临时医嘱要交班， 并在护士交 班记录上注明。 37 三、护理记录单三、护理记录单 护理记录是病人住 院期间，护士对病人实 施整体护理全过程的真 实记录。 护理记录分为一般 病人护理记录和危重病 人护理记录。 38 （一）一般病人护理记录（一）一般病人护理记录 1、记录内容 护理记录是病人住院期间，护士对病人实 施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为 一般病人护理记录和危重病人护理记录。 39 （一）一般病人护理记录（一）一般病人护理记录 2、书写要求 一般病人入院、 转入、转出、分娩当 日应有记录。 二、三级护理的 病人每周定期记录。 病情变化及护理措 施和效果应随时记录。 择期手术前一日 及其他手术当日应有 记录。 40 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密 观察病情的病人，应做好特别临床护理记 录（表 21-4）， 以便及时了解病情变化， 观察治疗或抢救后的效果。 表 21-4 41 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 返回 42 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 1、记录内容 记录主要内容为病人的生命体征、出 入液量、用药、病情动态、给予的各种检 查、治疗和护理措施及抢救后效果等。 43 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 2、书写要求 1 2 3 眉栏各项用蓝笔填写。 首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情 ，手术者应记录何种麻醉、手 术名称、术中概况、术后病情 、伤口、引流等情况。 白班用蓝笔记录， 夜班用红笔记录。 44 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 2、书写要求 4 6 5 及时准确地记录病人的病 情动态、治疗、护理措施及效 果，每次记录后应签全名。 各班交班前，应将病人 的病情及出入液量，作简要 小结，并签全名。 24h出入 液量应于次晨总结，并用蓝 笔填写在体温单相应栏内。 停止特别护理记 录应有病情说明。 45 四、病室报告四、病室报告 病室报告（交班记 录）是由值班护士书写的 书面交班报告。 内容包括护士值班 期间病室情况及病人病情 动态、治疗和护理情况等 （表 21-5）。 表 21-5 46 四、病室报告四、病室报告 返回 47 （一）书写要求（一）书写要求 1 2 3 4 应在深入病室、全面了 解病人病情的基础上书写。 书写内容要全面、正确、 重点突出、简明扼要，有连续 性，以利于系统观察病情。书 写字迹清楚，不得随意涂改。 白班用蓝笔，夜班 用红笔，并签全名。 对新入院、转入、手 术、分娩及危重病人，在 诊断栏目下分别用红笔注 明 “ 新 ” 、 “ 转入 ” 、 “ 手术 ” 、 “ 分娩 ” ，危重 病人应作出特殊红色标记 “ ” ，或用红笔注明 “ 危 ” 以示醒目。 48 （二）书写顺序（二）书写顺序 01 02 03 04 用蓝笔填写眉栏各项，如病 室、日期、时间、病人总数和入 院、出院、转出、转入、手术、 分娩、病危及死亡病人数等。 先填写离开病室的病人： 即出院、转出 、死亡者。 再填写进入病室的新病人 ：即新入院或转入的病人 。 最后填写病室内重点护理 病人：即手术、分娩、危重及 有异常情况的病人。 49 （三）交班内容（三）交班内容 出院、转出、死亡病人、出院病人： 说 明离去时间，转出病人注明转往何院、何科 ，死亡病人注明抢救过程及死亡时间。 新入院或转入的病人： 应 报告入科时间和状态，病人主 诉和主要症状、体征，给予的 治疗、护理措施和效果，需要 重点观察项目及注意事项等。 危重病人： 应报告病人的生命体征、 瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗 、护理措施和效果以及注意事项等，对危 重病人的病情变化要详细记录。 手术后病人： 应报告实施何种 麻醉、何种手术、手术经过、清醒时 间、回病室的情况，如生命体征，切 口敷料有无渗血，是否已排气、排尿 ，各种引流管是否通畅，输液、输血 和镇痛药的应用，需要重点观察的项 目及注意事项等。 1 2 3 4 50 （三）交班内容（三）交班内容 准备手术、检查和行特殊治疗的病人 ： 应报告将要进行的治疗或检查项目，术 前用药和准备情况及应注意事项等。 产妇： 产前应报告胎次 、胎心、宫缩及破水情况； 产后应报告产式、产程、分 娩时间、婴儿情况、出血量 、会阴切口、有无排尿和恶 露情况等。 老年、小儿和生活不能自理的病 人： 应报告生活护理情况，如口腔护 理、压疮护理及饮食护理等。 病情突然有变化的病人： 应详细报告病情变化情况，采 取的治疗和护理措施，需要连 续观察和处理的事项。 5 6 7 8 51 五、护理病历五、护理病历 在设计上运用了标准护理 计划的内容格式，护士在完成 护理病历时，文字书写内容少 ，只需依照标准护理计划设置 的内容进行选择即可，既省时 又完整，不易遗漏。 护理病历是护理人员运用 护理程序为服务对象解决健康 问题的过程，明确地显示了护 理工作的内涵，具有法律效力 ，并有保存价值，其组成包括 病人入院护理评估单、护理计 划单、护理记录单、病人出院 护理评估单等。 52 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 入院护理评估单是护理病历的首页（表 21-6），是病人 入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一 般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理 、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的项 目上打 “” 即可。 表 21-6 53 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 表 21-6 病人入院护理评估单 姓名 张亮 床号 15 科别 内科 病室 5 住院号 62583 (一 )一般资料 姓名 张 亮 性别 男 年龄 53岁 职业 干部 民族 汉 籍贯 河南 婚姻 已婚 文化程度 大学 宗教信仰 无 联系地址 仁和小区 8-3-202 联系人 李霞 电话 12345678 主管医师 赵凯 护士 王英 收集资料时间 2006.11.25. 3pm 入院时间 2006.11.25. 2pm 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 人院医疗诊断 急性广泛前壁心肌梗死 入院原因 (主诉和简要病史 ) 心前区持续疼痛 2h，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼 痛仍不缓解。 既往史：冠心病 过敏史：无 有 (药物 食物 其他 ) 家族史：高血压病 、冠心病、 糖尿病、 肿瘤、癫痫、精神病、 传染病、 遗传病、其他 54 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 (二 )生活状况及自理程度 1饮食 基本膳食：普食 软饭 半流质 流质 禁食 食欲：正常 增加 亢进 天周月 下降厌食 天周月 近期体重变化：无 增加下降 kg 月 (原因 ) 2睡眠休息 休息后体力是否容易恢复：是 否 (原因 ) 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早醒 多梦 噩梦 失眠 辅助睡眠：无 药物 其他方法 3排泄 排便： 1 次天 性状 正常 便秘腹泻便失禁 造瘘 排尿： 5 次天 颜色 黄 性状 透明 尿量 1800 ml 24h 尿失禁 4烟酒嗜好 吸烟：无 偶尔吸烟 经常吸烟 15 年 20支天 已戒 年 饮酒酗酒：无 偶尔饮酒 经常饮酒 10 年 250 ml d 已戒 年 5活动 自理：全部 障碍 (进食 沐浴卫生 穿着修饰 如厕 ) 步态：稳 不稳 (原因 ) 医疗疾病限制：医嘱卧床 持续静滴 石膏固定 牵引 瘫痪 6其他 55 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 （三 )体格检查 T 37 P 112 次 min R28 次 min BP 92 65 mmHg（ Kpa）身高 178cm 体重 85 kg 1神经系统 意识状态：清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷 语言表达：清醒 含糊 语言困难 失语 定向能力：准确 障碍 (自我 时间 地点 人物 ) 2皮肤黏膜 皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗 皮肤温度：温 凉 热 皮肤湿度：正常 干燥 潮湿 多汗 完整性：完整 皮疹 出血点 其他 褥疮 (I 度 )(部位范围 ) 口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑 56 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 3呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 节律：规则 异常 频率 28 次 min 深浅度：正常 深 浅 呼吸困难：无 轻度 中度 重度 咳嗽：无 有 痰：无 容易咳出 不易咳出 痰 (色 量 黏稠度 ) 其他： 4循环系统 心律：规则 心律不齐 心率 112 次 min 水肿：无 有 (部位程度 ) 5消化系统 胃肠道症状：恶心 呕吐 (颜色 性质 次数 总量 ) 嗳气 反酸 烧灼感 腹痛 (部位性质 ) 腹部：软 肌紧张 压痛反跳痛 可触及包块 (部位性质 ) 腹水 (腹围 cm) 其他： 57 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 6生殖系统 月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经 其他： 7认知感受 疼痛：无 有 部位性质 心前区、压榨性 视力：正常 远近视 失明 (左右双侧 ) 听力：正常 耳鸣 重听 耳聋 (左右双侧 ) 触觉：正常 障碍 (部位 ) 嗅觉：正常 减弱 缺失 思维过程：正常 注意力分散 远近期记忆力下降 思维混乱 其他： 58 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 （四 )心理社会方面 1情绪状态 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应 2就业状态 固定职业 丧失劳动力 失业 待业 3沟通 希望与更多的人交往 语言交流障碍 不愿与人交往 4医疗费用来源 自费 劳保 公费 医疗保险 其他 5与亲友关系 和睦 冷淡 紧张 6遇到困难最愿向谁倾诉 父母 配偶 子女 其他 (五 )入院介绍 (病人知道 ) 负责自己的医生、护士姓名，病室环境，病室制度 (查房、进餐、探望、 熄灯时间 )及粪、尿常规标本留取法。 返回 59 （二）护理计划单（二）护理计划单 表 21-7 根据病人入院护理评估的资料，按 先后顺序将病人的护理诊断列于计划单 上（表 21-7），并设定各自的预期目标 ，制定相应的护理措施，及时评价。 60 （二）护理计划单（二）护理计划单 61 （二）护理计划单（二）护理计划单 62 （二）护理计划单（二）护理计划单 63 （二）护理计划单（二）护理计划单 返回 64 （三）护理记录单（三）护理记录单 表 21-8 护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是解决病人健康问题的记录。 护理记录单记载着病人的护 理诊断、护理人员针对健康问题 实施的护理措施和执行措施后病 人是否达到预期目标。 如果病人的健康问题没 有解决，需要及时分析原因 ，以便及时调整修改措施。 书写时采用 PIO护理记录格 式（表 21-8）。 65 （三）护理记录单（三）护理记录单 66 （三）护理记录单（三）护理记录单 67 （三）护理记录单（三）护理记录单 68 （三）护理记录单（三）护理记录单 返回 69 （四）出院护理评估单（四）出院护理评估单 表 21-9 出院小结： 是病人在 住院期间，护理人员按护理 程序对病人进行护理活动的 概括记录。包括护理措施是 否落实、病人的健康问题是 否解决、预期目标是否达到 、护理效果是否满意等。 出院指导： 出院前要针对 病人现状，提出出院后在饮食 、服药、休息、功能锻炼和定 期复查等方面的注意事项，必 要时可为病人或家属提供有关 的书面材料，护理人员要帮助 不同病人在各自原有的基础上 ，获得更高水平的身心健康 (表 21-9)。 70 （四）出院护理评估单（四）出院护