芬太尼在麻醉镇痛中应用ppt课件

芬太尼在麻醉 和镇痛中的应用 1960年芬太尼人工合成； 起效快、副作用小、剂型多、 使用方 便； 是临床麻醉中最常用的麻醉性镇痛药； 是复合全麻的重要组成部分， 心血管手术多用； 是各类镇痛方法较理想的镇痛药物； 现已作为吗啡的替代品广泛用于临床 芬太尼属于合成类阿片药物， 受体占据比例与镇痛、麻醉作用 、 以及不良反应关系极为密切 芬太尼对 u、 k、 受体有高度选择性， u受体位于脊髓以上水平，广泛分布中枢神 经系统 , 有 u1受体、 u2受体。 u1受体 -主要作用是镇痛、镇静和心率减慢 u2受体 -主要作用呼吸抑制、欣快感和生理 依赖性 k受体 -位于脊髓水平和大脑皮质 主要作用是轻度镇痛、镇静作用 和呼吸抑制 受体 -有轻度镇痛、呼吸抑制作用 芬太尼主要作用 u1受体 药物直接作用脊髓前角神经结合的 高密度阿片受体； 阿片受体作用机理 药物作用一级传入神经处阿片受体， 可作用于外周神经； 全身给药通过中枢神经系统一系列 “负反馈 ” 完成，产生镇痛 。 原因是 : 不同剂量产生不同作用 血药浓度 4-8ng/ ml 用于 大手术麻醉 2-5ng/ml 用于小手术麻醉 2ng/ml 能恢复自主呼吸 1-2ng/ml 镇静 /镇痛 芬太尼已作为吗啡替代品广泛用于临床 芬太尼 有 独特的药代动力学和药效动力学 组织 /血分配系数大 -组织摄取和贮存芬太尼快 起效快 与 u1受体亲和力极高 -效价为吗啡的 100-180倍， 哌替啶的 550-1000倍 与 u2等受体占据少 -副作用产生相应减少 有特异的拮抗剂 -纳洛酮 镇痛效价高，镇痛作用强 芬太尼是麻醉 /镇痛的理想药物 不同剂量产生不同作用 起效较快 阿片类药物的副作用相对少 (u1受体 ) 与其他药物配伍灵活 适合临床各种手术麻醉 /术后镇痛 芬太尼在镇痛 中的应用 术后硬膜外镇痛 选用芬太尼的 优点 : 起效快、作用时间较短 ； 作用峰值约为 20分钟，易于调整用药量； 副作用（尿潴留、骚痒、呼吸抑制）少 ； 芬太尼单用在硬膜外腔有节段性； 与局麻药混合应用，效果更好 没有天花板效应 (随剂量增加而作用增强 ); 1 .持续法 -0.001% 芬太尼（ 10ug/ml） 5-10ml/次负荷剂量，继之 4-12ml/h -0.001% 芬太尼 +0.0625-0.125% 布比卡因 （ 100ml药液中芬太尼 1mg） 5-10ml/次负荷剂量，继之 3-5ml/h (效果更好 ) 硬膜外镇痛配方 ： 2 .持续 +PCA法 - 0.0005-000.1% 芬太尼 +0.0625-0.125% 布比卡因 , 5-10ml/次负荷剂量；背景剂量 0-5ml/h； 单次剂量 2-4ml/次；锁定时间 20分钟 . 术后静脉镇痛（ PCIA） 皮下镇痛（ PCSA） 1 . 两方法均可克服芬太尼作用时间较短， 而且可防止延迟性呼吸抑制 2 .配方： PCIA-0.001% 芬太尼， 负荷剂量 5ml， 背景剂量 0-0.5m/lhr， 单次剂量 0.5-1ml/次，锁定时间 5-10分钟。 PCSA 较 PCIA起效时间稍慢， 但镇痛作用相同、 不增加药量、不增加副作用、 不影响镇痛满意度。 配方同 PCIA 3. 若用于心脏手术或非心脏手术的心脏病人镇痛， 可抗术后 心律紊乱、抗高血压、抗心肌缺血、 改善肺功能、增加心血管的稳定性 . 配方如下： PCIA0.005% 芬太尼，负荷剂量 0.5-1ml， 背景剂量 0.1ml/h，单次剂量 0.5ml， 每小时限量 8ml (50ug/ml =100ml+芬太尼 5mg 或 =20ml+芬太尼 1mg ) PCSA0.0025% 芬太尼 +1% 利多卡因 (局部镇痛和抑菌 ) (25ug/ml =100ml+芬太尼 2.5mg 1% 利多卡因 = 利多卡因 10mg/ml ) 负荷剂量 2ml，背景剂量 0，单次剂量 1ml， 锁定时间 3分钟， 每小时限量 8ml 分娩镇痛 目前分娩镇痛以采用经硬膜外镇痛的效果更理想。 一般在第二产程，宫口开至 3-4cm施行 。 可使母体儿茶分胺释放减少、子宫血流和收缩 活跃性得以改善； 可使产妇的过度通气致通气不足的恶性循环消除； 可根据产程需要，灵活提供产钳助产或剖宫手术麻醉 配方不统一 。 经硬膜外分娩镇痛 持续法： 负荷剂量 - 0.125% 布比卡因 +芬太尼 3-5ug/ml， 3-10ml继之用 0.0625% 布比卡因 +芬太尼 1-2ug/ml， 10-15ml/h PCEA ： 0.065% 布比卡因 +芬太尼 2ug/ml，背景剂量 6ml/hr，单次剂量 3ml，锁定时间 6分钟。 经珠网膜下腔镇痛 有单独用，起效快，也可持续 1-2小时，但可延 长胃排空 ， 增加误吸呕吐机会、且不好提供手术麻 醉， 现已少用 。 配方 ： 芬太尼 25ug加吗啡 0.25mg; 芬太尼 10-25ug和苏芬太尼 10ug; 注入珠网膜下腔 , 镇痛达 1.5-2小时 配方： 1. 布比卡因 2.5mg+芬太尼 25ug单次注入珠网膜下腔的 1-2小时后 ; 2. 再以 0.0625-0. 125% 布比卡因 +芬太尼 1-2ug/ml, 以 10-12 ml/h速度输入硬膜外腔达镇痛 . 经珠网膜下腔和硬膜外腔结合镇痛 国内有应用，尤以国外多用 癌痛治疗 癌痛又称晚期癌症疼痛，是造成癌 症晚期患者主要痛苦的原因之一，现 已成为世界卫生组织（ WHO ）癌症学 会规划的四项重点项目之一 : 癌性镇痛。 尽管 WHO 推行三阶梯（非阿片类、弱阿片类、 强阿片类），遵守五项基本原则（按阶梯给药、力 争口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细 节）等，但晚期癌症病人常因吗啡耐药或不能耐受 副作用而使吗啡镇痛失败 ; 晚期癌症病人的镇痛药不能限制 ,应让这些 病人无痛的离开人世 ! WHO 不推荐哌替啶 : 止痛效果为吗啡的 1/10; 代谢产物去甲哌替啶消除半衰期长 ; 有潜在神经毒性和肾毒性。 不宜慢性癌痛治疗 ! 实践发现 :芬太尼不仅可满足不同个体 及同一个体在不同时间对镇痛药的需求， 而且副作用明显比吗啡为轻，同时与氟哌 啶复合应用还可抗焦虑和失眠，因此，芬 太尼可作为吗啡的替代品。 1.PCSA：此法便于管理和长期保留 , 在晚期病 人多用 . 配方 ： 先以单次剂量 5-10ug，背景剂量 5-10ug/0.5ml/h速 度开始，逐渐调整剂量，每天可达 100- 1000ug或更 大量，以达到满意镇痛 (芬太尼没有天花板效应 , 镇痛 效能随剂量增加而增强 )。 方法 2. PCIA：对进行输液患者，可采用 配方 ： 同 PCSA 3. OTFC：为芬太尼的口服剂型 一般 200-400ug/d最大用量 1600 ug 起效时间 15-30分钟（与剂量有关） 性状 ： 有 4层构造（背膜、药物存储器）； 贴剂面积大小与药物含量成正比； 药物释放量由贴剂面积决定。 ； 4.芬太尼缓释透皮贴剂（多瑞吉） 特点 ： 恒定的速率透过皮肤发挥作用， 对皮肤刺激很小； 生物利用度 92% ，当第一贴时： 6-12小时后可测到芬太尼的有效浓度； 12-24小时达到相对稳态； 一达到峰值即可维持 72小时； 去除贴剂后，大约 17h2.3h内 ， 血清浓度下降 50% ； 年老、衰弱者，半衰期延长； 皮肤温度升高至 40 血清浓度可提高大约 1/3。 用法 ： 从小剂量开始、每 3天更换一次； 3天内未控制疼痛，可加用短效吗啡； 当剂量大于 100ug/h，可使用一贴以上； 宜选躯干或上臂无毛平坦区，并清洁、干燥皮肤； 启封后立即使用，务必与皮肤贴平整、牢固； 更换新一贴应另换它处； 若转换其他镇痛药，应逐渐增加替代药物； 使用过的贴剂，应回收 。 规格： 多瑞吉 25 (约释放 25ug/h) 多瑞吉 50 (约释放 50ug/h) 多瑞吉 75 (约释放 75ug/h) 多瑞吉 100 (约释放 100ug/h) 适应证： 中到重度慢性疼痛 不良反应 ： 以头晕和恶心较多见，用药后期比初期低。 注意： 慢性呼吸功能不全、心率缓慢、 颅压高慎用； 发烧患者慎用； 过量或中毒同吗啡。 禁忌证 ： 急性疼痛和爆发性疼痛病人、 儿童、孕妇和脯乳期妇女 、 芬太尼作为一种人工合成的纯阿片受体激动剂，亚型多 、具有独特的药代动力学和药效动力学特点，起效快、 作用时间较短、效价强于吗啡、副作用又轻于吗啡、且不 同剂量可发挥不同作用，还有特异的拮抗剂，因此，可以 认为芬太尼是吗啡很好的替代品，特别是芬太尼的亚型出 现，必将在临床麻醉、各类镇痛中用得更广、更好。 芬太尼及家族的药代动力学比较 药代动力学 瑞芬 阿芬 芬太尼 舒芬 血脑平衡半衰期（ min) 1 1 6.6 6.2 持续输注后半衰期（ min) 3.7 58.5 262.5 33.9 非器官依耐性代谢 是 否 否 否 非特异性酯酶代谢 是 否 否 否 适用于多种手术： 神经外科、门诊手术 作用时间短； 代谢快； 术后苏醒迅速 分娩镇痛、无痛人流、肝肾功能不全、产妇手术 体内无蓄积 消除快、 对肝肾功能影响小 局部或区域阻滞麻醉 副作用少； 镇静； 镇痛效果确切 心脏外科手术中应用 血流动力血稳定； 能减少术中吸入或其他药物用量； 药物作用迅速消失，便于控制插管反应； 术后恢复更快，实现早期拔管（平均拔管时间缩短 2.5小时） 是理想的 “快通道 ”心脏外科麻醉药 在特殊人群作为首选用药 2-12岁的儿童； 肝、肾功能不全病人； 拟胆碱酯酶缺陷患者； 65岁老年人（ 首剂量减半 ，体内清除率下降）； 肥胖病人（但应 按标准体重 给药） 瑞芬太尼 药液稀释方法 溶液浓度： 25ug/ml 、 50ug/ml、 250ug/ml 稀释液体： 灭菌注射用水； 5% 葡萄糖注射液； 0.9% 氯化钠注射液； 5% 葡萄糖氯化钠注射液； 0.45% 氯化钠注射液； 稀释的药液： 室温下保存不超过 24小时 全麻手术推荐剂量 诱导 ： 1ug/kg; 维持： 单次追加 0.5-1ug/kg；推注时间应 60秒； 持续泵入 起始速率 0.25ug/kg/min； 剂量范围 0.05-2.0ug/kg/min (复合吸入麻醉 ,常用 0.05-0.3ug/kg/min) 局麻手术推荐剂量 单次单独追加 给予时间是局麻前 90秒； 1ug/kg , 推注时间应 60秒； 单次辅助咪唑安定追加时 0.5ug/kg , 推注时间应 60秒； 持续泵入： 局麻前 5min 0.1ug/kg/min 局麻后 0.025ug/kg/min- 0.2ug/kg/min （多用 0.025ug/kg/min- 0.05ug/kg/min） 术后镇痛剂量范围 0.0250.2u