肺系病症肺炎喘嗽PPT课件

肺系病证 肺炎喘嗽 肺炎喘嗽概述 一、概述 定义：肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一 , 为感受外邪，郁闭肺络而致，临床以发 热 、 咳 嗽、 痰 壅、气急（ 喘 ）、鼻煽为主要症状，重者可见张 口抬肩，呼吸困难，涕泪俱闭，面色苍白，口唇青 紫等症。 为不同病原体或其它因素（吸入或过 敏反应）所致的肺部炎症。 本病为发展中国家儿科常见病，在我 国儿科住院病儿中，肺炎占 1/4-1/2。 肺炎喘嗽概述 分类： 1、病理分类 (Classification by pathology )： 按解剖部位分，支气管肺炎、大叶性肺炎，小叶 肺炎等。 2、病因分类 病毒性肺炎 最常见者为呼吸道合胞病毒，其次 为腺病毒、甲型流感病毒及副流感病 毒 细菌性肺炎 G 球菌： 肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌 G 杆菌 ：流感杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、 绿脓杆菌。条件致病菌：军团菌、厌氧菌 支原体肺炎 由肺炎支原体所致 衣原体肺炎 以砂眼衣原体为主 真菌性肺炎 念珠菌、曲菌、隐球菌、组织 胞浆菌等 原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主 非感染病因引起的肺炎 吸入性肺炎 3、病程分类 ( Classification by corses) 急性， 1月以内；迁延性， 1-3个月；慢性 ， 3个月以上 4、病情分类 (Classification by severity ) 轻 症：病情轻，以呼吸系统为主，无全 身中毒症状。 重 症：病情重，除呼吸系统受累外，其 它系统 也受累。全身中毒症状明显 。 临床表现 1 、主要症状： : 热型不一，早产儿重度营养不良可无热或体 温不升； ：较频繁，新生儿可表现口吐白沫； : 于发热咳嗽之后出现； ：精神不振，食欲减退，烦躁不安，轻 度腹泻或呕吐； 发热 咳嗽 气促 全身症状 2 、体征： 呼 吸增快 ：达 40-80次 /分，并可见 鼻翼扇动，三凹征； 发绀 ：唇周及指端发绀； 肺部啰音 ：可听到 固定的中细湿啰音 四、并发症 脓 胸（ empyema )：胸膜腔化脓感染而积脓 。 常由葡萄球菌引起，革兰氏阳性杆菌次之 。 脓气胸 ( pyopneumothorax )：肺脏边缘的脓 肿破 裂，与肺泡和支气管相通。 肺大泡 (pneumatocele)：细支气管形成活瓣。 原发性金葡菌肺炎 重症肺炎的临床表现 （一）循环系统：（心力衰竭） 1、表现为心肌炎，心力衰竭和微循环 障碍。 2、发生机制： 病原体毒素使心肌受累致心肌炎 缺氧使小动脉反射性收缩，肺动脉高压加 之心肌炎诱发心衰。 重症出现微循环障碍，休克， DIC。 3 、 肺炎合并心肌炎（损害） 表现为面色苍白，心音低顿，严重者 可有奔马律； 是重症肺炎最常见的并发症，也是造 成肺炎病情加重和死亡的重要病因 。 心率突然 180次 /分 ; 呼吸突然加快 60次 /分 ; 突然极度烦躁不安 ,明显发绀 ,面色苍白发灰 ,指 (趾 ) 甲微血管充血时间处长 ; 心音低钝 ,奔律 ,颈静脉怒张 ; 肝脏迅速增大 (2cm); 尿少或无尿 ,眼面下肢水肿 ; 4、心力衰竭诊断标准 ： (二 )呼吸功能不全 (呼吸衰竭 ) 1、表现为低氧血症，重者可出现高碳酸血症 2、机制：由于通气和换气障碍； 3、临床表现：呼吸困难，三凹征明显，呼吸浅 快，节律不齐，重症呼吸由快变慢，口 唇发绀明显 (樱桃红色 )，嗜睡或反应迟 钝。 4、诊断标准 : 血气指标 : 低氧血症呼吸衰竭 ( 型 ): PaO26.7kpa(50mmHg) PaCO2正常 ,见于呼吸衰竭早期。 高碳酸血症呼吸衰竭 ( 型 ): PaO2 6.7kpa(50mmHg) PaO2 6.7kpa(50mmHg) 见于呼吸衰竭晚期或重症 。 (三 )中枢神经系统 (中毒性脑病 ) 1、表现；发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡，意识障 碍，惊厥，前囟隆起，瞳孔对光反射迟钝或消失。 （ 四）消化系统（中毒性肠麻痹） 1、表现：食欲减退、呕吐腹泻、发生中毒性肠 麻痹时出现严重腹胀，膈肌升高加重呼吸困难。 2、发病机制：毒血症和缺 O2，使胃肠道粘膜 糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落，导致粘膜屏障 功能破坏。使胃肠道功能紊乱，出现腹泻、呕吐 ，甚至发生中毒性肠麻痹。肠道毛细血管通透性 增加，可导致消化道出血 。 肺炎心力衰竭患儿肝脏增大，腹部胀气肺炎心力衰竭患儿肝脏增大，腹部胀气 （五）酸碱平衡及电解质紊乱 1、代谢性酸中毒：缺氧使体内有代谢障碍， 发热 、饥饿、吐 泻等。 2、呼吸性酸中毒： CO2潴留、碳酸增加； 3、混合性酸中毒： 4、抗利尿激素异常分泌综合征（ SIADS或称低钠血 症）： v 发生机制： 钠入量不足，胃肠道 功能 紊乱、吐 泻排钠 ，缺 O2细胞膜通透性改变 ,钠泵功能失调， 缺 O2还可使 ADH分泌增加 ,导致稀释性低钠血症。 4、抗利尿激素异常分泌综合征（ SIADS或称低钠血症）： v 诊断标准 : 血钠 130mm01/L v 轻 症：无明显症状 重 症：出现微循环衰竭，如面色发灰， 四肢冰凉脉搏细速，血压下降。 肺炎喘嗽概述 v 发病情况： v 季节：四季均可发生，冬春最常见。 v 年龄：任何年龄都可发病， 3岁以下小儿 更易发生。年龄越小，发病率越高，病情越 重 。 v 发病特点：可突然发病，也可继发于感 冒或其他热病的病程中。 预后：大多良好，但体虚小儿或感邪较重者， 病情多重，易于产生变证或迁延不愈。 历史沿革： 病名最早见于清代 谢玉琼 的 麻科活人全书 ，他在叙述麻疹合并肺炎症状时，提出了 “肺炎喘 嗽 ”一词。 肺炎喘嗽 概述 二、病因病机 肺炎喘嗽 病因病机 总之，肺炎喘嗽的发生是因感受外邪（ 包括疫疠之气）或他病传变而来， 肺络郁闭 、肺失清肃 为基本病机，病位主要在 肺 ，亦 可涉及 脾胃 ,甚则传至 心、肝 ，发生心阳虚衰 、邪陷厥阴等变证。 肺炎喘嗽 诊断 三、诊断 1、症状（轻、重、新生儿）。（热、咳、痰、喘） 2、体征：肺部听诊可闻 固定的细湿罗音 ，常伴干啰 音，病灶融合时有管状呼吸音。 3、 X线：可见肺纹理增多紊乱、点片状阴影，或大 片状阴影、云雾状阴影。 4、病原学检测 1、病毒病原学检测： v 病毒分离鉴定： v 血清学检测： v 快速诊断： v 核酸杂交及 PCR法； 2、细菌病原检测： 细菌培养和涂片： 免疫血检测： 3、支原体检测： 冷凝集试验 血清特异性抗体 IgM 或 IgG； PCR法； 四、鉴别诊断 （ 1）急性支气管炎（咳嗽）：以咳嗽为主，无 发热或仅有低热，肺部听诊 呼吸音粗糙或有不固 定的干湿啰音 。 （ 2）支气管异物：吸入异物可致肺部炎症，但 根据 异物吸入史 ，突然出现 呛咳 ，胸部 X线检查可 予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。 （ 3）哮喘：有 反复发作 的病史，发作时以咳嗽 、气喘、 哮鸣 、 呼气延长 、双肺 哮鸣音 为主要表 现。 肺炎喘嗽 鉴别诊断 肺炎喘嗽 辨证论治 五、辨证论治 1、辨证要点 （ 1）辨常证和变证 （病情轻重） （ 2）常证重在辨表里、分虚实。 表证分寒热（根据全身及局部症状） 里证辨痰重、热重（热、咳、痰、喘等 症） 虚证分阴虚（肺）与气虚（肺脾）（根 据病程及症状） （ 3）变证重在辨心阳虚衰与邪陷厥阴（正衰 与邪盛） 肺炎喘嗽 辨证论治 v2、治疗原则 v 主要治疗原则为 开肺化痰，止咳平喘 。（ 随证施治）。 注： 气与血关系（活血化瘀法）。 肺与大肠关系（通腑泻热法） 肺与脾的关系（培土生金法） 3、一般治疗： 室温； 饮食；重者给静脉输液。 及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位， 以利排痰。 4、抗感染治疗 1、抗生素使用原则： 根据病原选用敏感药物，在用药之前，送 支气管分泌物，血液及 /或胸水等细菌培养及 药敏试验。 选用的药物在肺组织中有较高浓度。 联合用药：如金葡萄菌， G-杆菌肺炎，应 同时 2种。 足量，足疗程，重症由静脉给药。 2、抗生素的选择： 肺炎双球菌 ：青霉素 耐药金葡萄菌 ：苯唑青霉素、万古霉素 流感嗜血杆菌 ：阿莫西林加克拉维酸（或 舒巴坦 ) 大肠杆菌和肺炎杆菌 ：头孢曲松或头孢噻 肟 绿脓杆菌 ；头孢他定 肺炎支原体和衣原体 ：红霉素、罗红霉素 、阿奇霉素。 3、用药时间：体温正常后 5-7日，临床症状消 失后 3天。 5、抗病毒治疗 1、病毒唑：可抑制多种 DNA及 RNA 病毒， 10-15mg/kgd 肌注或静滴，也可滴 鼻或雾化吸入。 2、干扰素 ：可阻断病毒的繁殖和复制，提高巨 噬细胞的吞噬能力，治疗病毒性肺炎主要用人 -干扰素 , 3 岁以下用 2万 u， 5岁以上剂量加 倍。 肌注或雾化吸入，疗程 3-5天 。 6、对症治疗 1、氧疗 具有低氧血症者，如呼吸困难，喘憋 ，口唇发绀，面色苍灰，烦躁不安，应给氧。 2 、高热的治疗 物理降温， 35酒精擦浴 、 冷敷，冰袋 ； 莱比林，烦躁不安可用镇静剂。 7、保持呼吸道通畅、保持呼吸道通畅 雾化吸入： -糜蛋白酶； 喘憋严重可用支气管扩张剂； 保持足够液体量； 勤翻身，拍背。 8、心力衰竭的治疗： 1、镇静、吸氧 10%水合氯醛 0.5 1ml/kg次（口服 或灌肠） 苯巴比妥钠 :5mg/kg肌注 冬眠灵 ,非那根各 1mg/kg肌注或静注 ; 2、洋地黄制剂的应用 常用快速洋地黄制剂：西地兰，毒 K 西地兰：饱和量 2岁以下 0.03-0.04mg/kg,2岁 以上 0.02-0.03mg/kg,首次用饱和量 1/2余量 分 2次 ,每 4-6小时给一次。 毒 K:剂量 0.007-0.01mg/kg,按病情需要 6-12 小时后重复使用。 肺炎合并心衰多为急性心衰 ,经快速洋地黄 制剂治疗后 1-2天即可缓解 ,一般不用维持量 ;如 伴有先心或严重心衰 ,常需用维持量 ,一般用地 高辛 ,饱和量 2岁以下 0.05-0.06mg/kg,2岁以上 0.03-0.05每日维持量用饱和量的 1/5。 洋地黄制剂不易与钙剂同时使用，若合并 低钙抽搐必须用时应间隔 4 6h。 4、利尿剂：常用速尿，每次 1mg/kg每日 1 2 次， 并注意补钾。 5、血管扩张剂的应用 降低前、后负荷可使心脏做功减少，耗氧量 降低，减轻肺水肿和周围组织灌注不良。 6、营养心肌 1、 6二磷酸果糖，该药是机体糖代谢的 中间产物，可调节葡萄糖代谢中多种酶的活性 ，提高细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度， 从而促进 K内流，增加红细胞内二磷酸甘油 酸的含量，抑制氧自由基和组胺释放，减轻组 织因缺血、缺氧造成的损伤。用量 250mg/kg 。 9、中毒性脑病的治疗 : 改善通气 ,供氧、镇静及减轻脑水肿，降 低颅内压。 1、供氧：脑组织对缺 O2最敏感，严重缺氧， 可导致不可逆性脑细胞损害，应及时恰当供氧 。 2、控制惊厥： 苯巴比妥，负荷量 10-15mg/kg，维持量为 5mg/kg。 安定 0.1-0.3mg/kg静脉或灌肠。 3、脱水脑水肿 甘露醇 0.5-1mg/kg静脉快速滴入 ,注意给药 时间。 速尿 0.5-1mg/kg静注 ,每日 2-3次 . 4、促进脑细胞恢复： ATP、辅酶 A、胞二磷胆碱 等 10、酸碱平衡失调的处理： 1、呼吸性酸中毒：清除呼吸分泌物，保持呼吸道 通畅，改善通气功能。 2、代谢性酸中毒：较重者可用 5%NaHCO3按 3- 5ml/kg 先用 1/2 3 、低钠血症（ SIADH)： 3氯化钠 12ml /kg可提 高血钠 10 mmol /L ，先给 1 /2量于 2 4h静脉 注射，必要时 4h重复一次。 11、腹胀的治疗 : 1、伴低钾者，应给补钾。 2、中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压 ，可联合用酚妥拉明 0.30.5mg/kg溶于 5%G-S 20ml静注。 2030ml静滴。 3、可肛管排气或穴位封闭。 12、肾上腺皮质激素的应用 1、严重喘憋或呼吸困难； 2、全身中毒明显症状； 3、合并感染中毒性休克，中毒性心肌 炎； 4 、出现脑水肿； 5 、胸膜有渗出：在足量抗生素应用的 同时。 13、并存症及并发症的治疗 : 1、并存佝偻病 ,营养不良，贫血应给相应处 理。 2、并发脓胸，脓气胸应穿刺抽脓或做闭式引 流。 14、物理治疗 : 慢性或病程迁延者可使用超声波理疗 , 热 疗等。 肺炎喘嗽 辨证论治 分证论治 常证 风寒闭肺（初期） 临床表现： 发热，呛咳，气急（喘），痰白清稀 恶寒、身痛、无汗，口不渴 ， 舌质不红，苔薄白或白腻 ，脉浮紧而数，指纹青红，多在风关（ 表寒证 ）。 治法：辛温宣肺，化痰止咳。 方药：华盖散。 说明：临床可加用细辛、半夏、白芥子、莱菔子、 葶苈子、百部等。 肺炎喘嗽 辨证论治 风热闭肺（初期） 临床表现： 发热，咳嗽，气促（喘），痰多稠黄 表热证 。 病情严重者，则见 高热，频咳，气急（ 喘），鼻煽，喉中痰鸣 里热炽盛证 治法：轻证治以辛凉开肺，清热化痰，重证治以 清肺解毒，化痰定喘。 方药：银翘散合麻杏甘石汤。 说明：此证临床最常见，肺炎主症与痰热证无异 ，只是尚有风热证候。 肺炎喘嗽 辨证论治 痰热闭肺（极期，多见于支气管肺炎） 临床表现： 发 热 ， 咳 嗽，气急（ 喘 ），鼻 煽 （呼吸困难），喉中 痰 鸣 +胸闷胀满，烦躁不安 ，甚则口唇紫 绀 +舌红苔黄腻，脉滑数，指纹青 紫。 治法：清热涤痰，开肺定喘。 方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。 说明：口唇青紫，加丹参、赤芍、红花（活 血化瘀）等。 肺炎喘嗽 辨证论治 毒 热闭肺（极期，多见于病毒性肺炎） 临床表现： 高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，鼻 煽 +烦躁不安、面赤口渴、便干尿黄 舌干红， 苔黄燥，脉滑数而大，指纹青紫。 治法：清热解毒，泻肺开闭。 方药：黄连解毒汤合三拗汤。 说明：大便干燥，加承气类。 肺炎喘嗽 辨证论治 阴虚肺热（后期） 临床表现： 干咳无痰，潮热 面色潮红、口 唇樱红、盗汗 舌质干红，少苔或光剥无苔， 脉细数。 治法：养阴清热，润肺止咳。 方药：沙参麦冬汤。 肺炎喘嗽 辨证论治 肺脾气虚（恢复期） 临床表现： 低热起伏不定，咳而无力，或有轻微 气喘，喉中痰鸣 面色恍白不华、自汗易感、精神疲 倦、消瘦纳呆、大便溏薄 舌质偏淡，苔白滑，脉细 无力，指纹色淡。 治法：益气健脾，收敛肺气。 方药：人参五味子汤。 肺炎喘嗽 辨证论治 变证 （ 1）心阳虚衰（急性心力衰竭） 临床表现： 突然面色苍白而青，口唇 青紫，呼吸浅促，虚烦不安，肢冷汗出， 肝脏进行性增大 舌质略紫，脉象虚数微 弱。 治法：温补心阳，救逆固脱。 方药：用参附龙牡救逆汤。 说明：临床上一般需要中西医综合治 疗。 肺炎喘嗽 辨证论治 （ 2）内陷厥阴（感染中毒性脑病） 临床表现：病程中出现 高热神昏，烦躁 谵语，四肢抽搐，颈项强直，牙关紧闭，双 目上视，呼吸浅促微弱 舌质红绛，指纹青 紫，可达命关，甚至透关射甲。 治法：清心开窍，平肝息风。 方药：羚角钩藤汤合牛黄清心丸。 说明：临床上一般也需要中西医综合治 疗。 肺炎喘嗽 其他疗法 六、其他疗法 1、中成药：选用穿琥宁、双黄连、清开灵 、复方丹参静滴。 2、外治法：肺部罗音经久不消失者，可用 拔罐、敷贴疗法。雾化吸入。 肺炎喘嗽 预防与调摄 七、预防与调摄 1、预防：感染性疾病的一般预防。 2、调摄：病室清洁；发热时以流质或半流 质、营养丰富的饮食为主；重证病例应加强病 情巡视。 思考题 v 1、肺炎喘嗽的临床特征是什么？ v 2、肺炎喘嗽的病机是什么？ v 3、肺炎喘嗽的治疗原则是什么？ v 4、肺炎喘嗽如何辨证论治？ 腺病毒肺炎腺病毒肺炎 临床特点临床特点 多见于多见于 6月月 2岁岁 ; 稽留高热稽留高热 ,咳嗽较剧咳嗽较剧 ,喘憋喘憋 ; 全身中毒症状重全身中毒症状重 ,肺部体征出现晚肺部体征出现晚 ; X线特点线特点 X线改变早于肺部体征线改变早于肺部体征 ; 片状阴影或融合成大病灶片状阴影或融合成大病灶 ,肺气肿，病灶吸收较慢肺气肿，病灶吸收较慢 ;