急性心梗的心电图诊断陷阱

急性心梗的心电图 诊断陷阱 1 2 BRAUNWALD E. 教授 2011 送给我们的礼物（ ACS) 2 要注意新出现经典的 CLBBB的图形 慢性肺心病患者，出现低血压状态，应该如何处理？ 3 立即进导管室 SAVE THE PATIENT! 4 CLBBB 5 CLBBB伴 ACS 6 要注意非常见部位的心梗图形 75岁女性，胸痛 2小时来诊， cTnT(-) . 12导联心电图没有 ST断抬高，能否排除 STEMI？ 7 后壁心肌梗死的心电图表现 右胸导联 V1、 V2 R波伴右胸 导联 V1-V3 ST 段压低和 T波 倒置 8 要注意不典型的心梗图形 9 要注意急性心梗的极早期表现 10 要注意假性异常 Q波 11 急性胸痛 +ST +cTnT STEMI ？ 三联征的鉴别诊断 -实例分析 12 病例 1 57岁男性，既往体健，晨起步行时突发胸痛，位 于胸中部呈钝痛，伴气短、乏力，患者无冠心病 危险因素。 急诊检查：血压 80/60mmHg,呼吸 25次 /分，神清 ，平卧位，面色苍白，两肺未闻及明显湿罗音， 心率 100次 /分，律齐，未及杂音，吸纯氧后外周 血氧饱和度 95%。 cTnT： 5.0ng/mL 。 心电图见下页。 13 发病 2小时心电图 14 初步诊断： STEMI 病程经过：患者被急送入导管室，拟行急诊 PCI治疗，但 CAG检查发现左右冠状动脉均无 狭窄。 补充体检发现右下肢静脉曲张。 D-二聚体： 1172ug/L 入院诊断：肺栓塞 15 床边鉴别要点： 急性肺栓塞多有栓塞高危因素，胸痛多在咳嗽、深吸气时加 重（ 80%），多伴有呼吸频率加快和气短、严重的低氧血症 ，低血压状态等 心电图表现为右心负荷过重的表现： 1、电轴右偏 2、完全性或不完全性 RBBB 3、 S -Q -T 4、下壁导联及前间壁导联同时出现倒置 P波。 5、可有 、 AVF导联抬高（ 导联同时抬高者较少）， 且一般不演变为异常 Q波，少数在 V1-V3 出现 ST段抬高 （右室压力负荷增加 心肌缺血所致） 16 一例呼吸困难伴胸痛 2小时病人，心电图示窦速， V1-V5与 、 AVF导联 T波倒置 ，此外尚有 S1Q3T3图形，结合临床，被确诊为急性肺栓塞。 17 35岁美籍华人，突发虚脱，后发现右下肢肿胀，血氧饱和度明显下降， ECG提示 V1-V4 ST段抬高，结合临床诊断为急性肺栓塞 18 病例 2 50岁女性患者，有高血压及糖尿病病史，近 一周来因 家庭纠纷而沉默寡言 ，早晨起来时因 突发胸痛、气短、头痛 2小时 来急诊。查体： BP： 148/90mmHg，端坐位，呼吸 20次 /分， 两肺底少许湿罗音，心率 110次 /分，律齐， cTnT 1.5ng/ml. 心电图见下页 急诊诊断： STEMI,建议急诊 PCI，但 CAG（ - ）。 19 STEMI ！ ？ 20 应激性心肌病 心尖部运动异 常 心尖部水肿 心尖部血栓 21 TAKOTSUBO综合症 又称心尖部球囊综合症、应激性心肌病。该综 合征因左心室造影影像 (左室收缩末期底部圆 隆，颈部狭小 )颇似日本古代捕捉章鱼的工具 ，故命名 Tako-tsubo心肌病 (Tako-Tsubo cardiomyopathy)，研究发现，情绪应激事件或 极度劳累是导致发病的主要诱因。由于交感神 经的过度激活在该病发病过程中起关键作用， 其机制可能是儿茶酚胺对心肌细胞的直接损伤 导致心肌顿抑。 22 床边鉴别要点： 急性期： ST段抬高占 81.6%，改变主要在胸导联，但缺 少镜像改变，但其特征是 V1导联 ST段不显抬高（此可 用于和急性前间隔心梗鉴别）；部分患者胸前导联出 现异常 Q波（ 31.8%），酷似急性心肌梗死改变。 在亚急性期 :异常 Q波消失，肢体导联及胸前导联 T波深 倒置（ 64.3%） ， QT间期延长。 心肌生化标记物轻度升高（ cTnT升高者占 86.2% ）。 心室造影显示左室心尖呈球囊状改变而左室基底部运 动增强。 超声心动图显示心尖部和左室中部室壁运动消失或减 弱。 冠状动脉造影显示无闭塞及明显狭窄。 23 24 病例 3 28岁肥胖男性，平素健康，吸烟 15年，因 突 发剧烈前胸痛 2小时伴呼吸困难就诊，胸痛无 放射、无游走， 用镇痛剂后胸痛有所缓解 。 查： BP 180/90mmHg，两肺呼吸音清，心率 100次 /分，律齐，余无特殊发现。 在当地医院处理后胸痛有所缓解。于发病后 30小时转上级医院拟行 PCI治疗。 25 26 冠脉造影结果 27 28 床边鉴别要点： 主动脉夹层发病率日渐增多，临床漏诊和误诊不少，尤其是合 并急性心梗图形者，若误诊为急性心梗而给予抗栓或溶栓治疗 ，可导致灾难性后果，为此，临床医生要熟悉本病的典型和不 典型表现，对有上述三联征的患者应常规列入鉴别诊断范围， 以减少漏诊。 胸痛逐渐加重或呈间歇性发作者多见于急性心梗，主动脉夹层 之胸痛常突然发病且一开始即达最大强度，并多伴严重高血压 及相关累及器官特征。 最近 Braunwald 2012版教科书称发病 24小时内测定 D -二聚体 500ng/mL对本病的阴性预测值为 95%，而发病 6小时内 1600ng/mL其阳性可能性比值达 12.8%，故该项生物标志物的 测定有助于主动脉夹层的诊断，值得进一步研究。 29 病例 4 张某， 57岁农民， 有高血压病史，平素体健 康，突发心窝部疼痛 5小时就诊。血压 120/90mmHg 体温： 37.5 ，心率 88次 /分， 无心衰表现。当地医院按 STEMI保守治疗， 4 天后转上级医院， cTnT 15ng/mL,CAG（ -）及 MRI见后图。 诊断：急性心肌炎 30 发病 2天后心电图 31 冠脉造影结果 32 急性心肌炎的 MRI显像 A：心包积液 B： T2加权系列 侧壁高信号 C：侧壁心外膜 下结节状延 迟增强（ LGE ） D：广泛性延迟增 强 33 心梗 MRI 心肌炎 MRI 侧壁透壁性心梗（充盈缺损 ） 左室侧壁水肿 引起超强信号 反转恢复成像 显示外膜下心 肌延迟增强 34 床边鉴别要点： 急性爆发性心肌炎的临床表现可完全酷似急性透 壁性心肌梗死，目前鉴别的主要手段是急诊冠脉造 影，如急诊 CAG不可行时，首选的无创检查办法为 MRI。 MRI诊断急性心肌炎的特异性和敏感性均达 90%左 右。 由于心肌炎病理多呈散在性且多侵犯侧壁，故创伤 性心内膜活检的应用价值有限。 35 STEMI与急性心肌炎的鉴别 STEMI 急性心肌炎 病前病毒感染史 少见 见于 90%的患者 年龄 较大 较年轻 冠心病危险因素 大多数 较少 ST段抬高导联 与单支冠脉供血 不一致且可兼有心 范围一致 包炎的心电图特征 异常 Q波 不可逆性 可逆性 MRI 心内膜下高信号 心外膜下高信号、 40%伴心包积液征 36 中年女性，胸闷伴气短 2天，下壁 +前壁 ST段抬高，还要什么异常吗？ 37 除了相关导联 ST段抬高，尚有下壁导联 PR段压低、 AVR导联 PR段抬高！ 38 结论 提出了胸痛 +ST抬高 +cTnT升高三联征的临床概念 ，目的是引起临床医生