手损伤与感染

手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 1 手部化脓性感染是外科中常见的疾患，在手部化脓性感染是外科中常见的疾患，在 工农业生产第一线的广大工农群众中发生者尤工农业生产第一线的广大工农群众中发生者尤 多，虽然一般感染并不造成严重后果，但由于多，虽然一般感染并不造成严重后果，但由于 其发生率较高，且妨碍用手操作，所以常会严其发生率较高，且妨碍用手操作，所以常会严 重影响工作和生活。有些病例，由于细菌毒力重影响工作和生活。有些病例，由于细菌毒力 较大，就诊不及时或处理不当，愈后造成功能较大，就诊不及时或处理不当，愈后造成功能 障碍者也不罕见。虽然目前在抗生素日益发展障碍者也不罕见。虽然目前在抗生素日益发展 的情况下，但由于感染并发败血症以致危及患的情况下，但由于感染并发败血症以致危及患 者生命的，也不能完全避免。者生命的，也不能完全避免。 2 因此，对于手部化脓性感染，应该给以足够因此，对于手部化脓性感染，应该给以足够 的重视。我们应当全心全意地防治这种劳动的重视。我们应当全心全意地防治这种劳动 人民的常见病、多发病。对于手部解剖特点人民的常见病、多发病。对于手部解剖特点 ，各种治疗的原则及操作要点，各部位感染，各种治疗的原则及操作要点，各部位感染 的特点以及感染的预防等问题，应该有较深的特点以及感染的预防等问题，应该有较深 入的了解。这样，在处理手部感染时，才能入的了解。这样，在处理手部感染时，才能 收到良好效果。收到良好效果。 3 手部解剖特点手部解剖特点 4 一、手部的皮肤在掌侧和背侧有很大不同一、手部的皮肤在掌侧和背侧有很大不同 。掌侧皮肤较厚而硬韧，皮下与深层有纤维。掌侧皮肤较厚而硬韧，皮下与深层有纤维 组织垂直相连，从而使手掌皮肤活动性很少组织垂直相连，从而使手掌皮肤活动性很少 。手背皮肤则薄而松、软、滑动。手部感染。手背皮肤则薄而松、软、滑动。手部感染 大多发生在掌侧，但其临床表现，却往往是大多发生在掌侧，但其临床表现，却往往是 背侧症状重于掌侧，这是由于掌侧被厚韧皮背侧症状重于掌侧，这是由于掌侧被厚韧皮 肤所覆盖，红、肿表现远不如在薄且松软的肤所覆盖，红、肿表现远不如在薄且松软的 背侧皮肤处明显。因而，极易造成感染定位背侧皮肤处明显。因而，极易造成感染定位 上的错觉。上的错觉。 5 6 手掌皮下脓肿，背侧肿胀较掌侧更显著 7 二、手部结构精细，解剖复杂，组织相互二、手部结构精细，解剖复杂，组织相互 交错。以手掌部为例，掌、背侧共穿过十七条交错。以手掌部为例，掌、背侧共穿过十七条 肌腱，十九块手内在肌，加上纵横分布的神经肌腱，十九块手内在肌，加上纵横分布的神经 、血管，以及腱鞘、滑囊、间隙等结构，因此、血管，以及腱鞘、滑囊、间隙等结构，因此 ，一旦发生感染，受累组织之多是可以想象得，一旦发生感染，受累组织之多是可以想象得 到的。这些组织的炎性反应，就将导致肌腱粘到的。这些组织的炎性反应，就将导致肌腱粘 连、关节僵硬和感觉障碍。因此对手部感染和连、关节僵硬和感觉障碍。因此对手部感染和 解剖应有充分认识，以免在施行脓肿切开手术解剖应有充分认识，以免在施行脓肿切开手术 时，损伤重要组织结构。时，损伤重要组织结构。 8 三、手部感染的扩散，除了经血管、淋巴管三、手部感染的扩散，除了经血管、淋巴管 、皮下、筋膜下等一般途径外，还可沿手部的一、皮下、筋膜下等一般途径外，还可沿手部的一 些特殊解剖构造扩散，如鱼际间隙、掌中间隙的些特殊解剖构造扩散，如鱼际间隙、掌中间隙的 感染，常可沿蚓状肌管向背侧扩散，形成指蹼间感染，常可沿蚓状肌管向背侧扩散，形成指蹼间 感染。感染。 拇指化脓性腱鞘炎，可导致桡侧滑囊感染。拇指化脓性腱鞘炎，可导致桡侧滑囊感染。 而小指化脓性腱鞘炎，又可使感染向尺侧滑囊扩而小指化脓性腱鞘炎，又可使感染向尺侧滑囊扩 散。在大多数情况下，这二个滑囊间常有小孔相散。在大多数情况下，这二个滑囊间常有小孔相 通，因而可形成拇指化脓性腱鞘炎通，因而可形成拇指化脓性腱鞘炎 桡侧滑囊炎桡侧滑囊炎 尺侧滑囊炎尺侧滑囊炎 小指化脓性腱鞘炎的小指化脓性腱鞘炎的 “ V” 形感形感 染，又称染，又称 “ V” 形蜂窝组织炎。形蜂窝组织炎。 9 示、中、无名指的化脓性腱鞘炎，可向示、中、无名指的化脓性腱鞘炎，可向 近端破溃进入鱼际间隙和掌中间隙。近端破溃进入鱼际间隙和掌中间隙。 手掌部的间隙和滑囊的感染，又可经腕手掌部的间隙和滑囊的感染，又可经腕 管向近端扩散到前臂掌侧间隙，造成前臂深层管向近端扩散到前臂掌侧间隙，造成前臂深层 的感染。的感染。 了解手部感染扩散的可能途径，对于严重了解手部感染扩散的可能途径，对于严重 手部感染的诊断和治疗，具有很大意义。手部感染的诊断和治疗，具有很大意义。 10 11 12 感染的原因感染的原因 手部感染的发生取决于两个原因：手部感染的发生取决于两个原因： 其一，是局部创伤和细菌侵入；其一，是局部创伤和细菌侵入； 其二，是血源性感染。其二，是血源性感染。 后者较为少见。后者较为少见。 13 在手部皮肤纹内，存有大量的病原菌。一般在手部皮肤纹内，存有大量的病原菌。一般 地说，外科病原菌不能通过正常的皮肤侵入地说，外科病原菌不能通过正常的皮肤侵入 深部；当局部组织受到创伤以后，即便是轻深部；当局部组织受到创伤以后，即便是轻 微创伤，则为细菌入侵创造条件。在临床上微创伤，则为细菌入侵创造条件。在临床上 ，这类例子并不罕见，拔倒皮刺后造成甲沟，这类例子并不罕见，拔倒皮刺后造成甲沟 炎，指甲部挤压或刺伤造成甲下脓肿，指腹炎，指甲部挤压或刺伤造成甲下脓肿，指腹 部刺伤又可造成脓性指头炎等。一些感染患部刺伤又可造成脓性指头炎等。一些感染患 者，者， 在就诊时常不记忆有何外伤史，其实常在就诊时常不记忆有何外伤史，其实常 是由于原发创伤比较轻微，当时没有察觉和是由于原发创伤比较轻微，当时没有察觉和 引起注意而已。引起注意而已。 14 造成手部感染的创伤，除明显的工造成手部感染的创伤，除明显的工 农业外伤和生活中的外伤所致成的开放农业外伤和生活中的外伤所致成的开放 损伤外，常见的有轻微的刺伤、擦伤、损伤外，常见的有轻微的刺伤、擦伤、 挫伤、挤压伤等原因。其中以刺伤所致挫伤、挤压伤等原因。其中以刺伤所致 成感染的比例较大。此外，起因不明的成感染的比例较大。此外，起因不明的 也占有不小的比重。也占有不小的比重。 15 在细菌学方面，以葡萄球菌感染占第一位，在细菌学方面，以葡萄球菌感染占第一位， 葡萄球菌链球菌混合感染次之。大肠杆菌致葡萄球菌链球菌混合感染次之。大肠杆菌致 成的感染比较少见，在切开引起时如脓汁比成的感染比较少见，在切开引起时如脓汁比 较稀薄、灰白，带有恶臭者，多为大肠杆菌较稀薄、灰白，带有恶臭者，多为大肠杆菌 感染。感染。 严重的、不易控制的或长期不愈的感染严重的、不易控制的或长期不愈的感染 ，需考虑有无隐性糖尿病的存在，应作尿糖，需考虑有无隐性糖尿病的存在，应作尿糖 定性化验以明确诊断。定性化验以明确诊断。 16 感染的转归有三：感染的转归有三： 一、局限、脓肿形成和吸收；一、局限、脓肿形成和吸收； 二、转变成为慢性炎症；二、转变成为慢性炎症； 三、局部或全身的扩散。三、局部或全身的扩散。 临床上，感染在三周以内的称之为急性临床上，感染在三周以内的称之为急性 感染，二个月以内的称之为亚急性感染，而在感染，二个月以内的称之为亚急性感染，而在 二个月以上经久不愈者，即称之为慢性感染。二个月以上经久不愈者，即称之为慢性感染。 17 症状和体征症状和体征 全身症状全身症状 手部化脓性感染的全身症状可有轻度发手部化脓性感染的全身症状可有轻度发 热，自觉全身不适、乏力、食欲不好等症状。热，自觉全身不适、乏力、食欲不好等症状。 白血细胞计数可高于正常，中性分叶核白血细白血细胞计数可高于正常，中性分叶核白血细 胞也增高。一般地说，全身症状并不严重。但胞也增高。一般地说，全身症状并不严重。但 某些手部感染，如化脓性腱鞘感染、滑囊感染某些手部感染，如化脓性腱鞘感染、滑囊感染 、间隙感染，以及感染扩散造成广泛蜂窝组织、间隙感染，以及感染扩散造成广泛蜂窝组织 炎，或菌血症、败血症时，则全身症状可极为炎，或菌血症、败血症时，则全身症状可极为 显著。患者可发生高热、寒战、脉搏增快，全显著。患者可发生高热、寒战、脉搏增快，全 身无力，食欲明显减退，甚至出现头晕、恶心身无力，食欲明显减退，甚至出现头晕、恶心 、呕吐、嗜睡、谵妄等神经系统症状。白血细、呕吐、嗜睡、谵妄等神经系统症状。白血细 胞计数可高达二万以上，中性分叶核白血细胞胞计数可高达二万以上，中性分叶核白血细胞 也可达也可达 90%或更高。或更高。 18 局部症状局部症状 某些感染的局部病理改变，如充血、渗某些感染的局部病理改变，如充血、渗 出、水肿和组织坏死。临床上也出现相应的反出、水肿和组织坏死。临床上也出现相应的反 应。由于充血和血管扩张，使局部发红、发热应。由于充血和血管扩张，使局部发红、发热 ，渗出和水肿造成局部肿胀，又由于上述改变，渗出和水肿造成局部肿胀，又由于上述改变 ，结合坏死组织、脓液刺激末梢神经，而出现，结合坏死组织、脓液刺激末梢神经，而出现 疼痛、压痛和功能障碍。以上症状，虽因病变疼痛、压痛和功能障碍。以上症状，虽因病变 部位深浅、感染区感受器的敏感程度和数量不部位深浅、感染区感受器的敏感程度和数量不 同，以及感染严重的程度不同而有所差别，但同，以及感染严重的程度不同而有所差别，但 临床上一般都具有红、肿、热、痛和功能障碍临床上一般都具有红、肿、热、痛和功能障碍 五个主要症状。五个主要症状。 19 某些化脓性感染如局部出现淋巴管炎和淋某些化脓性感染如局部出现淋巴管炎和淋 巴结炎、表明感染尚未得到完全控制，炎症仍巴结炎、表明感染尚未得到完全控制，炎症仍 在扩散，应该引起注意。在扩散，应该引起注意。 感染的症状随着病程进展而加重，进入脓感染的症状随着病程进展而加重，进入脓 肿期（脓肿形成）局部症状明显加剧。但一旦肿期（脓肿形成）局部症状明显加剧。但一旦 施行切开引流手术或自行破溃以后，症状即显施行切开引流手术或自行破溃以后，症状即显 著减轻。切开或破溃后，症状仍不减退，应该著减轻。切开或破溃后，症状仍不减退，应该 考虑手术是否彻底，引流是否通畅。考虑手术是否彻底，引流是否通畅。 20 治治 疗疗 一一 制动制动 二二 全身药物治疗：抗菌素的使用。全身药物治疗：抗菌素的使用。 三三 局部药物治疗：局部使用鱼石脂软膏、金黄散、跌局部药物治疗：局部使用鱼石脂软膏、金黄散、跌 打消炎膏等药物。打消炎膏等药物。 四四 对症疗法对症疗法 五五 热敷和理疗热敷和理疗 ,热敷或温热水浴热敷或温热水浴 ,有促进炎症吸收和局限有促进炎症吸收和局限 化的作用化的作用 ,临床上已经广泛使用。电疗对治疗感染的作用效果临床上已经广泛使用。电疗对治疗感染的作用效果 远比热敷为佳，在有条件的地方可以考虑施行。远比热敷为佳，在有条件的地方可以考虑施行。 六六 手术治疗手术治疗 切开引流术是治疗感染的主要治疗方式，切开引流术是治疗感染的主要治疗方式， 其具体事项讨论如下：其具体事项讨论如下： 21 一、手术指征一、手术指征 主要是脓肿形成主要是脓肿形成 二、脓肿定位二、脓肿定位 脓肿定位不准确，就无法进行准确的切开，也会脓肿定位不准确，就无法进行准确的切开，也会 妨碍引流的通畅。如果做切口后再寻找脓肿，势必给妨碍引流的通畅。如果做切口后再寻找脓肿，势必给 组织造成不必要的损伤。如果脓腔距切口较远，将影组织造成不必要的损伤。如果脓腔距切口较远，将影 响脓液的引流。响脓液的引流。 做脓肿定位，应采用点压法。即用大头针尾或火做脓肿定位，应采用点压法。即用大头针尾或火 柴头在感染区作点压，剧痛区即为脓肿的部位柴头在感染区作点压，剧痛区即为脓肿的部位 (图图 20-3) 。临床实践证明，这种方法的准确性相当地高。此外。临床实践证明，这种方法的准确性相当地高。此外 ，局部颜色的变化，也可作为参考，红肿明显的区域，局部颜色的变化，也可作为参考，红肿明显的区域 ，常常是炎症浸润的区域，而不一定是脓肿，而脓肿，常常是炎症浸润的区域，而不一定是脓肿，而脓肿 部位往往泛白，这点在浅表的脓肿更是如此。部位往往泛白，这点在浅表的脓肿更是如此。 22 图 20-3 脓肿点压定位法 23 三、手术要点三、手术要点 （一）术者必须熟悉手部解剖（一）术者必须熟悉手部解剖 （二）麻醉的选择（二）麻醉的选择 （三）无血手术野（三）无血手术野 （四）切口（四）切口 切口要尽量与皮纹方向一致，以避免切口要尽量与皮纹方向一致，以避免 晚期瘢痕挛缩；尽量避开血管、神经、肌腱等组织晚期瘢痕挛缩；尽量避开血管、神经、肌腱等组织 以免误伤；切口要够大，以使引流通畅。以免误伤；切口要够大，以使引流通畅。 （五）探查（五）探查 （六）清除坏死组织（六）清除坏死组织 （七）切除切口边缘（七）切除切口边缘 （八）功能锻炼（八）功能锻炼 炎症消退，伤口进入修复期时炎症消退，伤口进入修复期时 ，就应开始适当的锻炼，以早日恢复功能。，就应开始适当的锻炼，以早日恢复功能。 24 常见的几种化脓性感染常见的几种化脓性感染 25 一、甲沟炎、甲下脓肿一、甲沟炎、甲下脓肿 指甲除远端的游离缘外，其余三边均埋指甲除远端的游离缘外，其余三边均埋 于皮肤皱襞下，两侧呈沟状，称为甲沟。该于皮肤皱襞下，两侧呈沟状，称为甲沟。该 部位感染即为甲沟炎。指甲与甲床间的感染部位感染即为甲沟炎。指甲与甲床间的感染 积脓，即为甲下脓肿。两者常可相互转化或积脓，即为甲下脓肿。两者常可相互转化或 并存。并存。 甲沟炎常起于修甲过短、嵌甲等。局部甲沟炎常起于修甲过短、嵌甲等。局部 红肿，很少有全身反应。多需手术治疗，纵红肿，很少有全身反应。多需手术治疗，纵 形切开甲后皱襞，清除脓液。应视感染范围形切开甲后皱襞，清除脓液。应视感染范围 切除部分或全部指甲，不然常易引流不畅，切除部分或全部指甲，不然常易引流不畅， 拖延时日，迟早需要拔甲才能愈合。拔甲时拖延时日，迟早需要拔甲才能愈合。拔甲时 勿使碎甲残留在甲沟或后皱襞内，否则会使勿使碎甲残留在甲沟或后皱襞内，否则会使 伤口长期不愈合。伤口长期不愈合。 26 27 28 二、表皮下脓肿二、表皮下脓肿 多发生在指腹及指蹼处，因位于表皮下多发生在指腹及指蹼处，因位于表皮下 ，诊断非常容易。单纯表皮下脓肿，症状多，诊断非常容易。单纯表皮下脓肿，症状多 很轻微。如局部肿痛明显，需考虑有哑铃形很轻微。如局部肿痛明显，需考虑有哑铃形 脓肿的可能。即原为真皮下脓肿，穿破真皮脓肿的可能。即原为真皮下脓肿，穿破真皮 层后又于表皮下积脓。手术时剪除表皮，拭层后又于表皮下积脓。手术时剪除表皮，拭 净脓液后，仔细察看其基部有无小洞通向深净脓液后，仔细察看其基部有无小洞通向深 部，如有，应切开真皮，以达皮下脓肿。部，如有，应切开真皮，以达皮下脓肿。 29 30 三、脓性指头炎三、脓性指头炎 多由刺伤带入污物或挤压伤引起。指腹内有纤多由刺伤带入污物或挤压伤引起。指腹内有纤 维束条分隔，其间充满脂肪细胞。指端神经感受器维束条分隔，其间充满脂肪细胞。指端神经感受器 丰富，皮肤厚韧少弹性。感染后局部肿痛严重。由丰富，皮肤厚韧少弹性。感染后局部肿痛严重。由 于感染灶临近指骨，又因皮肤厚韧，脓肿不易破出于感染灶临近指骨，又因皮肤厚韧，脓肿不易破出 ，因此常发展为末节指骨感染，或破入屈指腱鞘，因此常发展为末节指骨感染，或破入屈指腱鞘， 发展为化脓性腱鞘炎。发展为化脓性腱鞘炎。 已经形成脓肿时，应及时切开引流。手术时应已经形成脓肿时，应及时切开引流。手术时应 于指腹侧方作纵形切开，避免于掌侧做切口，防止于指腹侧方作纵形切开，避免于掌侧做切口，防止 局部瘢痕形成，影响指腹功能。如脓腔较大，可做局部瘢痕形成，影响指腹功能。如脓腔较大，可做 两侧对口引流。避免做鱼嘴样切口。这种切口引流两侧对口引流。避免做鱼嘴样切口。这种切口引流 虽然通畅，但愈合后多形成鱼嘴状指腹畸形。虽然通畅，但愈合后多形成鱼嘴状指腹畸形。 31 32 四、化脓性腱鞘炎四、化脓性腱鞘炎 是手上一种严重感染。常有针或其他尖是手上一种严重感染。常有针或其他尖 物刺伤等病史。也有由皮下感染破入腱鞘而物刺伤等病史。也有由皮下感染破入腱鞘而 发病。起病急，进展快，全身反应明显，可发病。起病急，进展快，全身反应明显，可 有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐等，局部有高热、寒战、头痛、恶心、呕吐等，局部 疼痛极剧。患指处于微屈位，在此位置腱鞘疼痛极剧。患指处于微屈位，在此位置腱鞘 及肌腱较松弛，可稍缓解疼痛。主、被动屈及肌腱较松弛，可稍缓解疼痛。主、被动屈 伸患指时疼痛剧烈。白细胞计数明显增高。伸患指时疼痛剧烈。白细胞计数明显增高。 33 化脓性腱鞘炎诊断一经确立，除全身药物治疗外，化脓性腱鞘炎诊断一经确立，除全身药物治疗外， 局部应积极采取措施。感染初期，脓液稀薄时，可局部应积极采取措施。感染初期，脓液稀薄时，可 自腱鞘两端各放一细导管，定时冲洗腱鞘并注入抗自腱鞘两端各放一细导管，定时冲洗腱鞘并注入抗 生素液。如脓液稠厚，则需从侧方切开鞘管，彻底生素液。如脓液稠厚，则需从侧方切开鞘管，彻底 引流。若发现腱鞘及肌腱已坏死，需一并切除以利引流。若发现腱鞘及肌腱已坏死，需一并切除以利 引流，并可明显缩短疗程。除手术治疗外，应同时引流，并可明显缩短疗程。除手术治疗外，应同时 给予理疗、固定等，以利控制炎症。给予理疗、固定等，以利控制炎症。 34 35 五、五、 滑囊、间隙感染滑囊、间隙感染 滑囊、间隙感染比较少见，多有滑囊、间隙感染比较少见，多有 明显外伤史，或由化脓性腱鞘炎扩散致明显外伤史，或由化脓性腱鞘炎扩散致 成。也有血源性感染的，发病过程与化成。也有血源性感染的，发病过程与化 脓性腱鞘炎类似，全身及局部反应更剧脓性腱鞘炎类似，全身及局部反应更剧 烈。手掌部红肿、压痛严重而广泛，掌烈。手掌部红肿、压痛严重而广泛，掌 心隆起。心隆起。 36 间隙和滑囊感染在临床上常不易区别。借助解间隙和滑囊感染在临床上常不易区别。借助解 剖知识常有助于鉴别。如同时伴有拇指或小指剖知识常有助于鉴别。如同时伴有拇指或小指 腱鞘炎的，多为滑囊感染。食指、中指和环指腱鞘炎的，多为滑囊感染。食指、中指和环指 的化脓性腱鞘炎，如继发手掌深部感染，则多的化脓性腱鞘炎，如继发手掌深部感染，则多 为鱼际间隙或掌中间隙的感染。由于间隙和滑为鱼际间隙或掌中间隙的感染。由于间隙和滑 囊是紧邻的，临床鉴别虽有困难，但手术治疗囊是紧邻的，临床鉴别虽有困难，但手术治疗 时切口相似，入