热敏灸治疗骨性膝关节炎

热敏灸治疗膝关节骨性关节炎 的临床疗效研究 1 概 述 n 膝关节骨性关节炎又称退行性膝关节炎 (retrogressiongonarthritis)、变形性 膝关节炎 (deformability gonarthritis)， 是一种发生在老年人群的退行性疾病 . n 膝关节骨性关节炎指膝关节关节面软骨发生原发性或继发性退变及结构紊乱 ,伴随 软骨下骨质增生、软骨剥脱，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能 障碍的一种退行性疾病 . n 是临床工作中最常见的膝痛证。其主要临床症状为：疼痛、肿胀、畸形、功能障 碍。其主要病理变化是关节软骨退行性变和关节韧带、肌腱附着处骨质增生形成 骨赘（即骨刺） . n 膝关节骨性关节炎导致的痛苦和残疾严重地损害患者的生存质量 ,并且已经成为当 前社会面临的严重的社会经济负担之一 .随着我国人口逐步进入老龄化时代 ,预计 膝关节骨性关节炎的发病率也会越来越高 . 2 骨性膝关节炎的 X线片及病理改变模式图 3 病因 n 慢性劳损：长期姿势不良，负重用 力，肥胖体重过重，导致膝关节软 组织损伤。 n 创伤：经常的膝关节损伤，如骨折 、软骨、韧带的损伤。 n 关节面受力不平衡：某种因素如外 伤、劳损或姿势不良等。 4 临床特点 n 膝关节骨关节病病变早期表现在髌股关节 ,中期 出现退变性膝内翻 ,晚期全关节间隙消失 ,伴屈曲 畸形。 n 临床表现最早和最突出的症状是膝关节酸痛、晨 起疼痛较重、轻度活动后疼痛缓解，而活动过量 则疼痛加重。病情严重者，休息时也疼痛，甚或 影响睡眠。 n 继而出现膝关节僵硬、肿胀和功能障碍 . n 后期可出现关节畸形及绞锁。寒冷、潮湿、劳累 均可使疼痛加重。 5 骨性膝关节炎的临床表现 n 发病缓慢，多见于中老年肥胖女性，往往有劳 累史。 n 膝关节活动时疼痛加重，其特点是初起疼痛为 阵发性，后为持续性，劳累及夜间更甚，上下 楼梯疼痛明显。 n 膝关节活动受限，甚则跛行。极少数患者可出 现交锁现象或膝关节积液。 n 关节活动时可有弹响、磨擦音，部分患者关节 肿胀，日久可见关节畸形。 6 骨性膝关节炎的体征与检查 n 膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩 。 n X线摄片可见胫、股骨内外髁、髁间棘增 生及髌韧带钙化。 n 髌骨研磨试验阳性。 n 实验室检查：血、尿常规均正常，血沉 正常，抗 “O”及类风湿因子阴性，关节液 为非炎性。 7 常规治疗方法 n 多为综合疗法，分非药物治疗、药物治疗和外科治疗。 n 非药物治疗包括患者的教育、有氧锻炼、支具、物理治疗等。 n 药物治疗有阿斯匹林、扶他林 ,曲马多、透明质酸钠、硫酸氨基葡萄 糖、 S腺甘蛋氨酸、关节内糖皮质激素注射等。 n 对于非药物治疗和药物治疗效果不满意的膝骨关节炎患者可行外科 治疗，包括关节冲洗术、关节镜清理术、关节软骨修复术、胫骨高 位截骨术、股骨髁上截骨术、髌骨抬高术、膝关节融合术、人工膝 关节表面置换术和人工膝关节置换术等 . n 此外还有近些年兴起的软骨组织和软骨细胞移植等方法。 n 其它方法还有中药内服、手法、针灸等治疗方法。 8 膝关节骨性关节炎的治疗 n 1非甾体类消炎镇痛药。 n 2膝关节腔注射透明质酸钠。 n 3关节腔注射糖皮质激素 。（慎用） n 4理疗 n 5小针刀治疗。 n 6膝关节镜手术 。 n 7整形外科手术 。 n 8新的治疗方法，如软骨移植及自体软骨细胞 移植等有可能用于骨关节炎的治疗，但仍在临 床研究之中。 9 针灸治疗膝关节骨性关节炎的现状 n 多为传统针刺、艾灸、推拿相结合，电 针、微波针、经皮神经电刺激等多种治 疗方法广泛应用，均取得了一定的治疗 效果。 n 以电针运用最为常见。特别是电针能够 促进糖皮质激素分泌，使糖皮质激素受 体显著增加，具有较明显的消肿止痛效 果 。 10 中医认识 n 中医诊断膝关节骨性关节炎属于 “骨痹 ”范 畴 .本病病机系肢体经络为风寒湿邪所闭 塞，导致气血不通，经络痹阻，引起关 节、筋骨等疼痛、酸楚、重着、屈伸不 利，甚至关节肿大变形。 素问 痹论 认为： “风寒湿三气杂至合而为痹也 ”由于 人体遭受风、寒、湿邪侵袭，使血气运 行不畅，引起筋骨、肌肉、关节酸痛、 麻木、重着、屈伸不利和关节肿大等证 。 11 诊断标准 n 参照 2003年科学技术文献出版社 临床疼痛 治疗技术 膝关节骨性关节炎的国际诊断标 准 1 n 1、前个月大多数时间内有膝痛 n 2、 X线片示关节边缘有骨赘 n 3、关节液检查符合骨关节炎 n 4、年龄 40岁 n 5、晨僵 30分钟 n 6、关节活动时有骨响声。 n 满足 1、 2或者 1、 3、 5、 6或者 1、 4、 5、 6 可诊断膝关节骨性关节炎。 12 纳入标准 n 1、符合前述西医膝关节骨性关节炎诊断标 准。 n 2、所选病例均满足治疗前膝关节功能评分 积分值 60分，双膝关节均患病者，取治 疗前膝关节功能评分积分值低的膝关节做 为观察病例。 n 3、患者愿意接受本课题规定的方法治疗。 13 排除标准 n 1、合并风湿性关节炎，痛风性关节炎，类风湿性 关节炎及各种感染性关节疾病患者 n 2、类风湿因子 1： 40 n 3、一周内接受过与本病相关的中西药治疗者。 n 4、排除膝关节急性创伤及局部皮肤破溃者。 n 5、合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危 及生命的原发性疾病以及精神病患者；妊娠或哺 乳期妇女。 n 6、 40岁以下患者。 n 7、某种原因未按规定接受或完成治疗无法判断疗 效或资料不全者。 14 疗效标准 n 1、痊愈：膝关节肿胀、疼痛基本消失，关节活动 功能恢复正常 , 膝关节功能评分积分值达 95分以上 ( 包括 95分 )。 n 2、显效：膝关节肿胀疼痛明显减轻，关节活动功 能基本正常，膝关节功能评分积分值达 80分以上 ( 包括 80分 )。 n 3、有效 : 膝关节肿胀疼痛减轻，关节活动功能部分 恢复，膝关节功能评分积分值上升 10以上 (包括 10 分 ),未达到 80分。 n 4、无效：临床症状及关节功能较治疗前未改善， 膝关节功能评分积分值上升不足 10分。 15 临床资料 n 50例膝关节骨性关节炎患者采用简单随机、单盲、同期对照 的试验设计方法，将受试者随机分配到热敏点灸治疗组（以 下简称治疗组）和辩证穴位灸治疗组（以下简称对照组 ).治 疗组与对照组各 25例。 n 治疗组 2例于门诊治疗期间因工作出差中断治疗， 2例不明原 因脱落；对照组 3例因疗效不满意自行中断治疗， 3例不明原 因脱落；此 10例不做统计。故纳入观察的实际病例数为 40例 ， n 其中治疗组 21例，男 9例，女 12 例；年龄 55 77岁，平均 62.766.50 岁； n 对照组 19 例，男 8例，女 11例，年龄 52 74 岁，平均 62.586.14 岁。 n 治疗组病例程平均 12.905.42 月 . n 对照组病例程平均 12.21 4.54 月。 16 治疗方法 一、 “热敏点 ”灸治疗组： n 选择舒适、充分暴露病位的体位； n “热敏点 ”的查找：用点燃的 “纯艾条 ”在患者体表病位附近的 压痛点、皮下硬节等反应物部位为中心 3cm为半径的范围 内，距离皮肤 2cm左右施行温和灸。当患者感受到 “艾热 ” 向皮肤深处灌注时，此点即为 “热敏点 ”；重复上述步骤， 直至所有的热敏点被探查出。 n “热敏点 ”灸的操作方法：分别在每个 “热敏点 ”上实施温和灸 ，直至透热现象消失为一次施灸剂量。对 “热敏点 ”完成一 次治疗剂量的施灸时间因人而宜，一般从 15 100min不 等，标准为 “热敏点 ”的透热现象消失，每日一次。 17 二、辩证穴位灸对照组： n 选择舒适、充分暴露病位的体位； n “热敏点 ”的查找：按前述方法确定透热点，以此 表明对照组患者与治疗组患者的 “热敏点 ”病理反 应状态具有可比性。 n 治疗方法： 辩证循经选穴：内外膝眼，梁丘， 血海，阳陵泉，阴陵泉，膝阳关，阿是穴（以痛 为腧）。按照全国统编教材第六版 腧穴学 定 位，不避热敏点。 操作：穴位部施温和灸，以 穴位部皮肤潮红为度。每天一次。 18 疗程 20次为一疗程，治疗 1疗程（包括不足 20 天痊愈者）。 19 结果 组间疗效比较 组别 n 痊愈 显效 有效 无效 P 治疗组 21 4 13 4 0 0.01 对照组 19 0 4 13 2 n 经 Ridit检验，表中组间比较 P 0.01，两组 疗效有极显著性差异，表明 “热敏点 ”灸组在 治疗膝关节骨性关节炎上明显优于辨证穴位 灸组。 20 组间显愈率比较 （ %） 组别 n 痊愈 显效 有效 无效 显愈率 治疗组 21 19.05 61.90 19.05 0.00 80.95 对照组 19 0 .00 21.05 68.42 10.53 21.05 从表中可以看出， “热敏点 ”灸组和穴位灸组 显愈率分别为 80.95 %、 21.05%。经 Ridit检验 ，组间显愈率比较 P 0.01，二者有极显著差异 ，表明 “热敏点 ”灸组治疗膝关节骨性关节炎显愈 率明显优于辨证穴位灸组。 21 讨 论 n 1、 “热敏点 ”温和灸能起到行气活血、温经 散寒、通痹止痛的作用： n 艾火的热量能深透肌层，温经行气，故 “热 敏点 ”温和灸能起到行气活血、温经散寒、 通痹止痛的作用。使 “不通则痛 ”变为 “通则 不痛 ”。 n 正如 素问 调经论 所说： “血气者，喜温 而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之 ”。 22 n 2、 “热敏点 ”温和灸能消除局部水肿，消肿散结： n 骨痹疼痛引起气血运行不畅，气血瘀滞于局部，使 经气运行受阻，而致局部肿胀疼痛，甚至关节活动 受限。骨痹患者多为风寒湿邪痹阻经络，寒邪偏胜 ，故关节肿胀疼痛，得热则气血运行流畅，故得热 则舒，因气得温则行，气行则血行， “热敏点 ”灸恰 能通经活络，达到消除局部水肿，消肿散结的作用 。 n 现代研究结果证实施灸 30 分钟后 ,局部血管通透性 增强达顶峰 , 也证实灸疗能降低局部血管的紧张性 ，提高搏动性血流供应量，以改善局部微循环，故 能消除局部水肿，消肿散结。 23 n 3、 “热敏点 ”温和灸能够改善膝关节的生物稳定结构：如前 所述，膝关节的稳定性来源于三个方面： n 关节面和半月板的形状提供了几何稳定性；韧带和关节囊 提供了外在的稳定性。膝关节最强大的稳定结构是提供膝 关节动态稳定性的肌肉，这些肌肉的作用使膝关节活动， 对抗膝关节的外在负荷和稳定膝关节。 n 膝关节骨性关节炎患者由于身体重心的改变、炎性渗出的 刺激和肌肉牵张力的异常而出现痉挛，使膝关节的动态稳 定性降低。 “热敏点 ”温和灸能够行气活